血管性认知障碍诊疗指南2023

血管性认知障碍诊疗指南2023一、定义与分类血管性认知障碍（VascularCognitiveImpairment，VCI）是一组由脑血管危险因素、显性或隐性脑血管病所导致，涵盖从轻度认知损害到重度痴呆的全谱系认知障碍综合征，是目前最具可防可控性的认知障碍类型之一。本指南结合国际最新分类标准与中国人群疾病特征，将VCI按疾病严重程度分为三类：①轻度血管性认知障碍（VascularMildCognitiveImpairment，V-MCI，又称非痴呆型血管性认知障碍VCIND）：认知损害未达到痴呆诊断标准，日常生活能力未受明显影响；②血管性痴呆（VascularDementia，VaD）：认知损害显著影响日常生活能力，符合痴呆诊断标准；③混合型血管性认知障碍：同时存在VCI与阿尔茨海默病（AD）等神经变性病病理改变，两种病因共同参与认知损害的发生发展，为临床最常见类型之一，占所有VCI的30%~40%。按病因可分为五类：①危险因素相关性VCI：仅存在高血压、糖尿病等脑血管危险因素，无明确临床卒中事件，由慢性隐匿性脑损伤导致认知损害；②大血管性VCI：由颅内外大血管狭窄或闭塞导致脑梗死或慢性低灌注引发；③小血管性VCI：由脑小血管病（腔隙性梗死、脑白质高信号、脑微出血等）引发，占所有VCI的50%以上，为最常见病因类型；④出血性VCI：由脑出血、蛛网膜下腔出血等出血性脑血管病引发；⑤其他类型VCI：包括脑静脉血栓形成、低灌注性脑损伤、遗传性脑血管病（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病CADASIL）等引发的认知损害。二、流行病学2022年《中国老年人认知障碍流行病学调查》显示，中国60岁及以上常住老年人口约2.8亿，VCI总体患病率为8.47%，患病人数约2370万，其中轻度VCI占62%，VaD占23%，混合型占15%。卒中患者VCI患病率显著高于普通人群，卒中后1年内VCI发生率为34.2%，其中进展为VaD的比例为17.6%；隐匿性脑小血管病患者中，56%存在不同程度的认知损害，其中轻度VCI漏诊率高达68%，仅不足1/3的患者在早期得到诊断。VCI是中国老年人痴呆的第二大病因，占所有痴呆类型的25%~30%，仅次于AD，随着中国卒中发病率逐年上升，且发病年龄呈现年轻化趋势，近10年中国VCI患病率升高了2.1个百分点，增长幅度高于AD，已成为影响中国老年人群健康的重大公共卫生问题。VCI的发病风险随年龄增长显著升高，每增加10岁发病风险升高1.8倍，男性发病风险高于女性，风险比为1.34:1。三、病因与发病机制VCI的病因分为不可干预性病因与可干预性病因两类。不可干预性病因包括：①年龄：年龄增长是VCI最强的独立危险因素，65岁以后发病风险每5年翻倍；②遗传因素：APOEε4等位基因是散发性VCI最明确的遗传危险因素，携带1个APOEε4等位基因VCI发病风险升高1.9倍，纯合子风险升高4.2倍；遗传性脑血管病如CADASIL由NOTCH3基因突变导致，COL4A1突变导致遗传性脑小血管病，均以青年起病的认知损害为主要临床表现；③性别：男性VCI发病风险高于女性，可能与男性卒中患病率更高相关。可干预性病因是VCI预防与治疗的核心靶点，包括：①脑血管危险因素：中年高血压使VCI发病风险升高2.3倍，糖尿病升高1.7倍，高LDL-C血症升高1.4倍，主动吸烟升高1.6倍，房颤升高2.1倍，高同型半胱氨酸血症升高1.3倍，睡眠呼吸暂停低通气综合征升高1.5倍，肥胖升高1.2倍，上述危险因素均为明确可控；②脑血管病：缺血性卒中、脑出血、慢性脑低灌注、隐匿性脑小血管病均为直接病因，其中脑小血管病导致的认知损害占所有VCI的50%以上，且多呈隐匿进展，临床识别难度大。VCI的核心发病机制可归纳为四个层面：①脑结构损伤：关键部位（丘脑、海马、前额叶、穹窿、基底节）梗死即使病灶体积<1cm也可破坏认知相关通路，引发显著认知损害；多发梗死可导致脑组织总体积减少，脑白质广泛脱髓鞘改变破坏皮质下纤维连接；脑小血管病导致血脑屏障破坏，慢性低灌注引发神经元慢性缺血坏死，最终导致脑萎缩。②认知相关神经环路破坏：VCI最常损伤额-皮质下环路、默认模式网络、突显网络等认知相关神经环路，导致执行功能、注意力、信息加工速度损害，这也是VCI早期认知损害特征与AD不同的核心机制。③慢性神经炎症：血管内皮损伤后激活小胶质细胞，释放大量炎症因子，诱发神经元损伤与突触功能异常，慢性炎症持续存在会加速认知损害进展。④与神经变性病理的交互作用：脑血管病变会促进脑内Aβ清除障碍，增加Aβ沉积，同时促进tau蛋白过度磷酸化，加速AD病理进展，而AD病理也会加重血管内皮功能损伤，两者形成恶性循环，因此混合型VCI认知损害进展速度快于单纯VCI或单纯AD。