帕金森病基层诊疗指南（2019年）

帕金森病基层诊疗指南（2019年）一、定义帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）是一种好发于中老年人的进行性神经退行性疾病，主要病理特征为中脑黑质多巴胺能神经元进行性变性丢失，纹状体区多巴胺递质水平显著降低，同时残留神经元胞质内出现嗜酸性包涵体（路易小体）；临床特征主要表现为运动症状，包括运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势步态障碍，同时可伴随非运动症状（non-motorsymptoms，NMS），包括神经精神障碍、自主神经功能紊乱、睡眠障碍、感觉障碍等，严重影响患者生活质量。我国65岁以上人群帕金森病患病率为1700/10万，随着人口老龄化加剧，患病率逐年上升，给家庭和社会带来沉重负担。基层医疗机构是帕金森病患者首诊与长期管理的核心场所，规范基层诊疗行为对改善患者预后至关重要。二、识别与转诊（一）识别帕金森病的诊断核心为：存在帕金森综合征表现，排除非原发性帕金森病的继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征，同时支持帕金森病的临床特征，排除绝对禁忌证。基层医师应重点掌握核心症状识别要点，结合分级筛查流程完成初步诊断。1.核心临床表现（1）运动症状四主征中，运动迟缓是必备核心症状：①运动迟缓：表现为随意动作启动困难、幅度减慢，患者可出现穿衣、洗漱、系扣等日常动作变慢，行走时上肢摆动幅度减小或消失，面部表情减少（面具脸），语速变慢、语音低沉，查体可见拇指与食指搓丸样动作频率减慢，连续动作完成后幅度明显降低。②静止性震颤：常为首发症状，多起源于一侧上肢远端，静止时出现或明显，随意运动时减轻或停止，紧张时加重，睡眠后消失，典型表现频率为4~6Hz，部分患者可合并姿势性震颤。③肌强直：表现为被动运动关节时阻力增高，且呈均匀一致特点，类似弯曲软铅管的感觉（铅管样强直）；若合并震颤可出现断续停顿样阻力（齿轮样强直）。患者主诉常为“肢体发僵、发硬”，早期可仅表现为单侧肢体酸胀不适，易误诊为颈椎病、肩周炎或骨关节病。④姿势步态障碍：疾病中晚期出现，表现为平衡功能减退、姿势反射消失，患者行走时重心不稳，易跌倒，可出现慌张步态（行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，步伐小而越走越快，不能及时停步或转弯）。（2）非运动症状非运动症状可早于运动症状出现，贯穿疾病全病程，是影响患者生活质量的重要因素，基层医师需重点识别：①神经精神症状：最常见为抑郁（患病率约30%~50%）、焦虑（患病率约25%~45%），可出现认知障碍，疾病晚期多发生痴呆，还可出现幻觉、妄想等精神症状。②自主神经功能障碍：常见便秘（患病率约70%~80%，可早于运动症状10~20年出现）、体位性低血压（站立位收缩压较卧位下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，患病率约30%~40%）、多汗、排尿障碍、性功能障碍等。③睡眠障碍：包括入睡困难、早醒、失眠、快速眼动睡眠行为障碍（RBD，患者在睡眠中出现肢体活动、大喊大叫，可伤及自身或伴侣，70%~80%的RBD患者会进展为帕金森病，是重要的前驱期标志物）、不宁腿综合征等。④感觉障碍：最常见为嗅觉减退（患病率约80%~90%，多前驱期出现）、麻木、疼痛等。2.辅助检查基层医疗机构可完善常规检查初步排除继发性帕金森综合征，推荐完善以下项目：（1）常规实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能、血清铜蓝蛋白、头颅CT/MRI，原发性帕金森病患者头颅CT/MRI多无特异性改变，可排除脑积水、脑血管病、颅内肿瘤、脑外伤等继发性病因。（2）嗅棒测试：可检测嗅觉减退，对前驱期帕金森病识别有重要价值，基层可逐步开展。（3）经颅超声（TCS）：可检测黑质回声，多数原发性帕金森病患者黑质回声增强，基层具备设备条件可开展。