强直性脊柱炎诊疗中国指南2023

强直性脊柱炎诊疗中国指南2023一、概述强直性脊柱炎（AS）是一种主要累及中轴骨骼的慢性炎症性疾病，属于脊柱关节病（SpA）原型亚型，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，严重者可发生脊柱强直、畸形和髋关节强直，造成不可逆的功能损害。我国AS患病率约为0.3%，发病高峰年龄为15~30岁，40岁以后发病者不足5%，男性患病率显著高于女性，且男性患者病情进展更快，结构损伤更重，女性患者病情相对隐匿、较轻。本指南基于近年来AS领域最新循证医学证据，结合我国临床实践，针对AS的诊断、评估、治疗制定规范推荐，旨在提高我国AS诊疗规范化水平，改善患者预后。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前临床推荐采用1984年修订的纽约AS分类标准，同时结合2009年国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）推荐的中轴型脊柱关节炎（axSpA）分类标准，用于更早识别AS：1.1984年修订的纽约AS分类标准（1）临床标准：①下腰痛、僵硬持续3个月以上，活动后改善，休息无缓解；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人（＜5cm，第4肋间隙水平测量）。（2）放射学标准：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3~4级。（3）确诊AS：符合放射学标准和1项及以上临床标准。2.ASAS2009年中轴型脊柱关节炎分类标准对起病年龄＜45岁、腰背痛≥3个月的患者，满足：影像学提示骶髂关节炎（X线/CT≥2级或MRI提示活动性炎症）加上1项及以上SpA临床特征；ORHLA-B27阳性加上2项及以上其他SpA临床特征，即可诊断axSpA，其中满足放射学骶髂关节炎≥2级者即为AS。SpA临床特征包括：炎性腰背痛、滑膜炎、指/趾炎、眼葡萄膜炎、附着点炎（足跟痛）、家族SpA病史、HLA-B27阳性、C反应蛋白（CRP）升高、对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应良好。该分类标准提高了早期AS的识别率，适用于我国临床对疑似AS患者的早期筛查。（二）辅助检查1.遗传学检查：HLA-B27与AS发病高度相关，我国AS患者HLA-B27阳性率约为90%~95%，普通人群阳性率约为6%~8%。HLA-B27阳性者AS发病风险是阴性者的100倍以上，对疑似AS患者HLA-B27检测具有重要诊断参考价值，但不单独作为确诊依据。2.炎症标志物：活动期AS患者红细胞沉降率（ESR）可增快，CRP可升高，我国约50%~70%活动期AS患者CRP水平升高，ESR异常率约为60%，部分病情活动者炎症标志物可在正常范围，因此正常不能排除AS活动。血常规、肝肾功能主要用于治疗前基线评估和治疗过程中监测不良反应。3.影像学检查（1）X线：是诊断AS骶髂关节炎的首选基线检查，操作简便、费用低廉，典型表现为骶髂关节侵蚀、硬化、关节间隙狭窄或融合，根据病变程度分为0~4级：0级正常；1级可疑；2级轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，关节间隙无改变；3级明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽/狭窄或部分强直；4级严重异常，完全性关节强直。（2）CT：对X线显示不清的骶髂关节病变分辨率更高，可更早发现轻微的骨侵蚀改变，适合临床怀疑AS但X线骶髂关节炎分级不明确者，不推荐作为常规随访监测手段。