银屑病诊疗中国指南（2025版）

银屑病诊疗中国指南（2025版）1概述银屑病是遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性复发性炎症性系统性疾病，典型表现为边界清楚的红斑、斑块，覆盖厚层银白色鳞屑，可累及皮肤、黏膜、关节，伴发多种系统性疾病，严重影响患者生活质量。截至2024年全国第六次皮肤病流行病学调查结果，我国银屑病患病率为0.59%，现有确诊患者约830万，发病率较10年前上升25.5%，呈逐年升高趋势。发病年龄呈现双峰分布：第一发病高峰为15~30岁，约占总发病人群的60%；第二高峰为50~60岁，约占23%。约28%~35%的患者有明确银屑病家族史，一级亲属患病者发病风险升高约8倍。本病无法根治，但经规范诊疗可实现长期缓解，显著改善生活质量。2病因与发病机制2.1遗传因素遗传是银屑病发病的核心基础，目前全基因组关联研究已发现超过100个银屑病易感位点，其中HLA-Cw6是最明确的高危易感位点，携带该位点者发病风险升高10倍以上。银屑病遗传度约为60%~70%，即发病60%以上由遗传因素决定，但仅遗传背景不足以诱发疾病，需要环境因素触发。2.2环境触发因素常见可诱发或加重银屑病的因素包括：①感染：上呼吸道A组β溶血性链球菌感染是点滴型银屑病最常见诱因，约50%急性点滴型银屑病发病前1~2周有咽峡炎、扁桃体炎病史，病毒、真菌感染也可诱发疾病活动；②外伤：24%~32%的患者可在外伤后出现新的银屑病皮损（即Koebner现象），手术、蚊虫叮咬、纹身都可成为诱因；③精神因素：长期精神紧张、压力过大、焦虑抑郁可诱发疾病，约40%患者病情加重与精神应激相关；④生活方式：吸烟可使发病风险升高1.5倍，每日吸烟20支以上者风险升高2.2倍；酗酒者发病风险升高1.3倍；BMI≥28kg/m²的肥胖人群患病风险升高1.6倍，且肥胖会降低治疗应答率；⑤药物：β受体阻滞剂、锂剂、抗疟药、非甾体类抗炎药、干扰素等可诱发银屑病加重，突然停用系统性糖皮质激素也可诱发脓疱型或红皮病型银屑病。2.3免疫炎症机制目前已明确IL-23/IL-17轴是银屑病炎症反应的核心通路：皮肤屏障损伤或环境触发后，固有免疫细胞激活分泌IL-23，诱导辅助性T细胞17（Th17）分化增殖，分泌IL-17A、IL-17F等炎症因子，刺激角质形成细胞过度增殖、产生炎症因子，形成炎症级联反应，最终导致银屑病皮损形成。此外IL-36、TNF-α等炎症通路也参与发病过程，为靶向治疗提供了分子基础。3临床表现与分型本指南2025版更新分类，将银屑病分为经典四型，同时将掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎纳入银屑病相关炎症性皮肤病谱系，具体如下：3.1寻常型银屑病是最常见的类型，占所有银屑病的90%~94%。根据皮损形态可分为：①点滴状银屑病：多见于儿童青少年，急性起病，皮损为0.3~1cm大小的红色丘疹、斑丘疹，覆盖少量鳞屑，全身泛发，多随咽部感染消退而缓解，约30%可转为慢性斑块型；②斑块状银屑病：占寻常型银屑病的80%以上，多见于成年人，表现为边界清楚的浸润性红斑、斑块，直径多大于2cm，表面覆盖厚层干燥的银白色鳞屑，好发于头皮、四肢伸侧、腰骶部，刮除鳞屑可见蜡滴现象、薄膜现象、点状出血（Auspitz征），是本病的特征性表现。约50%患者可出现指（趾）甲受累，表现为甲凹点、甲分离、甲下角化过度。3.2关节病型银屑病（PsA）我国银屑病患者中关节病型银屑病患病率约为11%~13%，可发生于任何年龄，约50%患者先出现皮肤病变，5~10年后出现关节病变，15%患者关节病变先于皮肤病变，漏诊率可达40%以上。可累及全身任何关节，以手足小关节、脊柱、骶髂关节常见，表现为关节肿胀、疼痛、晨僵，晚期可出现关节畸形、功能障碍，符合血清阴性脊柱关节病的特征，类风湿因子多为阴性。