药学基础服务 15

模块五用药安全知识目标技能目标素质目标1.说出药品不良反应、药源性疾病、用药错误等基本概念。2.理解药品不良反应的类型、用药错误的分级。3.简述药品不良反应监测报告程序、用药错误防范的要点、常见药源性疾病、用药错误的原因。1.能够对药品不良反应进行关联性评价并正确处理药物引起的不良反应。2.能够规范填写药品不良反应/事件报告表。3.能够发现和处置常见的用药错误并正确填写报告。1.充分认识“药物的两面性”，理解监测药品不良反应的重要意义，提高合理用药的意识。2.强化用药安全意识，提升服务“健康中国”的职业使命感。目录用药错误及其防范药品不良反应与药源性疾病治疗药物监测与个体化给药用药错误：药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失。这些疏失可导致病人发生潜在的或直接的损害。用药错误的原因管理因素设备因素流程因素人员因素环境因素药品因素项目一用药错误及其防范A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）。B级：发生错误但未发给病人，或已发给病人但病人未使用。C级：病人已使用，但未造成伤害。D级：病人已使用，需要监测错误对病人造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。用药错误的分级E级：错误造成病人暂时性伤害，需要采取处置措施。F级：错误对病人的伤害导致病人住院或延长病人住院时间。G级：错误导致病人永久性伤害。H级：错误导致病人生命垂危，需采取维持生命的措施。I级：错误导致病人死亡。用药错误的分级第一层级错误未发生（错误隐患），包括A级；第二层级发生错误，但未造成病人伤害，包括B、C、D级第三层级发生错误，且造成病人伤害，包括E、F、G、H级第四层级发生错误，造成病人死亡，包括I级用药错误的分级1.技术策略2.管理策略（1）建立用药安全相关法规及管理组织（2）倡导健康的用药安全文化（3）配备充足的人力资源（4）加强基于岗位胜任力的专业技能培训（5）提供必要的工作空间和自动化信息化设备（6）建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程用药错误的防范A~D级用药错误虽未对病人造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对病人的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。用药错误的处置全国临床安全用药监测网接收各级医疗机构的用药错误报告用药错误的报告项目二药品不良反应与药源性疾病指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。药品不良反应（ADR）：010203040506副作用毒性反应后遗效应过敏反应继发反应特异质反应相关概念项目二药品不良反应与药源性疾病以下情况不属于不良反应：药品不良反应（ADR）：错误用药滥用药物超剂量用药应用伪劣药品相关概念项目二药品不良反应与药源性疾病药品不良事件（ADE）：指药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件，而该事件不一定与药物治疗有因果关系。02040305药品质量问题用药失误药品不良反应药品滥用药品标准缺陷01相关概念项目二药品不良反应与药源性疾病严重药品不良反应：导致死亡；危及生命致癌、致畸、致出生缺陷；导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；导致住院或者住院时间延长导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。相关概念A型不良反应(剂量相关性不良反应)是药物本身药理作用的延伸和发展，反应程度与药物的体内浓度高低（或剂量大小）密切相关。特点：与药物的药理作用密切相关剂量依赖性有明确的时间关系可预见性发生率高，致死率低。分类分类A型不良反应(剂量相关性不良反应)小标题首剂效应副作用毒性反应继发反应后遗效应药物依赖性停药反应小分类B型不良反应（剂量不相关性不良反应）是由于药物性质的变化或者用药者的特异体质引起的不良反应。特点：与药物的药理作用无关与用药剂量无关有明确的时间关系难以预见发生率低、但致死率高包括：过敏反应和特异质反应分类C型不良反应特点：潜伏期长用药史复杂没有明确的时间关系难以预见包括：致畸、致癌、致突变（1）用药与不良反应事件的出现有无合理的时间关系？（2）既往报道和评述反应是否符合该药已知的不良反应类型？（3）去激发反应停药或减量后，反应是否消失或减轻？（4）再激发反应再次使用可疑药品是否再次出现同样反应事件？（5）影响因素甄别 反应事件是否可用并用药的作用、病人病情的进展、其他治疗的影响来解释？药品不良反应关联性评价药品不良反应关联性评价