四、诊断与评估VCI的诊断遵循“筛查-认知与功能评估-影像学与实验室检查-病因诊断-严重程度分级”的流程，具体规范如下：1.筛查：推荐对所有年龄≥40岁、存在脑血管危险因素或脑血管病史的人群常规进行VCI筛查，对存在认知下降主诉或知情者报告认知下降的人群优先筛查。常用筛查工具：①蒙特利尔认知评估（MoCA）：对轻度VCI的敏感性高于MMSE，适合早期筛查，基于中国人群常模的判定标准为：文盲≤13分、小学文化≤14分、中学及以上文化≤26分，即可判定为存在认知损害；②简易精神状态检查（MMSE）：适合整体认知功能筛查，文盲≤17分、小学≤20分、中学及以上≤24分提示认知损害；③画钟试验（CDT）：适合基层快速筛查，满分3分，≤2分提示认知损害，操作简便，耗时不足5分钟。2.认知域与功能评估：VCI认知损害具有特征性，早期以执行功能、信息加工速度损害为主，晚期才出现显著的情景记忆损害，因此需要针对核心认知域进行评估：①执行功能：推荐采用连线测验B、Stroop色词测验、数字广度测验评估；②信息加工速度：推荐采用数字符号转换测验评估；③情景记忆：推荐采用Rey听觉言语学习测验评估；④语言与视空间能力：分别采用波士顿命名测验、Rey复杂图形测验评估。功能评估：采用工具性日常生活能力量表（IADL）评估复杂日常生活能力，采用日常生活能力量表（ADL）评估基本日常生活能力，IADL受损是轻度VCI与正常认知的重要鉴别点，ADL受损是VaD的核心诊断依据。精神行为症状评估：推荐采用神经精神问卷（NPI）评估抑郁、焦虑、激越、幻觉等精神行为症状，VCI患者精神行为症状发生率为45%~70%，显著高于AD，对预后有重要影响。3.影像学检查：影像学是VCI诊断的必需依据，本指南推荐所有怀疑VCI的患者均需完善头颅影像学检查：①结构影像学：头颅MRI为首选，优于CT，可明确脑血管病病变类型与严重程度，VCI常见MRI特征包括：多发腔隙性梗死（≥2个）、中度及以上脑白质高信号（Fazekas分级≥2级）、脑微出血（≥1个）、基底节区重度扩大的血管周围间隙，以及颞叶外脑萎缩；对于不能耐受MRI的患者可行头颅CT检查，可明确大的梗死灶、出血灶与重度脑白质病变。②功能与分子影像学：推荐怀疑混合型VCI、需要与AD鉴别时，行¹⁸F-FDGPET-CT或Aβ-PET检查，¹⁸F-FDGPET可发现VCI患者额、顶叶及皮质下葡萄糖代谢降低，Aβ-PET可明确是否合并AD病理，诊断准确性较结构影像学提高25%以上。4.实验室检查：所有患者均需完善常规实验室检查，排除其他病因导致的认知损害，包括：血常规、肝肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12、甲状腺功能、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体等；怀疑遗传性脑血管病的患者，行相关致病基因检测。5.诊断标准：VCI的通用诊断标准为：①存在认知损害：患者主诉或知情者报告认知功能下降，客观神经心理学检查证实存在1个或多个认知域损害；②存在脑血管病或脑血管危险因素，且认知损害与脑血管病存在因果关系：符合以下任意一条即可：a.认知损害发生在卒中事件后3个月内；b.隐匿起病，缓慢进展或阶梯样进展，存在明确的脑小血管病影像学证据，排除其他病因；③排除其他导致认知损害的病因。严重程度分型诊断标准：①轻度VCI：认知损害未达到痴呆诊断标准，基本日常生活能力正常，仅存在复杂工具性日常生活能力轻度受损；②VaD：认知损害严重影响日常生活能力，符合痴呆诊断标准；③混合型VCI：同时满足VCI诊断与AD病理诊断，两种病理均对认知损害有贡献。6.鉴别诊断：①阿尔茨海默病（AD）：AD多隐匿起病，持续进展，早期以情景记忆损害为核心，影像学特征为颞叶内侧萎缩，Aβ-PET多为阳性；VCI多有脑血管病史，阶梯样进展，早期以执行功能损害为主，有明确脑血管病影像学证据，可资鉴别；②路易体痴呆（DLB）：DLB核心特征为波动性认知障碍、反复发作的视幻觉、自发性帕金森综合征，无明确脑血管病证据，可鉴别；③额颞叶痴呆（FTD）：FTD早期以人格改变、行为异常或语言障碍为核心表现，多小于65岁起病，影像学以额颞叶萎缩为特征，无明确脑血管病证据，可鉴别；④正常颅压脑积水（NPH）：NPH典型表现为痴呆、步态障碍、尿失禁三联征，影像学表现为脑室扩大不伴明显皮质萎缩，可鉴别。五、治疗与干预VCI的治疗原则为：早期干预危险因素，逆转或延缓认知损害进展，改善日常生活能力，提高生活质量。1.