儿科病历书写范文

儿科病历书写范文一、儿科病历的特殊性与书写原则儿科病历的服务对象是从新生儿到青少年的儿童群体。与成人病历相比，其特殊性主要体现在：病史多由家长或监护人提供，需注意信息的准确性与客观性；儿童生长发育是评估健康状况的重要指标，需详细记录；疾病谱与临床表现有其年龄特征；用药剂量需根据体重或体表面积精确计算。书写原则应遵循：客观真实、准确完整、条理清晰、重点突出、及时规范。同时，需充分体现儿童的生理与心理特点，语言应通俗易懂，避免使用过于专业的术语与家长沟通，但病历记录本身需保持专业严谨。二、儿科住院病历书写范文患儿基本情况*姓名：小明*性别：男*年龄：2岁6月*民族：汉*出生地：本地*现住址：本市XX区XX路XX号*入院日期：某年某月某日上午X时*记录日期：某年某月某日上午X时*病史陈述者：患儿母亲（张女士），关系：母子，可靠程度：可靠*入院方式：门诊/急诊步行入院主诉发热3天，咳嗽2天，加重伴喘息1天。现病史患儿于入院前3天无明显诱因出现发热，最高体温达39℃左右，无寒战及抽搐，家长予“退热贴”及“口服退热药”（具体药物及剂量不详）后，体温可暂时降至正常，但易反复。入院前2天，患儿开始出现咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，无犬吠样咳嗽及声嘶。入院前1天，咳嗽较前加重，活动后出现喘息，安静时减轻，无明显呼吸困难及发绀。发病以来，患儿精神尚可，食欲稍差，睡眠欠安稳，大小便基本正常。为求进一步诊治，今日来我院门诊，门诊以“支气管肺炎”收入院。患儿自发病以来，无呕吐、腹泻，无皮疹，无关节肿痛。既往史平素体健，否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。按国家计划免疫程序预防接种（具体疫苗已按时完成，有接种本可查）。否认食物、药物过敏史。否认手术、外伤史及输血史。个人史*出生史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、产伤史。Apgar评分不详。*喂养史：生后母乳喂养至1岁，按时添加辅食，现为普食，饮食尚可，无挑食、偏食习惯。*生长发育史：3月龄会抬头，6月龄会坐，1岁会走，1岁半会说单词，现能说短句，能听懂指令。目前体重12kg，身高88cm（家长自述，未近期测量）。*预防接种史：按国家规定程序进行，已完成卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等基础免疫及部分加强免疫。家族史父母体健，非近亲结婚。否认家族性遗传病史、传染病史。家中无类似患者。体格检查*一般状况：T38.5℃，P120次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，SpO295%（未吸氧状态下）。体重12kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可。急性病容，自动体位，查体合作。*皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹、出血点及瘀斑。弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，眼睑无水肿。口唇略干，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓点。*颈部：柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：*胸廓：对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。*肺脏：视诊：呼吸平稳，轻度三凹征（-）。触诊：双侧呼吸动度对称，语颤无增强或减弱。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音及哮鸣音，以右肺为著。*心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。触诊：心尖搏动位置同视诊，无震颤。叩诊：心界不大。听诊：心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：平软，无胃肠型及蠕动波，未触及包块。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，4-5次/分。*肛门直肠及外生殖器：未查（患儿不配合）。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查*血常规（某年某月某日，本院门诊）：WBC12.5×10⁹/L，N70%，L25%，Hb120g/L，PLT250×10⁹/L。*CRP（某年某月某日，本院门诊）：15mg/L。*胸部X线片（某年某月某日，本院门诊）：双肺纹理增多、模糊，可见散在斑片状模糊影，以右肺中下野为著，心影大小形态正常。初步诊断支气管肺炎（细菌性可能）诊断依据1.患儿，男，2岁6月，急性起病。2.以发热、咳嗽、喘息为主要临床表现，病程3天。3.体格检查：T38.5℃，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音及哮鸣音。4.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP轻度升高；胸部X线片示双肺散在斑片状模糊影。鉴别诊断1.急性支气管炎：患儿咳嗽、喘息，但肺部听诊有固定湿啰音，胸片有斑片状阴影，故不支持。2.支气管哮喘：患儿既往无喘息史，本次有明确发热、感染中毒症状，肺部有湿啰音，考虑感染诱发可能性大，需进一步观察病情及完善相关检查排除。3.肺结核：患儿无结核接触史，无盗汗、乏力等结核中毒症状，胸片表现不符合典型结核改变，暂不考虑。诊疗计划1.完善相关检查：如血生化、呼吸道病原学检测（如肺炎支原体、衣原体等）、痰培养+药敏试验等，以明确病原。2.抗感染治疗：根据初步诊断，经验性选用敏感抗生素静脉滴注。3.对症支持治疗：*止咳、化痰：予雾化吸入及口服祛痰药物。*平喘：必要时予支气管扩张剂雾化吸入。*退热：体温超过38.5℃时给予物理降温或口服退热药物。*保证液体入量，维持水、电解质平衡。4.病情监测：密切观察患儿体温、呼吸、心率、精神状态及肺部体征变化，警惕并发症发生。5.健康教育：向家长交代病情，指导合理喂养及护理。医师签名：XXX三、儿科病历书写要点提示1.病史采集的技巧：耐心倾听家长的叙述，对关键信息进行核实和追问，注意观察患儿的精神状态和行为表现。对年龄较大的儿童，也应尝试直接与其交流，获取主观感受。2.生长发育评估：务必记录患儿当前的体重、身高（长），并与同年龄、同性别儿童的正常标准进行比较，评估其生长发育趋势。3.系统回顾的侧重点：儿科系统回顾应特别关注与生长发育相关的内容，如喂养情况、出牙时间、前囟闭合时间、语言及运动发育里程碑等。4.体格检查的细致性：儿童，尤其是婴幼儿，查体常不合作，需掌握安抚技巧，检查顺序可灵活调整。注意生命体征的准确性，心肺听诊要仔细，腹部触诊手法要轻柔。5.用药记录的精确性：儿童用药剂量需根据体重或体表面积计算，病历中应明确记录药物名称、剂量、用法、频次及给药途径。6.病情变化的动态记录：儿童病情变化较快，病程记录应及时、准确反映病情演变、检查结果、治疗措施及疗效反应。7.与家长的沟通：在病历中适当体现与家长的沟通情况，包括病情告知、诊疗方案的解释、家长的疑虑及解答等，这有助于建立良好的医