（4）心电图、动态心电图：排除心源性晕厥导致的跌倒，鉴别体位性低血压病因。3.诊断流程与诊断标准基层筛查流程：第一步：识别帕金森综合征，即存在运动迟缓，合并静止性震颤/肌强直任一表现即可诊断帕金森综合征。第二步：排除帕金森综合征的绝对排除标准，符合以下任一情况即可排除原发性帕金森病：①明确的小脑异常，如小脑性共济失调、向下凝视核上性麻痹；②反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展；反复脑损伤史，明确的脑积水、颅内肿瘤；③明确的脑炎病史，动眼危象；③多巴胺治疗无效（排除剂量不足）；④三年内出现严重的姿势不稳，反复跌倒；⑤进展性核上性眼肌麻痹；⑥偏侧肢体起病，三年后仍不对称，或存在不对称的下运动神经元损害；⑦出现痴呆、严重自主神经功能衰竭（持续尿潴留、尿失禁除外前列腺疾病）早期；⑧基因检测诊断为遗传型帕金森综合征之外的帕金森叠加综合征；⑨术中或病理证实其他疾病。第三步：排除警示指征，符合以下情况需高度怀疑帕金森叠加综合征或继发性帕金森综合征：①起病5年内出现快速进展的步态障碍，需要轮椅；②5年内出现球麻痹，表现为明显发音困难、吞咽困难；③5年内出现严重的自主神经功能障碍，如体位性低血压、严重排尿/排便功能障碍；④吸气性呼吸障碍，白天或夜间出现吸气喘鸣；⑤对大剂量左旋多巴治疗无反应；⑥发病3年内出现肢体或躯干肌张力障碍；⑦早期出现对称性帕金森综合征，无偏侧优势；⑧MRI提示脑桥、小脑萎缩，或中脑萎缩。第四步：评估支持诊断要点，符合越多支持原发性帕金森病诊断：①单侧起病，存在偏侧优势；②存在静止性震颤；③疾病逐渐进展；④症状持续不对称，起病侧受累更重；⑤对左旋多巴治疗反应良好（初始治疗改善率≥70%）；⑥左旋多巴诱导的异动症；⑦病程超过10年仍能保持良好治疗反应；⑧黑质超声提示黑质回声增强；⑨嗅觉减退。符合：诊断帕金森综合征+无绝对排除标准+不符合警示指征+支持诊断要点≥2项，可临床诊断原发性帕金森病，基层完成初步诊断后需转上级医院进一步确诊。（二）转诊基层医疗机构需把握转诊指征，及时安排患者转诊，分为紧急转诊和常规转诊两类：1.常规转诊指征：①首次发现帕金森综合征，未明确诊断者；②诊断明确，但调整治疗方案后症状改善不佳，需要调整治疗方案或评估手术指征者；③出现严重药物不良反应，如严重体位性低血压、精神症状不能缓解，基层无法处理者；④疾病进展到中晚期，运动并发症复杂，需要多学科评估管理者；⑤怀疑继发性帕金森综合征或帕金森叠加综合征，需要进一步检查明确者。2.紧急转诊指征：①帕金森病患者出现严重跌倒后骨折、外伤；②出现严重吞咽困难导致误吸、窒息；③出现严重高热、感染（最常见为肺部感染）；④出现突发的意识障碍、精神错乱；⑤出现严重体位性低血压导致晕厥、跌倒；⑥出现严重异动症导致不能活动、脱水。3.双向转诊：上级医院明确诊断、制定初始治疗方案后，转回基层进行长期随访管理，基层稳定期患者每年至少1次转上级医院进行病情评估，调整管理方案。三、治疗帕金森病需要长期全程管理，治疗目标为改善运动症状、预防运动并发症、改善非运动症状、提高生活功能、维持生活质量。治疗需遵循个体化原则，根据患者年龄、病情严重程度、疾病分期、合并疾病、职业需求选择方案。（一）治疗原则1.帕金森病是进展性疾病，需要长期管理，定期随访调整方案。2.首选药物治疗，手术治疗是药物治疗的补充，不能替代药物治疗。3.早期治疗以改善症状、延缓疾病进展为主，中晚期需要兼顾运动并发症的预防与处理。4.非运动症状需要同时干预，避免漏诊漏治。（二）药物治疗1.早期帕金森病（Hoehn-Yahr1~2.5级）的治疗疾病早期，若患者症状轻微，不影响日常生活和工作能力，可先选择非药物治疗，包括健康宣教、运动康复、心理疏导，每3个月随访评估，若症状进展影响生活，启动药物治疗。启动药物治疗需根据患者年龄选择方案：（1）早发型患者（年龄＜65岁），无认知障碍，优先选择以下方案：①非麦角类多巴胺受体激动剂（DR激动剂）：代表药物为普拉克索，起始剂量0.125mg，每日3次，每周增加0.125mg每日3次，常规有效剂量0.5mg~0.75mg每日3次，最大剂量不超过4.5mg/d；罗匹尼罗，起始剂量0.25mg每日3次，每周递增，常用剂量2~8mg/d，分3次服用。