（3）MRI：可显示骶髂关节和脊柱的骨髓水肿、骨炎等活动性炎症改变，也能发现早期骨侵蚀、脂肪化生等结构损伤，是评估AS炎症活动、判断病情、指导治疗调整的重要手段，对早期axSpA诊断价值显著优于X线和CT。（4）全脊柱X线：每1~2年复查可监测脊柱结构进展，及时发现竹节样变、椎体骨折、脊柱畸形等病变。（三）鉴别诊断AS需与以下疾病鉴别：1.机械性腰背痛：是临床最需鉴别的疾病，多见于中老年人，疼痛与活动相关，休息后缓解，活动后加重，无夜间痛、晨僵，炎症标志物正常，影像学无骶髂关节炎改变。2.椎间盘病变：包括腰椎间盘突出、退行性椎间盘病，可有神经根压迫症状，无炎性腰背痛特点，HLA-B27多为阴性，骶髂关节无典型侵蚀性改变，影像学可明确鉴别。3.弥漫性特发性骨肥厚（DISH）：多见于50岁以上老年人，主要表现为脊柱韧带钙化，X线可见连续3个及以上椎体前侧缘钙化，骶髂关节无侵蚀性改变，HLA-B27多为阴性，炎症标志物正常。4.髂骨致密性骨炎：多见于青年女性，主要表现为腰骶部疼痛，X线可见髂骨侧对称性密度增高，无关节侵蚀、破坏，骶髂关节间隙正常，病情稳定，预后良好。5.类风湿关节炎（RA）：RA主要累及外周对称性小关节，中轴关节受累少见，类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体多为阳性，HLA-B27多为阴性，影像学无骶髂关节炎典型改变，可鉴别。6.结核性脊柱炎：可有低热、盗汗等结核中毒症状，病变以椎体破坏为主，常累及椎间盘，骶髂关节多为单侧受累，结核菌素试验、结核感染T细胞检测可阳性，影像学可资鉴别。三、病情评估AS患者确诊后需进行全面病情评估，以指导治疗方案制定和疗效监测，评估内容包括：（一）疾病活动度评估临床推荐采用AS疾病活动度评分（ASDAS）作为评估疾病活动度的核心指标，ASDAS是基于CRP水平的复合评分，分为ASDAS-CRP和ASDAS-ESR两种，分界值为：＜1.3分，疾病不活动；1.3~2.1分，疾病低活动；2.1~3.5分，疾病中高活动；＞3.5分，疾病极高活动。ASDAS优于BathAS疾病活动指数（BASDAI），更能反映炎症活动与结构进展的相关性，目标治疗中推荐以ASDAS＜1.3分作为疾病缓解的标准，ASDAS＜2.1作为低疾病活动度的目标。BASDAI评分也可用于临床评估，总分0~10分，BASDAI＜4分对应低疾病活动度。（二）结构损伤评估推荐治疗前常规拍摄全脊柱正侧位X线和骨盆正位X线，之后每1~2年复查一次，评估骶髂关节炎和脊柱结构损伤进展，也可采用mSASSS（改良StokeAS脊柱评分系统）量化脊柱结构损伤程度，评分越高，结构损伤越重，提示未来进展风险越高。MRI可评估炎症活动与早期结构改变，用于怀疑炎症活动、调整治疗前评估。（三）身体功能评估推荐采用BathAS功能指数（BASFI）评估患者身体功能，总分0~10分，分数越高功能越差，BASFI≥4分提示功能明显受损。同时需评估脊柱活动度：包括枕墙距、指地距、胸廓活动度、Schober试验，简单易行，适合临床常规随访。（四）关节外受累评估AS可伴发多种关节外表现，需常规评估：1.急性前葡萄膜炎：我国AS患者发生率约为20%~30%，可有反复发作的眼痛、畏光、流泪，可致视力损害，确诊AS后需常规询问眼部症状，可疑者及时转诊眼科；2.炎症性肠病（IBD）：发生率约为5%~10%，可表现为腹痛、腹泻、便血，对有消化道症状者常规行肠镜检查；3.银屑病：发生率约3%~5%，需常规评估皮肤病变；4.心血管病变：AS患者主动脉瓣病变、传导阻滞、动脉粥样硬化风险升高，需常规监测血压、血脂，完善心电图检查；5.骨质疏松：AS患者骨质疏松发生率约为20%~50%，脊柱骨折风险升高，推荐对病程超过10年、长期活动期、长期糖皮质激素使用者完善骨密度检测。