失眠障碍诊疗指南2023

失眠障碍诊疗指南2023一、定义与流行病学失眠障碍是一种常见的睡眠障碍，指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，仍然对睡眠时间或睡眠质量不满意，并且影响日间社会功能的一种主观体验，主要表现为入睡困难（入睡潜伏期超过30分钟）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒（总睡眠时间提前30分钟以上结束，且总睡眠时间少于6小时）、睡眠质量下降和总睡眠时间减少，同时伴有日间功能损害。根据2023年中国睡眠研究会发布的《中国失眠障碍流行病学调查》数据显示，我国18岁及以上人群中，失眠障碍的患病率为15.3%，其中女性患病率（18.6%）显著高于男性（12.0%），65岁以上老年人群患病率高达25.8%，远高于中青年群体的11.7%。近5年来我国失眠障碍患病率上升了3.1个百分点，呈现年轻化趋势，18-34岁青年人群患病率从2018年的9.8%上升至2023年的14.5%，主要与生活节奏加快、工作压力增大、电子设备过度使用等因素相关。失眠障碍可单独存在，也可与精神疾病、躯体疾病共病，研究显示约40%的失眠患者合并至少一种精神心理疾病，其中焦虑障碍共病率达55%，抑郁障碍共病率达48%，同时长期失眠会显著增加高血压、2型糖尿病、冠心病、认知功能下降等疾病的发病风险，研究证实，持续失眠6个月以上的患者，高血压发病风险是睡眠正常人群的2.3倍，抑郁障碍发病风险升高4.2倍。二、病因与发病机制（一）病因1.遗传因素：失眠障碍具有一定的遗传倾向，家系研究显示，有一级亲属患失眠障碍的人群，患病风险是普通人群的2.8倍，候选基因研究发现，5-羟色胺转运体基因、γ-氨基丁酸（GABA）受体基因、时钟基因（PER3、CLOCK）等多个基因位点与失眠障碍的易感性相关。2.心理因素：应激性生活事件（如亲人离世、工作变动、重大考试等）是急性失眠最常见的诱因，长期的压力、焦虑、抑郁情绪是慢性失眠发生发展的核心危险因素，约60%以上的慢性失眠患者发病前存在持续的心理压力负荷。3.环境因素：睡眠环境噪音（≥50分贝）、强光、温度不适（适宜睡眠温度为18-22℃）、频繁倒班、跨时区旅行等都会干扰正常睡眠节律，增加失眠风险，研究显示，长期倒班工作人群失眠患病率为28.7%，是固定白班人群的2.4倍。4.生活行为因素：睡前使用电子设备（蓝光暴露会抑制褪黑素分泌，使入睡潜伏期平均延长15分钟）、睡前2小时内进食过饱或摄入咖啡因（咖啡因半衰期为3-5小时，下午摄入仍会影响夜间睡眠）、尼古丁、酒精、缺乏运动或睡前剧烈运动等都会诱发失眠，其中睡前1小时使用手机的人群，失眠发生率是不使用人群的3.5倍。5.疾病与药物因素：躯体疾病如疼痛、呼吸困难、夜尿增多、瘙痒、甲亢、关节炎等都会直接影响睡眠；精神疾病如焦虑、抑郁、双相情感障碍等多以失眠为首发症状；药物方面，中枢兴奋剂（利他林）、糖皮质激素、抗抑郁药（SSRI类部分药物）、降压药（β受体阻滞剂）、抗组胺药等均可引起睡眠紊乱，约10%-15%的慢性失眠与药物不良反应相关。（二）发病机制目前公认的发病机制包括以下几个方面：1.过度觉醒假说：失眠患者存在24小时的高觉醒状态，不仅夜间皮质醇水平升高，日间清醒状态下脑电高频活动也显著增加，交感神经张力升高，心率变异性下降，这种全身的高觉醒状态打破了睡眠-觉醒的平衡，导致入睡困难和睡眠维持障碍。