机械通气技术讲课

机械通气技术

机械通气是运用人工装置(Ventilator，呼吸机）将空气、氧气或空气氧气混合气体压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能，恢复有效通气，减轻和纠正缺O2与CO2潴留的一种治疗措施或方法，挽救患者的生命，为原发病的治疗赢得时间!呼吸机系统

机械通气原理呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备(微处理器控制）。吸气活瓣在吸气相时控制流量和压力，呼气活瓣在吸气相时关闭。呼气活瓣控制PEEP，在呼气相时吸气活瓣关闭。呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流。呼吸机的工作台面监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）

机械通气仅能较好解决机体的通气功能，不能完全代替肺的呼吸功能，具有一定的局限性。因此要求应用机械通气的医务人员，要有呼吸生理、病理生理的丰富知识，熟悉呼吸机的性能，才能使机械通气成为临床的一种有效治疗手段。机械通气的临床标准呼吸衰竭一般治疗方法无效者；PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg;PaCO2进行性升高，pH动态下降。呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；机械通气的适应证机械通气的适应证（一）预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。1.发生呼吸衰竭高度危险性的患者①严重的颅脑外伤；③严重的COPD患者腹部手术后；④术后严重的败血症；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。2.减轻心血管系统负荷①心脏术后；②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者行大手术后（二）治疗性通气治疗1.呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：①COPD急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和CO２潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。②继发于严重创伤、休克、感染、中毒等出现的ARDS。③严重胸部外伤后合并呼吸衰竭。④重症哮喘或气道狭窄导致的呼吸衰竭。⑤急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。机械通气的适应证（二）治疗性通气治疗2.肺外原因所致的呼吸衰竭：①中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，如脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。②神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林－巴利综合征等。③心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。机械通气的适应证

禁忌症呼吸机治疗没有绝对禁忌症，对危重病、急救病人的抢救要强调权衡利弊，选择对病人最有利的方案。大量咯血引起窒息及呼吸衰竭未恢复，气道通畅前。急性心肌梗塞（相对），在严重低氧血症时，应及时使用。严重肺大泡和肺气囊肿，应慎用，避免因机械通气产生气胸。支气管胸膜瘘，对症处理后使用闭合性血气胸，纵膈气肿则对症处理后使用。低血容量性休克患者在血容量未补足前；缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解其他需要考虑的因素动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机；在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症；撤机的可能性；社会和经济因素。

口/鼻面罩神清合作者使用方便无创通气COPD、ARDS、哮喘、肺水肿等呼吸机与病人的联接方式喉罩合作者短时间使用呼吸机从口腔放入，罩住喉头，将封闭套囊充气对喉有刺激作用呼吸机与病人的联接方式人工气道的建立气管插管经口经鼻气管切开

气管插管术气管插管术是全身麻醉及抢救病人的重要措施通过气管插管，有利于保持呼吸道通畅，减少解剖死腔，并可清除气管、支气管分泌物为气管内给药、给氧及使用呼吸机等提供条件镇静药与肌松药仅在必要时使用必须能够维持气道注意suxamethonium的副作用,可以使用rocuronium,但作用时间较长直接喉镜下可见的解剖结构会厌声带杓状软骨确认气管插管位置气管插管失败气管插管失败率约1–5%缺氧的后果可能致命Haveaplan气管切开术（tracheotomy）通过颈前正中入路，切开气管上段的前壁插入套管，以开放呼吸道的急救手术。气管切开术主要用于解除较严重的喉阻塞，以抢救病人生命。人工气道机械通气的模式

机械通气模式概论所谓机械通气模式，就是指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。

机械通气模式选择

1

完全通气支持

如辅助通气（AV）和辅助-控制通气（A/CV），属不可调性部分通气支持（即现在一般呼吸机上的A/C模式）；

2部分通气支持如同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）、容量保证压力支持通气（VAPS）、压力调节容积控制通气（PRVC）、双气道正压通气（BiPAP）、气道压力释放通气（APRV）、成比例通气（PAV）等，属可调性部分通气支持。可调性部分通气支持可根据患者自主呼吸能力的改变提供不同水平的通气功辅助，更具优越性。