此类药物延迟运动并发症发生风险，适合年轻早发患者，不良反应包括嗜睡、体位性低血压、幻觉、下肢水肿，基层需监测不良反应，起始小剂量逐渐加量。②单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂：代表药物为司来吉兰，剂量2.5~5mg，每日2次，早晨、中午服用，避免晚间用药导致失眠；雷沙吉兰，剂量1mg，每日1次，早晨服用。此类药物可改善症状，有潜在神经保护作用，适合早期患者，不良反应为轻度失眠、恶心，胃溃疡患者慎用。③金刚烷胺：剂量50~100mg，每日2~3次，末次用药需在下午4点前，常用剂量150~200mg/d，对震颤、强直均有改善，不良反应包括下肢网状青斑、踝水肿、精神症状，肾功能不全、癫痫患者慎用。若上述药物效果不佳，可加用复方左旋多巴，或小剂量复方左旋多巴联合用药。（2）晚发型患者（年龄≥65岁），或合并认知障碍，优先选择复方左旋多巴：复方左旋多巴是帕金森病治疗最有效的核心药物，是金标准，分为左旋多巴/苄丝肼（美多芭）和左旋多巴/卡比多巴（息宁）两类，起始剂量62.5~125mg（1/4~1/2片美多芭），每日2~3次，根据症状逐渐调整剂量，以最小剂量获得最佳改善效果，避免剂量过大导致并发症，常规维持剂量375~750mg/d（以左旋多巴含量计算），分3~4次服用，餐前1小时或餐后1.5小时服用，避免食物蛋白影响吸收。不良反应包括恶心、呕吐、体位性低血压、异动症、精神症状，老年患者起始需缓慢加量，监测血压。若震颤明显，其他药物改善不佳，可加用抗胆碱能药物，代表药物为苯海索，剂量1~2mg，每日3次，适合65岁以下无认知障碍、震颤明显的患者，65岁以上、合并前列腺肥大、认知障碍、青光眼患者禁用，不良反应包括口干、便秘、排尿困难、视物模糊、认知下降，长期使用需监测认知功能。2.中晚期帕金森病（Hoehn-Yahr3~5级）的治疗中晚期患者运动症状加重，可出现运动并发症（症状波动、异动症），同时非运动症状加重，治疗需要调整药物方案，同时处理并发症。（1）运动症状的调整：在不增加异动症的前提下，改善运动症状，根据症状调整方案：①症状波动：包括剂末现象（每剂药物疗效维持时间缩短，下一次服药前症状加重）、开关现象（症状突然缓解与突然加重，不可预测）。处理剂末现象：首先调整服药次数，增加复方左旋多巴给药频次，或换用复方左旋多巴控释片（息宁），延长药物作用时间；加用DR激动剂或MAO-B抑制剂或儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂（代表药物恩他卡朋，每次100~200mg，随每剂左旋多巴服用，可延长左旋多巴作用时间，不良反应为腹泻、异动症、尿液颜色加深，无左旋多巴使用时不建议单用）。处理开关现象，可加用长效DR激动剂，改善症状不可预测性，严重者推荐转上级评估脑深部电刺激术（DBS）。②异动症：表现为不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作，发生在左旋多巴疗效高峰期（剂峰异动症）、药效起效前或消退期（双相异动症）、全身肌张力障碍（多为清晨足部肌张力障碍）。处理：剂峰异动症需要减少每次复方左旋多巴剂量，加用DR激动剂或COMT抑制剂，避免总剂量降低；双相异动症调整给药频次，加用DR激动剂，严重者转上级评估手术；清晨肌张力障碍可睡前加用长效DR激动剂，或晨起前服用半剂复方左旋多巴，改善症状。（2）非运动症状的治疗：非运动症状需根据症状分类干预：①神经精神症状：抑郁焦虑首选SSRI类抗抑郁药物（如舍曲林、西酞普兰），同时DR激动剂普拉克索本身兼具改善抑郁作用；幻觉、妄想等精神病性症状，首先排除诱因（如感染、电解质紊乱），若为药物诱发，逐步停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、DR激动剂，若仍不能缓解，加用非经典抗精神病药物，如喹硫平（起始12.5mg每晚，逐渐增加到25~50mg每晚）、氯氮平，禁用经典抗精神病药物（如氟哌啶醇、氯丙嗪），会加重帕金森病症状；认知障碍推荐加用胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐5~10mg每日1次。