2.3P假说：即predisposing（易感因素）、precipitating（诱发因素）、perpetuating（维持因素），该假说认为遗传、性格特质（神经质、完美主义）是易感基础，急性应激事件是诱发因素，而患者对睡眠的过度关注、错误的睡眠认知、不良的睡眠行为是慢性失眠持续存在的核心维持因素，也是认知行为治疗的理论基础。3.睡眠节律紊乱假说：生物钟核心时钟基因表达异常，导致内源性睡眠节律与外界社会节律失同步，造成入睡和睡眠维持异常，常见于倒班工作睡眠障碍、延迟睡眠相位综合征合并失眠的患者。4.丘脑皮层网状结构功能异常假说：功能影像学研究显示，失眠患者丘脑、默认网络、情绪调节网络的功能连接异常，导致睡眠的自发启动和维持过程受损，体感皮层觉醒阈值下降，轻微刺激即可引发觉醒。三、临床表现与分类（一）核心临床表现1.夜间睡眠症状：①入睡困难：卧床30分钟以上无法入睡；②睡眠维持障碍：夜间醒来后再次入睡超过30分钟，或整夜觉醒次数≥2次；③早醒：比期望的起床时间提前30分钟以上醒来，总睡眠时间不足6小时；④睡眠质量下降：睡眠浅、多梦，醒后不解乏；⑤总睡眠时间减少：通常少于6小时。2.日间功能损害：这是诊断失眠障碍的必要条件，主要表现为：①疲劳、精力不足；②注意力不集中、记忆力下降、工作学习效率下降；③情绪波动大、烦躁、易激惹；④日间困倦，但多数患者白天难以补觉；⑤兴趣减退、动力不足；⑥躯体不适，如头痛、头晕、胸闷、胃肠道不适；⑦对睡眠过度关注，对睡眠质量不满意，产生焦虑情绪；⑧增加意外事故发生风险，研究显示失眠患者机动车交通事故风险升高1.8倍。（二）临床分类根据国际疾病分类第11版（ICD-11）和美国精神障碍诊断与统计手册第五版修订版（DSM-5-TR），结合临床实践，2023版指南将失眠障碍分为：1.急性失眠障碍：病程<3个月，症状频率每周<3次，多由明确的应激事件诱发，多数可自行缓解，部分可进展为慢性失眠。2.慢性失眠障碍：病程≥3个月，症状频率每周至少3次，符合失眠障碍诊断标准，排除其他睡眠障碍、精神疾病、躯体疾病和药物因素导致的继发性失眠。3.短期失眠障碍：病程<3个月但≥1个月，症状频率每周≥3次，介于急性和慢性之间，是干预的关键阶段，可有效阻止进展为慢性。4.共病性失眠障碍：失眠与其他疾病共病，两者相互影响，如失眠合并焦虑抑郁、失眠合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、失眠合并慢性疼痛等，共病状态下需同时干预失眠和原发疾病。四、诊断与评估（一）诊断标准根据《ICD-11精神与行为障碍分类》和中国睡眠研究会2023年诊断标准，失眠障碍的诊断需同时满足以下所有条件：1.存在以下1项或多项症状：①入睡困难；②睡眠维持困难；③早醒；④比正常睡眠时间提前觉醒，无法再次入睡。2.尽管有合适的睡眠机会和环境，仍出现上述症状。3.存在因失眠导致的日间功能损害，满足以下至少1项：①疲劳或全身不适；②注意力、警觉性或记忆力损害；③社会功能、职业功能或学习能力损害；④情绪紊乱或易激惹；⑤日间困倦；⑥动力不足、工作兴趣下降；⑦增加错误或事故的发生风险；⑧对睡眠过度关注，对睡眠质量不满意。4.上述症状每周至少出现3次，持续至少1个月（慢性为持续3个月以上）。5.排除其他睡眠障碍、精神疾病、躯体疾病、药物或物质使用导致的继发性失眠。（二）临床评估1.