基础干预：危险因素控制是VCI一级预防和二级预防的核心，循证证据证实规范控制危险因素可降低VCI发病风险30%~40%，部分轻度VCI可实现认知逆转。具体推荐：①高血压：推荐中年（45~65岁）高血压患者将收缩压控制在<130mmHg，舒张压<80mmHg，SPRINT研究证实强化降压可降低痴呆发生风险19%；对于65岁以上老年高血压患者，可根据耐受情况适当放宽目标，一般控制在140/90mmHg以下，避免血压过低导致脑灌注不足；②糖尿病：推荐成年糖尿病患者将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<7%，对于年龄≥75岁、合并多种并发症的老年患者，可放宽至7.5%~8.0%，规范控糖可降低VCI进展风险22%；③血脂：合并动脉粥样硬化性脑血管病的患者，推荐将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在<1.8mmol/L，首选他汀类药物，必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂，长期规范调脂可降低认知下降风险15%；④高同型半胱氨酸血症：推荐合并高同型半胱氨酸的患者补充叶酸0.8mg/d+维生素B12500μg/d，尤其适用于MTHFRC677T基因突变患者，可降低VCI发病风险18%；⑤房颤：推荐CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者规范接受抗凝治疗，可降低卒中复发与VCI发生风险28%；⑥生活方式干预：推荐每周完成≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、太极拳等），戒烟限酒，体重指数控制在18.5~23.9kg/m²，采用地中海饮食模式（增加全谷物、蔬菜水果、深海鱼类、坚果摄入，减少红肉、精制糖摄入），坚持规律认知训练，上述生活方式干预可延缓认知下降进展15%~20%。脑血管病二级预防推荐：对于已经发生缺血性卒中的患者，规范按照《中国急性缺血性卒中诊疗指南2023》要求进行抗血小板、调脂、降压治疗，预防卒中复发，每复发一次卒中，认知损害进展风险升高2倍。对于症状性颈动脉狭窄≥70%或颅内动脉严重狭窄且符合介入指征的患者，可酌情选择颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS），改善脑灌注，延缓认知下降。2.认知损害的药物治疗：①胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐：推荐用于轻中度VaD及混合型VCI，可显著改善患者认知功能、整体功能与日常生活能力，不良反应轻微，为A级证据，Ⅰ类推荐；起始剂量5mg/d，1个月后可加量至10mg/d，维持治疗；卡巴拉汀：推荐用于轻中度VaD，尤其适用于合并AD病理的混合型VCI，为A级证据，Ⅱa类推荐；②美金刚：推荐用于中重度VaD，可改善认知功能、精神行为症状与整体功能，为A级证据，Ⅰ类推荐，起始剂量5mg/d，逐渐加量至20mg/d维持；③丁苯酞：中国原研的缺血性脑血管病治疗药物，多项多中心临床研究证实丁苯酞可改善脑灌注，保护血脑屏障，显著改善脑小血管病性VCI及卒中后VCI患者的认知功能，不良反应发生率低，2023指南将其列为Ⅱa类推荐，A级证据，推荐用法：丁苯酞软胶囊0.2g，每日3次，餐前空腹服用，疗程3个月以上；④尼莫地平：钙通道阻滞剂，可扩张脑血管，改善脑灌注，对于合并慢性脑低灌注的VCI患者有一定改善作用，为Ⅱb类推荐，B级证据；⑤脑代谢改善剂：奥拉西坦、胞磷胆碱等可作为辅助用药，改善轻中度VCI患者的认知症状，为Ⅱb类推荐。3.非药物治疗：①认知训练：推荐针对VCI患者受损认知域进行针对性认知训练，可改善认知功能，提高日常生活能力，为Ⅰ类推荐；②重复经颅磁刺激（rTMS）：推荐重复经颅磁刺激双侧背外侧前额叶，可改善VCI患者的执行功能与记忆，安全性好，为Ⅱa类推荐，A级证据；③运动干预：规律有氧运动可延缓认知下降，改善精神行为症状，为Ⅰ类推荐。4.精神行为症状的治疗：VCI患者精神行为症状发生率高，治疗原则为优先非药物干预，必要时小剂量短期药物治疗。非药物干预包括：环境调整、心理疏导、认知行为治疗、照料者陪伴等，适用于轻中度精神行为症状。药物治疗：①抑郁焦虑：首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），推荐舍曲林（起始25mg/d，最大50mg/d）、西酞普兰（起始10mg/d，最大20mg/d），上述药物心血管不良反应少，