上述通气模式都可分为：压力预设通气（压力控制）容量预设通气（容量控制）

各种通气模式的定义及其特点根据患者对呼吸机的依赖程度可将通气模式分为四类：指令（控制）、辅助、支持、自主呼吸。决定通气模式的三个重要因素：通气的触发机器定时（控制通气）患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）通气流速的限制设置流量（压力可变）设置压力（流量可变）通气周期的切换

设置容量、时间、压力或流量来进行。“机械通气模式”是指令，辅助、支持和自主呼吸的不同组合。各种通气模式的定义及其特点

通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者一、控制通气（ControlledVentilationCV）

呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速完全由呼吸机控制【包括容量控制(VC)和压力控制(PC)】。患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。为减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2

浓度、呼吸功等，只有在CV控制通气时测定才准确可靠。CV主要用于四、同步间歇指令通气(

SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationSIMV)SIMV的优点⑴降低平均气道压；⑵使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；⑶改善V/Q比例；⑷应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；⑸增加患者的舒适感；⑹可根据患者需要，提供不同的通气辅助，并具有预设指令通气水平的安全性。五、指令每分钟通气（MandatoryMinuteVentilationMMV）

应用MMV的主要危险有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用MMV。六、持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（PEEP）CPAP/PEEP的作用：

①增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧向血液内弥散；②使萎陷的肺泡复张；③对肺水的肺内分布产生有利影响；④改善V/Q的比例；⑤增加肺顺应性，减少呼吸功。应用PEEP的副作用增加气道峰压和平均气道压，增加VALI的危险。减少回心血量，降低心输出量和肝、肾等重要脏器的血流灌注。增加静脉压和颅内压。六、压力支持通气（PSV）PSV的主要缺点当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。七、双相气道正压（BiphasicPositiveAirwayPressureBIPAP）BIPAP的优点为一种双水平CPAP的通气模式，自主呼吸在双相压力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡，具有较广的临床应用范围和较好的人机协调。其它机械通气技术反比通气俯卧位通气分侧肺通气液体通气（LV）气道内充气技术（TGI）NO吸入氦氧混合气体通气肺保护性策略通气可允许性高碳酸血症通气不同情况下呼吸机的选用应用场合MV时间呼吸机性能要求心肺复苏数分～数小时简易呼吸机，不需要调节FiO2手术后数小时～数天定容、定压，同步，需要调节FiO2NM病变数周～数年定容、定压，同步，湿化，需要调节FiO2COPD加重数日～数月能调I:E、PEEP，同步，需要调节FiO2ARDS等数日～数周功率较大的定容呼吸机，能调节FiO2及PEEP呼吸机参数设置与调整呼吸机的设置步骤A/C,SIMVSPONT先設置呼吸模式:如A/C,SIMV,或SPONT(CPAP).然后选择呼吸机工作方式如VCV或PCV.SIMV中需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数.呼吸机常规参数的设置潮气量：传统5~15（8~12）ml/kg

现代小潮气量5~7ml/kg呼吸频率：12~20次/分吸气流速：成人：40~100L/min

婴儿：4~10L/min吸呼比：1：1.5~2触发灵敏度：压力触发-0.5~-2cmH2O

流速触发1~3L/min吸氧浓度：<50%呼吸机常规参数的设置湿化器湿度322报警范围呼气末正压PEEP

优点：①增加肺泡内压和功能残气量。

②使萎陷的肺泡复张。

③减少肺水肿。

④改善V/Q比值。

⑤增加肺顺应性。最佳PEEP的选择：根据P-V曲线。FiO2FiO2＞50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。

VT一般为5～15ml/k现代小潮气量5~7ml/kg容积目标通气模式预置VT，压力目标通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的VT。过大的VT使肺泡过度扩张，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响患者的预后。Vt目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过30～35cmH2O；而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（6～8ml/kg）通气。PSV的水平一般不超过25～30cmH2O，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式。RR（1）应与VT相配合，以保证一定的MV；（2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，般为12～20次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；（3）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。

I/E一般为1/2。COPD:较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1/2。ARDS:适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E＞1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。吸气流速与Vt、患者的吸气用力、通气驱动有关成人：40－100L/min，平均60L/min儿童：4－10L/min受吸气流速影响的方面：1、气体分布；2、CO2排除量；3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸气峰压与吸气时间同步触发灵敏度（trigger）可分为压力和流速触发两种。