病史采集：是失眠诊断最核心的环节，需重点采集：①睡眠症状：包括上床时间、起床时间、入睡潜伏期、夜间觉醒次数和每次觉醒持续时间、总睡眠时间、睡眠质量、是否多梦、早醒时间；②日间功能：重点评估是否存在上述日间损害表现及严重程度；③失眠诱因和病程：询问发病前是否存在应激事件、生活习惯改变、疾病或用药史；④既往诊疗史：曾经的治疗方式和疗效；⑤共病史：详细询问是否存在精神疾病、慢性躯体疾病，是否使用影响睡眠的药物；⑥睡眠习惯：询问日间小睡情况、睡前活动习惯、睡眠环境情况、是否有咖啡因酒精摄入习惯；⑦家族史：询问近亲属是否有失眠或睡眠疾病史。推荐所有失眠患者完成至少2周的睡眠日记，记录每日上床时间、起床时间、入睡潜伏期、夜间觉醒次数、总睡眠时间、日间小睡时长、夜间饮酒咖啡因摄入情况、次日疲劳程度，睡眠日记对诊断的符合率达85%以上，优于单次主观回忆。2.量表评估：常用评估工具包括：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：PSQI总分>7分提示存在睡眠异常，灵敏度为98.3%，特异度为90.2%，适合初步筛查。失眠严重程度指数（ISI）：0-7分无临床显著失眠，8-14分轻度失眠，15-21分中度失眠，22-28分重度失眠，用于评估失眠的严重程度和治疗前后变化。Epworth嗜睡量表（ESS）：评估日间嗜睡程度，ESS>10分提示存在过度日间嗜睡，需排除OSAHS等其他睡眠疾病。焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）或患者健康问卷9项（PHQ-9）、广泛性焦虑障碍7项（GAD-7）：用于筛查共病的焦虑抑郁情绪，研究显示失眠患者中PHQ-9阳性率达38%，GAD-7阳性率达42%，常规筛查可显著提高共病检出率。3.客观评估：多导睡眠图（PSG）：不推荐作为常规检查，仅用于怀疑合并其他睡眠疾病（如OSAHS、周期性肢体运动障碍、发作性睡病等）、病因不明的慢性失眠、认知行为治疗无效考虑行物理治疗或介入治疗的患者。PSG评估指标包括：睡眠潜伏期>30分钟、睡眠效率<85%、夜间觉醒时间>30分钟、N3期深睡眠时间占比<10%，符合以上任意两项可支持客观失眠的诊断。活动记录仪（腕式加速度计）：可连续记录7-14天的活动和睡眠-觉醒节律，适用于评估睡眠节律紊乱、主观睡眠感知异常的患者，对延迟睡眠相位综合征的诊断符合率达70%以上。体温、褪黑素测定：用于评估内源性生物钟节律，仅用于怀疑睡眠相位紊乱的患者。五、治疗（一）治疗原则2023版指南推荐的失眠障碍治疗原则为：1.个体化治疗：根据患者的年龄、失眠类型、病因、共病情况选择合适的治疗方案；2.优先一线非药物治疗：认知行为治疗（CBT-I）是所有类型失眠障碍的一线首选治疗，无论短期还是慢性失眠，都应尽早启动CBT-I；3.药物治疗按需、间断、足量给药：避免长期连续使用镇静催眠类药物，减少药物依赖和不良反应；4.共病治疗：对于共病躯体疾病或精神疾病的失眠，需同时干预原发疾病和失眠，改善失眠可显著提高原发疾病的治疗效果；5.全病程管理：短期失眠需积极干预阻断慢性化进程，慢性失眠需长期坚持调整，定期随访评估疗效和不良反应。（二）非药物治疗1.认知行为治疗（CBT-I）：循证医学证据显示，CBT-I对慢性失眠障碍的有效率为70%-80%，疗效等同于甚至优于镇静催眠药物，且疗效可以长期维持，停药后复发率低于药物治疗。CBT-I包括五个核心组成部分：认知调整：纠正患者对失眠的错误认知，包括：①纠正“我必须睡够8小时才健康”的误区，实际上不同年龄对睡眠时间需求不同，成人6-9小时都是正常范围，只要次日日间功能正常，即使睡眠时间稍短也不属于失眠；②纠正“一夜不睡会对身体造成永久性伤害”的错误认知，减少对失眠的灾难化想法，降低患者对失眠的过度焦虑，打破“越想睡越睡不着”的恶性循环；③纠正“我白天必须补觉才能弥补夜间睡眠不足”的错误认知，减少日间对睡眠的过度关注。