（五）合并症评估我国AS患者合并感染（尤其是结核、肝炎）风险在使用生物制剂前需常规筛查，合并糖尿病、高血压、慢性肝肾疾病需纳入基线评估，指导治疗药物选择。四、治疗AS治疗目标是控制炎症、缓解症状、防止结构进展、保护关节功能、改善患者生活质量、减少关节外并发症，推荐采用达标治疗（T2T）策略，根据病情活动度调整治疗，维持持续缓解/低疾病活动度。（一）非药物治疗1.患者教育：是AS治疗的基础，需告知患者AS疾病特点、治疗目标、长期随访的重要性，鼓励患者主动参与疾病管理，戒烟是明确推荐的干预措施，我国研究显示吸烟可显著增加AS疾病活动度、升高结构进展风险、降低药物疗效，因此强制要求患者戒烟，避免被动吸烟。2.运动锻炼：规律的体育锻炼可显著改善脊柱功能、减轻疼痛，推荐每周至少进行5次、每次30分钟以上的中等强度锻炼，优先选择针对脊柱、胸廓、髋关节的活动锻炼，如游泳、瑜伽、广播体操、慢跑，避免剧烈碰撞运动，久坐人群每小时起身活动5分钟，保持正确站姿、坐姿，睡硬板床、低枕，避免脊柱弯曲畸形。3.物理治疗：对慢性疼痛、附着点炎患者，可选择热疗、经皮神经电刺激、冲击波等物理治疗，缓解局部症状。（二）药物治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：是AS治疗的一线首选用药，可快速改善腰背痛、晨僵，减轻关节肿痛和炎症，推荐优先使用选择性COX-2抑制剂，胃肠道不良反应风险低于非选择性NSAIDs，我国常用药物包括塞来昔布（200~400mg/日）、依托考昔（60~120mg/日）、美洛昔康（7.5~15mg/日）、双氯芬酸（75~150mg/日）等。推荐意见：AS活动期患者需持续使用足量NSAIDs，症状缓解后可根据病情逐渐减量，以最低有效剂量维持治疗。使用过程中需监测不良反应，包括胃肠道出血、溃疡、穿孔，以及心血管、肝肾功能不良反应，对有胃肠道溃疡史、高龄、合并心血管疾病者，需预防性使用胃黏膜保护剂，避免同时使用两种及以上NSAIDs。我国AS患者长期使用NSAIDs的耐受性良好，研究显示持续使用NSAIDs可延缓AS脊柱结构进展，对持续活动期患者可长期维持使用。2.改善病情抗风湿药（DMARDs）（1）柳氮磺吡啶（SASP）：适用于AS合并外周关节炎的患者，对中轴型AS无明确疗效，推荐剂量为2~3g/日，分2~3次口服，从小剂量开始逐渐加量，可减少不良反应，用药过程中需监测血常规、肝肾功能，不良反应包括恶心、呕吐、皮疹、肝功能异常、骨髓抑制，对磺胺过敏者禁用。（2）甲氨蝶呤（MTX）：仅用于对SASP无效或不耐受的AS合并外周关节炎患者，对中轴病变无效，推荐剂量为10~15mg/周，根据病情可增加至20~25mg/周，用药过程中需监测肝肾功能、血常规，补充叶酸。（3）来氟米特：也可用于AS合并外周关节炎患者，剂量为10~20mg/日，不良反应包括肝功能异常、高血压、白细胞减少，监测同MTX。3.生物制剂：是AS治疗中中高度活动、对NSAIDs治疗无效患者的首选二线治疗药物，疗效明确，可快速控制炎症、改善症状功能，延缓结构进展。目前我国获批用于AS治疗的生物制剂包括两类：肿瘤坏死因子-α抑制剂（TNF-αi）、白介素-17A抑制剂（IL-17Ai）。（1）TNF-αi：我国应用时间最长、循证证据最充分，常用药物包括：依那西普（25mg每周2次，或50mg每周1次，皮下注射）、英夫利昔单抗（5mg/kg，第0、2、6周给药，之后每6~8周1次，静脉滴注）、阿达木单抗（40mg，每2周1次，皮下注射）、戈利木单抗（50mg，每4周1次，皮下注射）。我国多中心真实世界研究显示，TNF-αi治疗AS12周，ASDAS低疾病活动度达标率约为65%，BASDAI50应答率约为60%，长期使用可有效维持缓解，延缓脊柱和骶髂关节结构损伤进展。