②自主神经功能障碍：便秘首选调整生活方式，增加膳食纤维、水分摄入，适当运动，药物推荐乳果糖、聚乙二醇，避免使用刺激性泻药；体位性低血压首先调整饮食，增加盐分摄入，避免快速起身，穿弹力袜，药物治疗推荐米多君，起始2.5mg每日2次，逐渐调整剂量，监测卧位血压，避免卧位高血压；排尿障碍首选泌尿外科排查前列腺疾病，药物可使用托特罗定改善尿频尿急，严重尿潴留需要间歇导尿。③睡眠障碍：入睡困难、失眠，若为药物导致，调整服药时间，如司来吉兰、金刚烷胺避免晚间服用，若为帕金森病症状导致，睡前加用小剂量复方左旋多巴控释片，改善夜间僵硬，失眠合并抑郁可睡前加用米氮平，RBD推荐睡前小剂量氯硝西泮，不宁腿综合征可睡前加用普拉克索0.125~0.25mg，改善症状。④感觉障碍：嗅觉减退无特殊治疗，疼痛需鉴别原因，肌张力障碍导致的疼痛调整抗帕金森病药物，改善肌张力，神经性疼痛可加用普瑞巴林、加巴喷丁对症治疗。（三）手术治疗手术治疗是中晚期帕金森病患者重要的补充治疗手段，基层医师需掌握手术指征，及时转诊评估：1.手术适应证：原发性帕金森病，对复方左旋多巴治疗曾经反应良好，目前疗效显著下降，出现药物无法控制的运动并发症，影响生活质量，无严重认知障碍、精神疾病、严重心肺疾病，可耐受手术。2.手术禁忌证：帕金森叠加综合征、合并严重认知障碍、未控制的严重精神疾病、严重心肺疾病不能耐受手术、脑萎缩明显合并多发脑梗死。3.常用手术方式为脑深部电刺激术（DBS），术后需要继续药物治疗，调整刺激参数，基层需要配合随访管理。（四）康复与运动治疗康复与运动治疗贯穿帕金森病全程，基层医疗机构需指导患者坚持康复锻炼，可改善运动功能、维持生活能力、提高生活质量，推荐：1.运动方式：推荐中等强度的有氧运动，如快走、慢跑、游泳、太极拳，研究证实太极拳可改善帕金森病患者平衡功能，降低跌倒风险，每周3~5次，每次30~45分钟。2.针对性康复：针对语言障碍进行语言训练，针对吞咽障碍进行吞咽功能训练，针对步态障碍进行步态训练、平衡训练，针对姿势异常进行姿势矫正训练，存在认知障碍进行认知训练，可转入康复机构进行规范康复，基层定期随访指导。（五）心理治疗超过50%的帕金森病患者合并抑郁焦虑，会加重运动症状，影响治疗效果，基层医师需常规筛查情绪障碍，给予心理疏导，严重者转精神科干预，联合药物治疗。四、疾病管理帕金森病是慢性进展性疾病，需要基层医疗机构进行长期全程管理，建立规范的随访管理机制，具体内容如下：（一）分级管理1.低危人群：新诊断，Hoehn-Yahr1~2级，症状稳定，无严重并发症，每3个月随访1次，评估症状变化，调整药物剂量，开展健康教育。2.中危人群：Hoehn-Yahr2.5~3级，出现轻度运动并发症或非运动并发症，每2个月随访1次，调整治疗方案，评估并发症严重程度，必要时转诊上级医院。3.高危人群：Hoehn-Yahr4~5级，存在严重运动并发症、严重非运动并发症，生活不能自理，每个月随访1次，监测合并疾病，预防跌倒、肺炎等并发症，指导家庭护理，必要时紧急转诊。（二）随访评估内容每次随访需完成以下评估：1.运动症状评估：采用统一帕金森病评定量表（UPDRS）第三部分，或简化的帕金森病运动症状评分，评估运动症状变化，了解症状波动、异动症发生情况。2.非运动症状评估：筛查抑郁、认知障碍、便秘、体位性低血压、睡眠障碍，可采用9项患者健康问卷（PHQ-9）评估抑郁，采用蒙特利尔认知评估（MoCA）评估认知功能，测量卧位立位血压，询问排便、睡眠情况。3.药物不良反应评估：询问患者服药后不良反应，监测血压、肝肾功能，调整药物剂量，避免严重不良反应发生。4.跌倒风险评估：中晚期患者常规评估跌倒风险，指导环境改造，避免跌倒，预防骨折。（三）健康宣教基层医疗机构需对患者和家属开展健康教育，内容包括：1.疾病知识宣教：告知帕金森病是慢性进展性疾病，目前无法治愈，但规范治疗可有效控制症状，维持生活质量，避免过度焦虑，也避免轻信虚假宣传。2.用药