骨质疏松基层诊疗指南

骨质疏松基层诊疗指南一、定义与分类骨质疏松症（Osteoporosis,OP）是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。世界卫生组织（WHO）将其定义为：基于双能X线吸收法（DXA）测量，骨密度T值≤-2.5即为骨质疏松症；若骨密度T值介于-2.5~-1.0则诊断为低骨量；骨质疏松症合并一处或多处脆性骨折即为严重骨质疏松症。基层医疗机构作为骨质疏松症防治的第一道关口，其早期识别、规范管理对降低人群骨折风险、改善患者预后具有核心意义。根据病因，骨质疏松症可分为三类：1.原发性骨质疏松症：占所有骨质疏松症的90%以上，包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型，多发生于女性绝经后5~10年）、老年骨质疏松症（Ⅱ型，一般指70岁以后发生的骨质疏松）、特发性骨质疏松症（包括青少年型，病因未明确，相对少见）。2.继发性骨质疏松症：占比约5%~10%，由影响骨代谢的疾病、药物或其他明确病因导致，常见病因包括甲状旁腺功能亢进症、糖尿病、慢性肾脏疾病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、长期使用糖皮质激素、抗癫痫药物、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂等。3.**特发性骨质疏松症：少见，主要见于青少年，多数有家族遗传史，无明确诱因。二、流行病学我国第七次人口普查数据显示，50岁以上人群约占总人口的28%，骨质疏松症总患病率为36%，其中男性23%，女性49%；65岁以上人群骨质疏松症患病率超过50%，女性更是高达60%以上。脆性骨折是骨质疏松症最严重的后果，我国50岁以上人群中，约1/10的男性、1/3的女性会发生骨质疏松性骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险会增加2~5倍，且髋部骨折后1年内死亡率可达20%~30%，约50%存活患者会遗留不同程度的残疾，严重影响老年人群生活质量，也给家庭和社会带来沉重经济负担。基层医师需明确：骨质疏松症并非老年女性专属疾病，男性50岁后骨量丢失速度逐渐加快，70岁后骨质疏松症患病率明显上升，基层临床中需同时重视男性人群的筛查。三、危险因素识别基层诊疗中，首先需通过危险因素筛查识别高风险人群，无需依赖骨密度检查即可初步分层。骨质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素：（一）不可控因素1.年龄：50岁以上骨量丢失速度显著加快，年龄每增加10岁，骨质疏松症患病率升高约20%；2.性别：女性绝经后雌激素水平快速下降，患病率是同年龄段男性的2~3倍；3.种族：黄种人、白人患病风险高于黑人；4.家族史：父母一方有髋部脆性骨折史，子女患病风险升高2~3倍；5.过早绝经（<45岁绝经）或双侧卵巢切除病史。（二）可控因素1.低体重：体重指数（BMI）<18.5kg/m²，体重过轻会降低骨骼负荷，骨量积累不足，患病风险升高2倍以上；2.营养不均衡：长期钙摄入不足、维生素D缺乏、高钠饮食、过量饮用咖啡（每日超过3杯）、过量饮酒（每日酒精摄入超过30g）、吸烟（包括二手烟）；3.生活方式：缺乏户外活动与日照、长期久坐、体力活动不足；4.疾病因素：甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、1型/2型糖尿病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、炎性肠病、恶性肿瘤骨转移等；5.药物因素：长期（使用超过3个月）使用糖皮质激素（每日泼尼松剂量≥5mg）、抗癫痫药物（苯妥英钠、卡马西平等）、质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑等）、芳香化酶抑制剂（乳腺癌内分泌治疗用药）、促性腺激素释放激素类似物（前列腺癌内分泌治疗用药）、肝素等。