（2）IL-17A抑制剂：靶向阻断IL-17A通路，对AS疗效明确，我国获批药物包括司库奇尤单抗（150mg，第0、1、2、3、4周每周1次，之后每4周1次，皮下注射）、依奇珠单抗（80mg每2周1次，皮下注射，起始负荷剂量为第0周160mg，第2周80mg）。研究显示，IL-17A抑制剂对AS的疗效不劣于TNF-αi，对合并银屑病、急性前葡萄膜炎的患者，IL-17A抑制剂具有额外获益，且感染风险更低。（3）使用生物制剂的注意事项：①治疗前筛查：用药前必须完善结核筛查（胸部CT、结核菌素试验/γ干扰素释放试验）、肝炎筛查（乙肝五项、丙肝抗体、HBV-DNA检测），排除活动性结核、活动性肝炎，对潜伏结核患者，需预防性抗结核治疗后再启动生物制剂治疗；对乙肝病毒携带者，需根据病毒载量评估，必要时联合抗病毒治疗，用药过程中监测病毒复制。②适应症：符合以下情况推荐起始生物制剂治疗：a.经足量NSAIDs治疗2~4周，疾病活动度仍为ASDAS≥2.1或BASDAI≥4，存在持续炎症活动；b.存在不良预后因素（发病年龄小、HLA-B27阳性、基线结构损伤重、CRP持续升高、外周关节炎、附着点炎、关节外受累），可提前启动生物制剂治疗；c.中轴型AS伴髋关节受累，髋关节炎症明显，早期使用生物制剂可避免关节强直，保留关节功能。③疗效监测：使用生物制剂治疗12周后评估疗效，如果达到缓解/低疾病活动度，可维持治疗，长期规范治疗可维持缓解；如果12周治疗无效，可考虑换用另一类作用靶点的生物制剂，或调整原生物制剂剂量、给药间隔。④安全性：生物制剂整体安全性良好，主要不良反应为注射部位反应、输液反应，增加感染风险，尤其是上呼吸道感染，严重感染发生率低于1%，用药过程中需常规监测感染征象，若出现急性感染需暂停用药，感染控制后恢复。4.JAK抑制剂：托法替布、乌帕替尼等口服JAK抑制剂已获批用于AS治疗，我国适应症获批时间较晚，目前循证证据显示，对NSAIDs治疗无效的活动性AS，JAK抑制剂可显著改善症状、降低炎症，口服给药便捷，适合不愿意接受注射治疗的患者，安全性方面，需监测血脂、肝功能、血常规，对有严重心血管病史、恶性肿瘤病史的高龄患者，需谨慎选择。5.糖皮质激素：不推荐全身长期使用糖皮质激素治疗AS，仅用于以下情况：①急性前葡萄膜炎，局部使用糖皮质激素滴眼；②单个外周关节大量积液、严重附着点炎，可局部注射糖皮质激素治疗；③全身炎症反应重，对NSAIDs和生物制剂禁忌者，可短期小剂量使用，症状缓解后尽快减量停用。（三）外科治疗AS患者晚期出现严重结构畸形、功能受损时，需要外科干预：1.全髋关节置换术：是AS最常见的外科手术，约10%~30%AS患者会出现髋关节强直，严重影响行走、坐立等日常活动，推荐对髋关节强直、疼痛明显、功能严重受损者，尽早行全髋关节置换术，可显著改善关节功能，提高生活质量，手术时机建议在关节周围骨化稳定后进行，我国研究显示术后10年假体生存率约为90%以上。2.脊柱矫形手术：对严重脊柱后凸畸形，影响平视、行走、日常活动，经保守治疗无效者，可行脊柱截骨矫形术，改善外观和功能，对合并脊柱骨折、脊髓压迫者，需要及时行减压固定手术。（四）治疗流程推荐1.确诊AS后，起始NSAIDs治疗，联合非药物治疗，评估疾病活动度：若ASDAS＜2.1，持续维持治疗，定期随访；若足量NSAIDs治疗2~4周后ASDAS仍≥2.1，启动二线治疗：无不良预后因素、仅轻度结构损伤，可尝试DMARDs（合并外周关节炎），若治疗3个月仍不达标，启动生物制剂；存在不良预后因素、中重度结构损伤、髋关节受累、关节外受累，直接启动生物制剂治疗；2.生物制剂治疗12周评估，达标者维持治疗，持续1年以上缓解者可考虑逐渐减量延长给药间隔，不推荐随意停药，避免复发；未达标者换用不同靶点生物制剂；3.晚