3.3脓疱型银屑病占所有银屑病的1%~3%，分为泛发性和局限性：①泛发性脓疱型银屑病：急性起病，可在原有红斑皮损基础上出现密集的无菌性小脓疱，直径约2~5mm，可融合成脓湖，泛发全身，伴高热、寒战、乏力等全身症状，可因电解质紊乱、继发感染危及生命，90%以上因不当治疗诱发；②局限性脓疱型银屑病：以掌跖脓疱病最常见，皮损局限于手掌、足跖，反复出现脓疱、结痂、脱屑，病程慢性；连续性肢端皮炎多局限于指端，外伤后诱发，反复出现脓疱、甲破坏。3.4红皮病型银屑病是最少见的重症类型，占所有银屑病的0.5%~1%，多因治疗不当诱发，如大面积使用刺激性外用药物、突然停用系统性糖皮质激素。表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀，伴大量脱屑，可累及全身90%以上体表面积，伴发热、淋巴结肿大、低蛋白血症、水电解质紊乱，严重可危及生命。4诊断与鉴别诊断4.1诊断典型银屑病根据特征性临床表现即可确诊，不典型皮损可结合组织病理检查辅助诊断：典型银屑病组织病理表现为：角化过度伴角化不全，角化不全区域可见中性粒细胞聚集形成的Munro微脓肿，棘层增厚，表皮突规则下延，真皮乳头层毛细血管扩张迂曲，周围可见淋巴细胞、中性粒细胞浸润。关节病型银屑病采用CASPAR分类标准诊断，敏感性达93%，特异性达98%，满足总分≥6分即可诊断：①当前银屑病（2分），既往银屑病史（1分），银屑病家族史（1分）；②指（趾）炎（2分）；③类风湿因子阴性（2分）；④指（趾）骨侵蚀（1分）；⑤典型部位关节受累（每处计1分）。4.2鉴别诊断（1）寻常型银屑病需与以下疾病鉴别：①脂溢性皮炎：好发于头面、胸背等皮脂溢出部位，皮损为红斑基础上附着油腻性薄屑，无点状出血，边界不清；②二期梅毒疹：有不洁性接触史，皮损泛发对称，无明显瘙痒，梅毒血清学试验阳性，可伴有全身淋巴结肿大；③副银屑病：鳞屑较薄，无典型的蜡滴、薄膜、点状出血征，部分可进展为蕈样肉芽肿；④扁平苔藓：皮损为紫红色多角形扁平丘疹，瘙痒明显，组织病理有特征性改变。（2）脓疱型银屑病需与角层下脓疱病、急性泛发性发疹性脓疱病、细菌性败血症鉴别，角层下脓疱病一般无全身症状，病程良性；急性泛发性发疹性脓疱病多有明确用药史，停药后可自行缓解。（3）关节病型银屑病需与类风湿关节炎鉴别，类风湿关节炎对称性近端指间关节受累，类风湿因子多阳性，无银屑病皮损，容易鉴别。（4）红皮病型银屑病需与药物过敏、恶性肿瘤（如蕈样肉芽肿）、其他皮肤病（如特应性皮炎、湿疹）诱发的红皮病鉴别，结合既往银屑病史可协助诊断。5病情严重程度评估2025版指南推荐对所有初诊患者进行全面评估，包括皮肤病变、关节病变、合并症、生活质量四个维度：5.1皮肤病变评估常用评估工具：①银屑病面积和严重程度指数（PASI）：是临床最常用的评分，范围0~72分；②体表面积（BSA）：以患者手掌大小对应1%体表面积，计算皮损累及范围；③医师整体评估（PGA）：0~5分分级，评估整体病情严重程度；④特殊部位评估：头皮银屑病采用scalp-PASI评分，指（趾）甲银屑病采用NAPSI评分。5.2关节病变评估对所有疑似关节病型银屑病患者采用DAS28评分评估关节炎症活动度，确诊后采用PsARC评分、ACR标准评估治疗应答。5.3合并症评估银屑病是系统性炎症性疾病，需常规筛查合并症：研究显示，银屑病患者合并代谢综合征的比例是普通人群的2.3倍，重度银屑病患者2型糖尿病发病风险升高1.5倍，冠心病发病风险升高1.8倍，脑卒中风险升高1.3倍；21%~32%的银屑病患者合并中重度抑郁，自杀风险是普通人群的2.5倍。因此所有初诊患者需常规检测血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能，常规进行心理状态评估，每年至少复查1次。5.4生活质量评估推荐采用皮肤病生活质量指数（DLQI）评估疾病对患者生活质量的影响，DLQI≥10提示疾病对生活质量造成显著影响。