①②③④⑤肯定＋＋＋＋－很可能＋＋＋？－可能＋±±？？±？可能无关－－±？？±？待评价需要补充材料才能评价无法评价评价的必需资料无法获得监测的目的和意义药品不良反应的监测与报告1.弥补药品上市前研究的不足横纹肌溶解2001.08撤出市场拜斯亭2.防止严重药害事件的发生、蔓延和重演肾功能衰竭及时组织调查，召回药品，避免事件蔓延亮菌甲素注射液监测的目的和意义药品不良反应的监测与报告3.促进临床合理用药美国FDA头孢曲松钠新生儿死亡含钙溶液/药物合用肺、肾中出现钙-头孢曲松钠沉淀物生产企业修改药品说明书，提出风险警示监测的目的和意义药品不良反应的监测与报告4.为遴选、整顿和淘汰药品提供依据控制感染清热、解毒过敏性休克分析、评价暂停该品种5.促进新药的研制开发鱼腥草注射液监测报告系统药品不良反应的监测与报告药品监督管理部门负责各级卫生行政部门协助参与国家级ADR监测中心省市级以下ADR监测中心行政监管机构技术监督机构监测报告程序药品不良反应的监测与报告1.个例药品不良反应。药品生产企业药品经营企业医疗机构市县监测机构严重:3个工作日内审核评价其他:15个工作日内审核评价严重:7个工作日评价

死亡:评价SFDA/MOH省级监测机构国家监测中心死亡：立即严重：15日新的：15日一般：30日随访：及时监测报告程序药品不良反应的监测与报告2.药品群体不良事件《药品群体不良事件基本信息表》每一病例：填写《药品不良反应/事件报告表》监测报告程序药品不良反应的监测与报告3.境外发生的严重药品不良反应根据国家中心要求提交原始报告及相关信息药品生产企业本企业进口药品（有进口批准文号）、国产药品（在境外上市销售）在境外（含港澳台）发生的严重ADR报告途径：报告时限：报告范围：在线报告国家ADR监测中心获知之日起30日内其他要求：报告单位：监测报告程序药品不良反应的监测与报告4.定期安全性更新报告药品生产企业应当对本企业生产药品的不良反应报告和监测资料进行定期汇总分析,汇总国内外安全性信息,进行风险和效益评估,撰写定期安全性更新报告。监测报告程序药品不良反应的监测与报告4.定期安全性更新报告应当自取得批准证明文件之日起每满1年提交一次定期安全性更新报告,直至首次再注册,之后每5年报告一次;每5年报告一次新药监测期的国产药品与首次进口的药品其他国产药品监测报告程序药品不良反应的监测与报告4.定期安全性更新报告国产药品向省级药品ADR监测机构提交。进口药品向国家药品ADR监测中心提交。药源性疾病（drug-induceddisease，DID）是指药物在预防、诊断、治疗疾病过程中，因药物不良反应、药物相互作用及药物使用不当引起病理性改变或组织结构损害而出现的各种临床异常症状。药源性疾病的诱发因素1.药物因素：药物是引发药源性疾病的根本原因制剂主要成分分解产物制剂中的溶剂污染物赋形剂色素稳定剂药源性疾病的诱发因素2.病人因素：0105年龄疾病状态030402性别饮食习惯体质及遗传基因药源性疾病的诱发因素3.不合理用药：医师遴选药物不适宜用法用量不适宜给药途径不合理给药频次不合理药源性疾病的诱发因素3.不合理用药：护士滴注速度过快给药时间错误忽视用药注意事项和禁忌证药源性疾病的诱发因素3.不合理用药：病人依从性差01自身滥用02误用或不遵医嘱自服03乱服药物04药源性疾病的诱发因素药源性胃肠道疾病药源性肝疾病药源性肾疾病药源性血液疾病药源性神经疾病药源性心血管疾病常见药源性疾病药源性胃肠道疾病常见药源性疾病：非甾体类抗炎药是消化性溃疡的主要病因之一阿司匹林布洛芬吲哚美辛萘普生吡罗昔康药源性胃肠道疾病常见药源性疾病：抗菌药对胃肠道的损伤主要是化学刺激所导致，如头孢哌酮、喹诺酮类糖皮质激素可刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，同时能抑制胃粘膜细胞的更新抗肿瘤药长春新碱可引起麻痹性肠梗阻；氮芥、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤也可引起恶心呕吐。药源性肝病常见药源性疾病：