（三）简易风险评估工具基层可采用国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的骨质疏松症1分钟自测题，满足任何1项即为高风险，需进一步检查：1.您是否曾经因为轻微碰撞或跌倒就伤到骨骼？2.您的父母是否有人曾发生过髋部骨折？3.您是否经常大量饮酒/吸烟？4.您年龄是否超过50岁？5.您身高是否比年轻时降低了超过3cm？6.您是否长期久坐缺乏运动？7.您每天饮食中钙摄入量是否低于推荐量（成人800mg，50岁以上1000mg）？8.女性回答：您是否在45岁之前就绝经了？9.女性回答：您是否曾经因为卵巢切除手术提前绝经？10.您是否曾经连续3个月以上服用糖皮质激素？11.您是否患有类风湿关节炎或甲状腺功能亢进？12.男性回答：您是否有勃起功能障碍或性欲低下？若IOF自测提示高风险，可进一步采用亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）量化风险，计算公式为：OSTA指数=（体重kg-年龄）×0.2，结果分级：指数＞-1为低风险，-4≤指数≤-1为中风险，指数＜-4为高风险。OSTA工具对绝经后女性骨质疏松症的筛查敏感度可达90%以上，适合基层快速评估。四、临床表现多数骨质疏松症早期无明显症状，骨量缓慢丢失，因此被称为“寂静的疾病”，多数患者确诊时已经发生脆性骨折，基层医师需重视早期不典型症状识别：1.疼痛：最常见的早期症状，以腰背部疼痛多见，也可出现全身骨骼疼痛，通常在久坐后、弯腰、咳嗽、负重时加重，休息后可缓解；夜间疼痛或静息痛明显者需排除肿瘤骨转移。严重骨质疏松症患者可出现持续疼痛，影响日常活动。2.身高缩短、驼背：是骨质疏松症的典型体征，椎体是人体负重最大的松质骨，发生骨量丢失后椎体受压变形，胸腰椎压缩性骨折可导致身高缩短，通常缩短3cm以上需高度怀疑骨质疏松。多个椎体压缩变形会导致脊柱前倾、后背弯曲，形成驼背，严重驼背可压迫胸腔，影响心肺功能。3.脆性骨折：脆性骨折指从站立高度或更低高度跌倒发生的骨折，或日常活动中无明显外伤诱因发生的骨折，是骨质疏松症的最终并发症。最常见的骨折部位依次为椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端、骨盆，其中髋部骨折危害最大，致死率、致残率最高。发生过一次脆性骨折后，1年内再次发生骨折的风险高达50%，需高度重视。4.其他表现：严重骨质疏松症可导致胸腰椎变形，压迫腹盆腔，出现便秘、腹胀、食欲减退等消化系统症状。五、辅助检查基层医疗机构可开展的辅助检查包括以下几类，根据风险分层选择：（一）基本检查项目1.双能X线吸收法（DXA）骨密度检测：是诊断骨质疏松症的金标准，检测部位通常为腰椎1-4和左侧股骨近端，若左侧髋部异常可检测右侧髋部。诊断标准：T值≥-1.0为骨量正常，-2.5＜T值＜-1.0为低骨量，T值≤-2.5为骨质疏松症，T值≤-2.5同时合并脆性骨折为严重骨质疏松症。基层需注意：脊椎退行性变、严重骨质增生、腹主动脉钙化会导致腰椎骨密度测量结果假性偏高，需结合股骨颈结果综合判断。若基层无DXA设备，可对高风险人群转诊上级医院完成检测后回基层长期管理。2.定量超声骨密度检测：操作简便、价格低廉、无电离辐射，多用于基层人群筛查，检测部位多为跟骨，结果仅作为风险分层参考，不能用于诊断骨质疏松症。若定量超声结果提示异常，需转诊进一步行DXA检测明确诊断。3.X线检查：基层常规开展，可明确是否存在脆性骨折、鉴别其他骨病，对于腰背痛、身高缩短超过3cm的患者，需常规行胸腰椎正侧位X线检查，明确是否存在椎体压缩性骨折。X线检测对早期骨质疏松症敏感度低，骨量丢失超过30%才能在X线上观察到骨透亮度增加、骨纹理减少、椎体变形等改变，因此不能用于早期诊断。4.实验室检查：用于鉴别继发性骨质疏松症，评估骨转换水平，指导治疗，基层可常规开展：（1）基础检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶、白蛋白、血糖；（2）推荐检查：血清25羟维生素D[25(OH)D]，是评估维生素D营养状态的最佳指标，正常值：≥20ng/ml（50nmol/L），10~20ng/ml为维生素D不足，<10ng/ml为维生素D缺乏；（3）可选检查：骨转换标志物，基层开展较少，有条件可检测Ⅰ型前胶原N端前肽（P1NP，反映骨形成）、Ⅰ型胶原C端交联肽（CTX，反映骨吸收），用于评估抗骨质疏松药物疗效，鉴别高转换型骨质疏松；甲状腺功能、甲状旁腺激素、性激素、24小时尿钙、类风湿因子，用于排查继发性骨质疏松。