刺激控制疗法：核心是重建床和睡眠的条件反射，具体要求：①只有有困意的时候才上床；②卧床20分钟仍无法入睡，应该起床离开卧室，做一些温和的活动，有困意再回到床上；③不要在床上做与睡眠无关的活动，比如看电视、玩手机、看书、思考工作问题；④无论前一天晚上睡多久，第二天都固定同一时间起床，包括周末节假日也不要改变起床时间；⑤白天尽量不要小睡，若必须小睡，小睡时间不超过30分钟，且安排在下午15点之前。刺激控制疗法对入睡困难和早醒都有效，有效率达60%以上。睡眠限制疗法：通过压缩卧床清醒时间，提高睡眠效率，具体操作：①根据患者睡眠日记计算过去一周平均总睡眠时间，将卧床时间设置为等于平均总睡眠时间，但最低不低于5小时；②每周评估睡眠效率，睡眠效率=总睡眠时间/卧床时间×100%，如果睡眠效率>85%，则每周增加卧床时间15分钟；如果睡眠效率<80%，则每周减少卧床时间15分钟；直到调整到患者最合适的卧床时间。睡眠限制疗法需要严格执行，对睡眠维持障碍效果显著，严重呼吸衰竭、重症抑郁发作患者慎用。睡眠卫生教育：指导患者建立良好的睡眠习惯：①保持规律的作息时间，固定上床和起床时间；②避免睡前4小时内摄入咖啡因、尼古丁，避免饮酒，酒精虽然可以缩短入睡潜伏期，但会增加夜间觉醒次数，降低睡眠质量；③睡前避免饱食，避免摄入过多液体，减少夜间起夜；④睡前1小时避免剧烈运动，避免使用电子设备，可进行温和放松活动，比如温水泡脚、听轻音乐；⑤保持睡眠环境安静、黑暗、温度适宜，推荐使用遮光窗帘、隔音棉，温度设置为18-22℃；⑥白天保持适度运动，每周至少3次，每次30分钟以上中等强度有氧运动，可以延长夜间深睡眠时间，但避免睡前3小时内剧烈运动；⑦不要在床上思考问题，不要把工作带到卧室。放松训练：包括渐进式肌肉放松、腹式呼吸训练、生物反馈治疗、正念冥想等，帮助患者降低夜间觉醒时的交感神经张力，减少躯体和精神的高觉醒状态，推荐每天练习1-2次，每次15-20分钟，长期坚持可显著改善睡眠质量，研究显示正念冥想可使失眠患者ISI评分平均降低5.2分，有效率达58%。2.物理治疗：作为CBT-I的辅助治疗手段，常用方案包括：重复经颅磁刺激（rTMS）：低频rTMS（1Hz）刺激右侧背外侧前额叶皮层，可降低局部皮层兴奋性，调节睡眠-觉醒节律，研究显示对慢性失眠的有效率为60%-70%，安全性高，无明显不良反应，特别适用于不能耐受药物治疗的老年患者和妊娠期失眠患者。推荐治疗方案为每次治疗20分钟，每周5次，共4-6周为一个疗程。经颅电刺激（tDCS）：通过微弱直流电调节大脑皮层兴奋性，对慢性失眠的有效率约55%，可作为二线辅助治疗。光照疗法：通过调整光照时间调整内源性生物钟节律，特别适用于睡眠相位延迟导致的失眠，推荐方案为早晨起床后立即接受2000lux以上光照30分钟，睡前避免强光暴露，坚持2-4周可调整睡眠相位，改善入睡困难。针灸、艾灸、推拿：国内研究显示针灸对轻中度失眠的有效率约60%，可作为辅助治疗手段，常用穴位包括神门、三阴交、百会、内关等。3.补充与替代治疗：褪黑素：适用于睡眠相位延迟综合征、倒班工作导致的失眠，推荐睡前1-2小时服用0.5-1mg低剂量褪黑素，避免大剂量使用，大剂量褪黑素可能导致日间困倦、头痛，不推荐常规用于原发性慢性失眠。针灸、瑜伽、正念减压：作为辅助手段，适合合并焦虑情绪的失眠患者。（三）药物治疗药物治疗主要用于CBT-I无效、CBT-I起效前需要短期辅助用药、短期失眠症状严重影响生活的患者，慢性失眠需要长期用药者推荐按需间断给药。