又称为药物性肝损伤，是指药物治疗过程中肝脏受药物毒性损害或发生不良反应所致的疾病。抗结核药异烟肼、利福平等绝大多数药物对肝脏有不同程度的毒性抗甲状腺药物

丙硫氧嘧啶引起的肝损害很常见，但通常很短暂；

甲巯咪唑可以引起淤积型肝损害。药源性肾脏疾病常见药源性疾病：药物引起的肾毒性药物在肾小管形成结晶引起的尿路梗阻；药物引起的变态反应性肾损害。药物引起的溶血所致的肾损害；药物通过对血流动力学作用引起肾灌注减少引起的肾损害。药源性肾脏疾病常见药源性疾病：抗菌药非甾体类抗炎药止痛药免疫抑制剂抗肿瘤药常见药物药源性肾脏疾病常见药源性疾病：氨基糖苷类抗生素造影剂两性霉素B环孢素均可造成急性肾小管坏死药源性血液疾病常见药源性疾病：药源性再障粒细胞缺乏症药源性血小板减少症药源性溶血性贫血氯霉素是引起再障的最常见的药物阿司匹林、对乙酰氨基酚氯丙嗪多见硫脲类（丙硫氧嘧啶）苯妥英钠先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶接触磺胺、伯氨喹等药物药源性神经疾病常见药源性疾病：镇痛药滥用是药物引起头痛的最常见原因。如：阿片制剂、巴比妥类、苯二氮卓类药源性头痛抗精神病药物、抗癫痫药、心血管系统用药、皮质激素类药物麻醉药、呼吸系统用药血液系统用药。引起或加重癫痫发作药源性神经疾病常见药源性疾病：

药源性耳聋

药源性视神经损害

药源性帕金森综合征

药源性重症肌无力…其他药源性神经疾病药源性心血管疾病常见药源性疾病：0102030405心律失常心房纤颤心动过缓心力衰竭高血压药源性心血管疾病常见药源性疾病：抗心律失常药奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮等可致心室复极异常，引起QT间期延长，常可导致恶性心律失常。洋地黄类药物中毒者多伴发心律失常，常表现为室性心律失常、心房颤动及房扑、窦性心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞等。硝酸酯类药物扩血管作用，可产生低血压甚至休克，致冠脉灌注压降低及反射性窦性心动过速，可诱发或加重心绞痛，1.药源性疾病诊断方法（1）追溯用药史（2）确定用药时间、用药剂量与临床症状发生的关系（3）询问用药过敏史和家族史（4）排除药物以外的因素（5）致病药物的确定（6）必要的实验室检查（7）流行病学调查药源性疾病的诊断与治疗2.药源性疾病的治疗及时停药，去除病因应用拮抗剂加速排泄，延缓吸收对症治疗药源性疾病的诊断与治疗药物警戒定义：发现、评价、认识和预防药物不良作用或其他任何与药物相关问题的科学研究和活动。药品1草药2传统药物和辅助药品3血液制剂4生物制品5医疗器械6疫苗7范围界定药物警戒意义1