5.5严重程度分级本指南采用结合皮损范围、生活质量影响的分级标准：①轻度：BSA<3%，PASI<3，DLQI<10，对生活质量影响较小；②中度：BSA3%~10%，PASI3~10，DLQI10~18，对生活质量有明显影响；③重度：BSA>10%，PASI>10，DLQI>18；此外，累及头面部、手足、指（趾）甲、生殖器等特殊部位的银屑病，即使皮损面积<3%，因严重影响外观和生活质量，也归为中重度银屑病，需要按中重度规范治疗。6治疗6.1治疗原则银屑病治疗遵循以下原则：①个体化原则：根据患者分型、严重程度、治疗史、合并症、年龄、生育需求、个人意愿制定治疗方案；②分级治疗：根据病情严重程度选择合适的治疗手段；③治疗目标：以控制皮损、缓解症状、改善生活质量、延长缓解期、减少并发症为目标，不以“根治”为目的，避免过度治疗；④长期管理：疾病呈慢性复发性，需长期随访维持治疗。6.2外用药物治疗外用药物是轻度银屑病的一线治疗，也可作为中重度银屑病的联合治疗，常用药物如下：（1）维生素D3衍生物：包括卡泊三醇、他卡西醇，是轻度斑块型银屑病的一线首选，通过抑制角质形成细胞增殖、调节免疫炎症发挥作用。卡泊三醇倍他米松复方制剂是目前最常用的方案，每日1次外用，疗效优于单药，依从性高，起效快，4周即可获得明显改善，不良反应主要为局部轻度刺激，高钙血症罕见，发生率不足0.1%。他卡西醇刺激性更小，适合头面部、皱褶部位等薄嫩皮肤。（2）糖皮质激素：根据作用强度分为弱效、中效、强效、超强效，弱效激素如氢化可的松用于面部、皱褶部位，中强效用于躯干四肢，超强效用于厚斑块型皮损。糖皮质激素起效快，但是长期大面积使用可出现皮肤萎缩、毛细血管扩张、系统吸收不良反应，突然停药可诱发疾病反跳，甚至转型为脓疱型、红皮病型，因此不建议长期连续使用。（3）钙调磷酸酶抑制剂：包括他克莫司软膏、吡美莫司乳膏，适合面部、生殖器等薄嫩部位，无激素相关的皮肤萎缩不良反应，有效率约65%~75%，不良反应为局部轻度灼热感。（4）外用靶向药物：2024年外用司库奇尤单抗凝胶在国内获批用于轻中度斑块型银屑病，是国内首个获批的外用生物制剂，局部靶向抑制IL-17A，全身药物暴露量不足系统用药的1%，安全性好，适合薄嫩部位皮损和轻中度患者，为轻中度银屑病提供了新的治疗选择。（5）其他：维A酸类药物他扎罗汀适合斑块型银屑病，可与糖皮质激素联合使用减少不良反应，育龄期女性需严格避孕；2%~10%水杨酸适合厚鳞屑斑块，可促进药物吸收，发挥角质促成作用。6.3物理治疗（1）窄谱中波紫外线（NB-UVB，311nm）：是中度银屑病的一线物理治疗，适合皮损泛发的斑块型、点滴型银屑病，起效时间约4~8周，每周治疗2~3次，起始剂量根据最小红斑量调整，总疗程一般不超过1年，不良反应主要为局部红斑、瘙痒，长期治疗未明确增加皮肤鳞状细胞癌的发病风险，安全性良好。（2）308nm准分子激光/准分子光：适合局限性斑块型银屑病、头皮银屑病等，治疗精准，对周围正常皮肤损伤小，起效更快，不良反应更少，适合皮损局限、不愿意系统用药的患者。（3）浴疗：包括矿泉浴、中药药浴，适合慢性稳定型银屑病，可改善鳞屑、瘙痒症状，作为辅助治疗手段。6.4系统药物治疗用于中重度银屑病、传统治疗无效的患者，常用药物如下：（1）甲氨蝶呤（MTX）：是经典的一线系统用药，适合中重度斑块型、关节病型银屑病，起始剂量每周7.5~10mg，逐渐增加至每周15~25mg，最大剂量不超过每周25mg，用药后每日补充5mg叶酸（用药当日可不补充），可减少不良反应。不良反应主要为肝酶升高、骨髓抑制，长期用药需警惕肝纤维化，用药期间每4~8周复查血常规、肝功能，禁忌证包括妊娠、哺乳期、严重肝肾功能不全、酗酒、活动性感染。（2）阿维A：适合各型银屑病，尤其是泛发性脓疱型银屑病，剂量为每日0.25~0.5mg/kg，最大剂量不超过每日75mg，不良反应主要为口唇干燥、脱屑、血脂升高，明确致畸，育龄期男女停药后2年内需严格避孕。