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准基层可按照以下流程明确诊断：1.存在骨质疏松危险因素或脆性骨折病史者，先完成病史采集、体格检查，IOF/OSTA风险评估；2.符合以下任意一条即可诊断骨质疏松症：（1）DXA测量腰椎、股骨颈或全髋骨密度T值≤-2.5；（2）髋部或椎体发生脆性骨折，不论骨密度结果如何，直接诊断骨质疏松症；（3）肱骨近端、骨盆或前臂远端发生脆性骨折，同时骨密度T值介于-1.0~-2.5之间，也可诊断骨质疏松症。3.低骨量诊断：DXA测量T值-2.5＜T值＜-1.0，无脆性骨折，诊断为低骨量，需定期随访，干预危险因素。（二）鉴别诊断基层需重点与以下疾病鉴别：1.骨转移瘤：恶性肿瘤骨转移也会出现骨痛、骨密度降低、病理性骨折，多伴有夜间疼痛、体重下降，实验室检查可见血钙升高、碱性磷酸酶升高，有原发肿瘤病史，X线可见骨质破坏，需转诊进一步检查明确；2.甲状旁腺功能亢进症：原发性甲状旁腺功能亢进会导致骨量丢失、纤维囊性骨炎，实验室检查可见血钙升高、甲状旁腺激素升高，需转诊内分泌科明确诊断；3.多发性骨髓瘤：也会出现全身骨痛、骨量减少，多伴有贫血、血沉增快、肾功能损害，血清免疫固定电泳可见单克隆免疫球蛋白，需转诊血液科；4.强直性脊柱炎：好发于青年男性，表现为腰背部疼痛，X线可见椎体方形变、竹节样改变，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）多为阳性，需风湿免疫科明确诊断。七、治疗骨质疏松症的治疗目标为：缓解疼痛症状、增加骨量、降低骨折风险，改善生活质量。治疗原则为基础干预联合药物干预，脆性骨折患者需联合外科干预。（一）基础干预，适合所有低骨量和骨质疏松症患者1.调整生活方式（1）营养：推荐每日钙摄入：成人800mg，50岁以上及绝经后女性1000~1200mg。中国人群膳食钙平均摄入量约为400mg，因此需额外补充元素钙500~600mg。推荐均衡膳食，适当增加含钙丰富食物摄入：牛奶（每100ml牛奶含钙约104mg，推荐每日饮用300ml鲜牛奶）、豆制品、深绿色蔬菜、坚果，减少高钠食物摄入，避免过量饮用咖啡、含糖碳酸饮料，戒烟限酒，男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g。（2）运动：坚持规律运动可以增加骨量储备，降低跌倒风险，推荐每周至少进行3~5次中等强度运动，每次30分钟，包括：负重运动（快走、慢跑、打太极拳、广场舞、乒乓球）、肌力训练（靠墙深蹲、举轻哑铃、直腿抬高）、平衡训练（单腿站立、八段锦）。避免剧烈运动和过度弯腰，对于已经发生骨质疏松症的患者，避免搬动重物、长时间弯腰做家务，降低椎体骨折风险。（3）日照：充足日照可以促进皮肤合成维生素D，推荐每日15~30分钟日照，暴露面部、颈部、手臂皮肤，避开正午强烈阳光，避免晒伤，建议每周至少积累150分钟以上日照。（4）防跌倒：跌倒是脆性骨折最主要的诱因，老年人需改善居家环境：安装扶手、防滑地板、夜间照明，必要时使用助行器，避免过快改变体位，积极治疗影响平衡的疾病，如帕金森病、眩晕症，降低跌倒风险。2.基础药物补充（1）钙剂：碳酸钙含钙量高（元素钙含量约40%），吸收率高，适合多数人群，需要胃酸帮助吸收，建议餐后服用；枸橼酸钙含钙量较低（约21%），对胃酸刺激小，适合胃酸缺乏、慢性肾功能不全的患者。钙剂每日补充总量（包括膳食）不超过2000mg，过量补充会增加肾结石、心血管疾病风险，高钙血症、高钙尿症患者禁用。（2）维生素D：维生素D可以促进钙吸收、增加肌肉力量、降低跌倒风险。推荐成人每日维生素D摄入量400IU，50岁以上及骨质疏松症患者每日800~1000IU。