加强用药及所有医疗干预措施的安全性，优化患者的医疗质量；对药品使用的利弊、有效性和风险性进行评价，促进合理用药；23

改进用药安全，促进公众健康；促进对用药安全的宣传教育和临床培训，推动与公众的有效交流。4信号定义：“来自于某个或多个来源(包括观察性和试验性)的报告信息，提示干预措施与某个或某类、不良或有利事件之间存在一种新型潜在的因果关系或某已知关联的新方面，这样的信息被认为值得进一步验证。药物警戒药物警戒来源1.自发报告体系是药物警戒工作的基本方式;2.我国目前采用的是以国家药品不良反应监测中心为首的全国药品不良反应监测技术体系;被动监测1.是通过执行预先设定的方案，全面确定不良事件的整体情况。2.定点监测和处方事件监测是两种常用的ADR主动监测方法主动监测WHO编发的《ReactionWeekly》,国内的《药物不良反应杂志》等多种医药类期刊均有ADR报道。专业刊物发表的病例报告药物警戒信号种类确认的信号

有明确的风险，有必要采取措施以降低风险。尚不确定的信号有潜在的风险，需要继续密切监测。驳倒的信号

并不存在风险，目前不需采取措施。药物警戒工作内容早期发现未知(新发)严重不良反应和药物相互作用，提出新信号；监测药物不良反应的动态和发生率；确定风险因素，探讨不良反应机制；对药物的风险/效益进行定量评估和分析，将全部信息进行反馈，改进相关监督、管理所使用的法律、法规。项目三

治疗药物监测与个体化给药治疗药物浓度监测即TDM（TherapeuticalDrugMonitoring），是指在药代动力学的指导下，应用现代分析技术，通过各种现代测试手段,定量分析生物样品(包括血、尿、唾液等)中药物及代谢产物浓度,探索人体血液中药物浓度安全范围。目的:利用血药浓度来调整给药剂量,减少用药盲目性,使药物在患者体内发挥最佳疗效,达到提高疗效和减少不良反应的目的,最终实现个体化用药，精准用药。癫痫发作的控制率47%74%TDM前TDM后老年心衰病人地高辛的中毒率44%5%以下TDM前TDM后治疗药物监测能够保证用药的有效性和安全性（一）需要进行TDM的药物1．治疗指数低、安全范围窄,毒性大的药物ED95安全范围窄LD5lgCE(%)效应死亡治疗浓度：0.9~2.0ng/ml

中毒浓度：2.4ng/ml

地高辛、茶碱、抗心律失常药、氨基甙类抗生素、抗癫痫药、甲氨蝶呤、锂盐等地高辛2．个体差异大的药物

一些药物由于受遗传、环境、生理和病理等因素的影响，同一剂量出现较大个体间血药差异，容易产生严重不良反应,如三环类抗抑郁药。（一）需要进行TDM的药物3.具有非线性动力学特性的药物

比如苯妥英钠、普萘洛尔等。剂量血药浓度（µg/ml）治疗浓度：10-20µg/ml20-30µg/ml出现眼球震颤30-40µg/ml出现运动失调>40µg/ml出现共济失调和精神症状苯妥英钠血药浓度10-18µg/ml时具有非线性动力学性质（一）需要进行TDM的药物4.长期使用且不容易很快判断疗效的药物如抗癫痫药物、免疫抑制剂等。（一）需要进行TDM的药物5.治疗失败会导致严重的后果药物如免疫抑制剂、部分抗生素。（二）需要进行TDM的情况1.治疗作用与毒性反应难以区分－地高辛治疗作用：室上性心律失常中毒表现：室上性心律失常可通过监测血药浓度来判断该临床表现是用药剂量不足还是中毒所致，进而调整用药方案。2.长期用药一些慢性病患者需要长期使用某些药物时，有些药物容易蓄积中毒，有些可以产生耐药性，有些可影响药物代谢酶的活性而引起药效变化。如抗躁狂药碳酸锂。（二）需要进行TDM的情况心功能不全肾功能不全肝功能不全经肝代谢的药物：利多卡因、茶碱等，消除变慢。心输出量减少，使肝、肾血流量减少，使药物消除变慢。经肾排泄的药物：氨基苷类抗生素等，排泄减少。婴幼儿及老年人药物排泄较慢，药动学参数易发生改变（二）需要进行TDM的情况3.特殊