（3）环孢素：用于重症银屑病，如红皮病型、泛发性脓疱型银屑病的急性期治疗，起效快，剂量为每日2.5~5mg/kg，分2次口服，起效后逐渐减量，连续使用不超过2年，不良反应主要为肾毒性、高血压，用药期间需定期监测血压、肾功能。（4）口服靶向药物：氘可来昔替尼是国内获批的TYK2变构抑制剂，用于中重度斑块型银屑病，每日1次口服，靶向阻断JAK-STAT通路，治疗12周PASI90应答率约65%~70%，安全性优于传统系统药物，不需要常规监测血常规肝肾功能，适合不愿意接受注射治疗的中重度患者。（5）其他：柳氮磺吡啶适合合并轻型关节病型银屑病的患者，吗替麦考酚酯用于难治性银屑病，作为二线用药。6.5生物制剂治疗生物制剂是目前中重度银屑病的一线治疗，靶向阻断核心炎症通路，疗效显著，安全性良好，国内目前已有多个靶点的药物获批：（1）TNF-α抑制剂：包括依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、戈利木单抗，治疗12周PASI75应答率约70%~80%，PASI90应答率约45%~55%，同时对关节病型银屑病有明确疗效，适合合并关节受累的患者。（2）IL-12/IL-23抑制剂：乌司奴单抗，通过抑制IL-12/IL-23的p40亚基发挥作用，半衰期长，初始给药后每12周给药1次，依从性好，治疗16周PASI90应答率约65%~70%，安全性良好，适合长期维持治疗。（3）IL-23p19抑制剂：包括古塞奇尤单抗、替拉珠单抗，靶向抑制IL-23的p19亚基，阻断炎症通路的上游，治疗16周PASI90应答率约80%~85%，PASI100应答率约50%~55%，长期维持治疗缓解率高，安全性好，感染风险低。（4）IL-17抑制剂：包括司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗利尤单抗，靶向抑制IL-17A，起效快，用药后1~2周即可改善皮损，对头皮、指甲、关节等特殊部位疗效优异，治疗16周PASI90应答率约80%~90%，PASI100应答率约50%~60%，不良反应主要为轻度黏膜念珠菌感染，多可自行缓解。生物制剂使用推荐：符合中重度银屑病诊断、传统治疗无效或不能耐受、合并关节病型银屑病、特殊部位累及影响生活质量的患者，均可一线选择生物制剂治疗。用药前需常规筛查结核、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、HIV，询问恶性肿瘤病史，活动性结核未控制者禁用，潜伏结核需预防性抗结核治疗后再用药，乙肝病毒携带者用药期间需定期监测病毒载量，必要时联合抗病毒治疗。治疗12周评估疗效，未达到PASI50者建议更换不同靶点的生物制剂，可获得更高应答率。达到PASI90以上缓解后，可维持治疗1年以上，延长复发时间，维持治疗可采用延长给药间隔的方案，安全性良好。6.6中医中药治疗中医认为银屑病分为血热证、血瘀证、血燥证三个常见证型，辨证论治：①血热证：多见于进展期，治以凉血解毒，方选犀角地黄汤加减；②血瘀证：多见于稳定期斑块型，治以活血化瘀，方选桃红四物汤加减；③血燥证：多见于消退期，治以养血润燥，方选当归饮子加减。常用中成药包括复方青黛胶囊、消银颗粒、雷公藤多苷片等，需在医师指导下使用，雷公藤多苷需注意监测性腺毒性、肝毒性。中药药浴作为辅助治疗，适合慢性稳定型银屑病，可改善症状。本指南强调，银屑病患者应避免使用不明成分的偏方，多数偏方违规添加糖皮质激素、砷汞等成分，可导致严重不良反应，甚至诱发重症银屑病。6.7特殊人群治疗（1）儿童银屑病：约90%儿童银屑病为轻度点滴型，治疗以外用药物为主，可选择弱中效糖皮质激素、卡泊三醇，必要时联合NB-UVB治疗；中重度儿童银屑病可选择甲氨蝶呤、阿维A