1.临床常用药物分类：（1）苯二氮䓬类受体激动剂（BZRAs）①非苯二氮䓬类药物（Z类药物）：是目前指南推荐的首选催眠药物，包括唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普隆，这类药物半衰期短，不良反应少，成瘾性和戒断反应轻，对日间功能影响小。唑吡坦半衰期约2.5-4小时，适合入睡困难的患者，推荐剂量5-10mg，睡前服用；右佐匹克隆半衰期约6小时，适合入睡困难合并睡眠维持障碍的患者，推荐剂量1.5-3mg，睡前服用；扎来普隆半衰期约1小时，起效快，特别适合入睡困难需要快速起效的患者，推荐剂量5-10mg，睡前服用。②苯二氮䓬类药物：包括艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮等，这类药物半衰期较长，容易导致日间困倦、肌张力下降、跌倒风险增加，长期使用会产生药物依赖和认知损害，仅推荐用于合并焦虑障碍且需要长期镇静的患者，不推荐作为老年失眠患者的常规用药。（2）褪黑素受体激动剂：代表药物为雷美替胺，是高选择性MT1/MT2受体激动剂，半衰期约1-2.5小时，没有药物依赖风险，适合入睡困难为主的慢性失眠，尤其适合不能耐受BZRAs的老年患者，推荐剂量8mg，睡前服用，不良反应主要为嗜睡、头晕，发生率低于10%。阿戈美拉汀是褪黑素MT1/MT2受体激动剂同时也是5-HT2c受体拮抗剂，兼具调节睡眠和抗抑郁作用，特别适合合并抑郁障碍的失眠患者，推荐剂量25-50mg，睡前服用，用药期间需要监测肝功能。（3）镇静类抗抑郁药物：适用于合并抑郁焦虑情绪的失眠患者，低剂量使用可改善睡眠，不会产生药物依赖。常用药物包括：①米氮平：7.5-15mg睡前服用，适合失眠合并食欲下降、体重减轻的抑郁患者，不良反应为体重增加、日间困倦；②曲唑酮：25-100mg睡前服用，适合失眠合并焦虑抑郁的患者，不良反应为头晕、体位性低血压，老年患者起始剂量需要减半；③多塞平：低剂量（3-6mg）睡前服用，可显著改善睡眠维持障碍，没有明显抗胆碱能不良反应，适合老年失眠患者，比传统高剂量多塞平安全性显著提高。（4）食欲素受体拮抗剂：代表药物苏沃雷生，通过阻断食欲素受体抑制觉醒，延长总睡眠时间，改善入睡困难和睡眠维持障碍，药物依赖风险低，推荐剂量10-20mg睡前服用，适合慢性失眠尤其是老年患者，不良反应主要为日间嗜睡，发生率约10%，目前国内已上市，为新型催眠药物。（5）抗焦虑药物和非典型抗精神病药物：仅推荐用于严重焦虑、抑郁、双相情感障碍合并的难治性失眠，不推荐常规用于原发性失眠。2.用药原则：①最小有效剂量：从最低推荐剂量开始给药，根据疗效调整剂量，避免大剂量使用；②按需给药：根据患者睡眠需求给药，例如入睡困难时睡前服用，周末不需要早起可以不用，或者预计失眠发生前提前用药，避免连续每日给药；③间断给药：推荐每周用药3-5次，不要连续每天用药，减少药物依赖发生风险；④疗程：短期失眠疗程不超过4周，慢性失眠需要长期用药者，建议每4周评估一次疗效和安全性，决定是否继续用药；⑤换药和停药：长期用药需要停药时，应逐渐减量停药，每周减少原剂量的25%，避免突然停药导致的反跳性失眠和戒断反应；⑥特殊人群用药：老年患者推荐优先使用雷美替胺、低剂量多塞平、右佐匹克隆，避免使用苯二氮䓬类药物，减少跌倒和认知损害风险；妊娠期和哺乳期女性优先选择CBT-I，必要时权衡利弊后选择唑吡坦，避免使用长效镇静药物；合并OSAHS的患者，避免使用大剂量苯二氮䓬类药物，可选择唑吡坦、雷美替胺；合并呼吸疾病的患者，