基层需注意：普通人群可选择普通维生素D补充，不推荐常规用活性维生素D；对于65岁以上老年人、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、维生素D活化能力下降的患者，可选择活性维生素D：骨化三醇（0.25~0.5μg/日）或阿法骨化醇（0.25~1μg/日），使用过程中需定期监测血钙、尿钙，避免发生高钙血症。（二）药物干预基层医师需明确：不是所有低骨量都需要药物治疗，符合以下任意一条需启动抗骨质疏松药物治疗：①确诊骨质疏松症（T值≤-2.5），无论是否合并骨折；②骨密度T值介于-2.5~-1.0之间，合并一处或多处脆性骨折；③骨量低下，合并骨折高风险（IOF高风险、OSTA高风险、10年骨折风险≥20%或髋部骨折风险≥3%）。目前抗骨质疏松药物分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物三类，基层常用药物如下：1.双膦酸盐类：是一线抗骨质疏松药物，属于骨吸收抑制剂，可显著降低椎体、非椎体、髋部骨折风险，降幅可达30%~50%。（1）阿仑膦酸钠：每周口服1次，每次70mg，晨起空腹服用，用200ml温白开水送服，服药后保持站立或坐位30分钟，避免平躺，不能与食物、牛奶、钙剂、其他药物同服，减少对食管的刺激。禁忌症：食管裂孔疝、反流性食管炎、吞咽困难、严重肾功能不全（eGFR<35ml/min/1.73m²）、对双膦酸盐过敏。不良反应：少数患者出现轻度胃肠道反应，停药后可缓解。（2）唑来膦酸：每年静脉输注1次，每次5mg，适合不能耐受口服双膦酸盐的患者，首次输注后约1/3患者会出现一过性低热、肌肉酸痛、乏力等流感样症状，多数2~3天自行缓解，可提前服用对乙酰氨基酚预防。输注前需检测肾功能，eGFR<35ml/min/1.73m²禁用。双膦酸盐使用注意：长期使用（超过5年）轻度增加下颌骨坏死、不典型股骨骨折风险，因此用药5年后需进行风险评估，低风险患者可停药1~2年，高风险患者继续用药，期间每年随访一次。2.降钙素类：可抑制骨吸收，缓解骨痛，对骨折后或骨质疏松症引起的急性骨痛效果明显，适用于骨质疏松症合并疼痛的患者，不推荐长期使用（连续使用不超过3个月）。常用药物：鲑降钙素鼻喷剂，每日1次，每次200IU；或依降钙素肌肉注射，每周1次，每次20IU。不良反应少数患者出现面部潮红、恶心，症状轻微。3.选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：适用于绝经后女性骨质疏松症，可降低乳腺癌风险，不增加子宫内膜癌风险，可显著降低椎体骨折风险。常用药物：雷洛昔芬，每日口服1次，每次60mg。禁忌症：有静脉血栓病史或血栓高风险患者、妊娠、哺乳期女性禁用。4.甲状旁腺激素片段（PTH1-34，特立帕肽）：属于骨形成促进剂，是目前唯一可以促进新骨形成的药物，适用于严重骨质疏松症、骨量极低、多次发生脆性骨折的高风险患者，可显著降低骨折风险。每日皮下注射1次，每次20μg，连续使用不超过2年，用药期间需监测血钙，避免高钙血症，禁忌症：骨肉瘤风险人群（畸形性骨炎、既往有骨骼放疗病史、恶性肿瘤骨转移）禁用，价格相对较高，通常需上级医院处方后回基层随访。5.罗莫佐单抗：是新型双重作用药物，既抑制骨吸收又促进骨形成，可快速增加骨量，降低骨折风险，适合极高骨折风险的患者，每月皮下注射1次，连续使用12个月后改为骨吸收抑制剂维持治疗，目前国内已上市，多数需在上级医院处方。（三）中医中药干预中医认为骨质疏松症属于“骨痿”“骨痹”范畴，以补肾壮骨、健脾益气、活血通络为基本治则，基层可根据辨证选择中成药，如骨碎补总黄酮、淫羊藿苷、六味地黄丸等，可缓解临床症状，改善骨代谢。（四）脆性骨折的治疗脆性骨折的治疗原则为：复位、固定、功能锻炼、抗骨质疏松治疗。对于髋部骨折、有神经压迫的椎体骨折，需及时转诊上级医院外科治疗，老年髋部骨折建议尽早手术，降低长期卧床导致的并发症和死亡率；椎体压缩性骨折可根据情况选择椎体成形术治疗，术后尽早恢复活动，术后转回基层长期抗骨质疏松治疗，降低再次骨折风险。八、基层分级管理与随访基层医疗机构承担骨质疏松症人群筛查、长期随访、健康管理的职责，按照风险分层进行管理：1.低风险人群：年龄<50岁，OSTA低风险，无危险因素，每2~3年筛查一次骨密度，开展健康生活方式宣教；2.中风险人群（低骨量无脆性骨折）：每年