早产儿视网膜病变诊疗指南2024

早产儿视网膜病变诊疗指南2024一、概述早产儿视网膜病变（RetinopathyofPrematurity，ROP）是未成熟视网膜血管发育异常引发的增殖性视网膜病变，为全球儿童致盲的首要病因之一。2024年我国新生儿科与眼科联合流行病学调查数据显示：出生胎龄<28周的超早产儿ROP发病率达56.3%，其中严重ROP（阈值前1型及以上）占比18.7%；出生胎龄28~32周的早产儿发病率为23.5%，严重ROP占比6.2%；出生体重<1000g的超低出生体重儿ROP发病率高达72.1%，严重ROP占比24.9%。及时规范的筛查与干预可使90%以上的严重ROP患儿保留有效视力，本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践制定，适用于各级医疗机构新生儿科、眼科、儿童保健科相关从业人员参考使用。二、高危因素与发病机制（一）明确高危因素1.核心高危因素出生胎龄<34周、出生体重<2000g为ROP发病的独立危险因素，风险与胎龄、体重呈负相关：出生胎龄每降低1周，ROP发病风险升高21%；出生体重每降低100g，发病风险升高14%。2.次要高危因素包含出生后吸氧浓度>40%且持续时间>72h、动脉血氧分压波动幅度>20mmHg超过24h、呼吸窘迫综合征（RDS）、支气管肺发育不良（BPD）、脑室内出血（IVH）≥Ⅲ级、坏死性小肠结肠炎（NEC）≥Ⅱ期、败血症、新生儿期糖皮质激素使用时间>7d、输血次数≥3次，存在2项及以上次要高危因素的34~37周晚期早产儿，ROP发病率可达4.8%，需纳入筛查范围。3.新增证据高危因素2023年《新英格兰医学杂志》多中心研究证实，出生后1周内血清胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平<30ng/ml的早产儿，严重ROP发生风险是正常水平患儿的4.2倍；母体妊娠期糖尿病且血糖控制不佳（HbA1c>6.5%），子代ROP发病风险升高1.8倍。（二）发病机制更新1.血管停滞期：胎儿视网膜血管从视盘向周边发育，妊娠40周才达颞侧周边部。早产儿出生后外界氧分压高于宫内环境，未成熟血管内皮细胞受氧化应激损伤，VEGF（血管内皮生长因子）表达下调，已发育血管收缩闭塞，周边视网膜进入无血管灌注状态，该过程多发生于矫正胎龄30~32周。2.增殖期：无血管区视网膜组织缺氧，HIF-1α（缺氧诱导因子）通路激活，VEGF、Ang-2（血管生成素-2）等促血管生成因子大量表达，诱导新生血管异常增殖，伴随纤维组织增生，牵拉视网膜可导致脱离，该过程多发生于矫正胎龄34~40周。3.慢性进展期：1%~3%的严重ROP患儿干预后仍会出现视网膜前膜增殖、黄斑移位、近视度数进展过快等慢性病变，可持续至青春期，与视网膜胶质细胞异常激活、细胞外基质重构相关。三、筛查规范（一）筛查对象1.必筛人群：出生胎龄<34周，或出生体重<2000g的所有早产儿。2.应筛人群：出生胎龄34~37周、存在2项及以上次要高危因素的晚期早产儿。3.随访人群：曾诊断ROP的患儿需随访至矫正胎龄45周且视网膜血管完全血管化，或病变完全消退稳定2年以上。（二）筛查启动时间遵循矫正胎龄与出生后日龄双参考原则：出生胎龄<28周：出生后第4~7天启动首次筛查；出生胎龄28~32周：出生后第10~14天启动首次筛查；出生胎龄32~34周：出生后第14~21天启动首次筛查；存在多项高危因素的晚期早产儿：出生后第21~28天启动首次筛查。（三）筛查流程与方法1.术前准备筛查前1h用复方托吡卡胺滴眼液（0.5%浓度，适用于新生儿）散瞳，每10min1次，共3~4次，待瞳孔散大至≥6mm、对光反射消失后开始检查。检查前30min禁止喂奶，避免检查过程中误吸；检查前1min滴用0.5%丙美卡因滴眼液行表面麻醉。2.检查设备与人员要求首选广角数码儿童视网膜成像系统（RetCam）作为筛查工具，其对严重ROP的诊断灵敏度达96.2%，特异度达93.5%，可留存影像资料便于随访对比；缺乏设备的基层机构可由经过ROP筛查培训的眼科医师使用间接检眼镜结合巩膜压迫法检查。所有筛查人员需持有省级及以上妇幼保健机构颁发的ROP筛查资质证书，每年完成不少于100例早产儿视网膜检查。3.检查操作规范操作者使用开睑器暴露眼睑，按视盘、黄斑、后极部、颞侧、鼻侧、上方、下方的顺序全面检查视网膜，重点记录无血管区边界、病变分区、分期、是否存在附加病变等核心信息，留存各象限清晰影像。检查后用左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天2次，连续3d预防感染，常规监测眼压，若出现眼睑水肿、结膜下出血等情况，2~3d可自行消退，无需特殊处理。（四）筛查随访间隔1.首次筛查视网膜完全血管化，无ROP表现：矫正胎龄40周复查1次，无异常可终止筛查。2.视网膜未完全血管化，无ROP表现：每1~2周复查1次，直至视网膜血管化达锯齿缘，或矫正胎龄45周无病变可终止随访。3.Ⅰ期ROP位于2区、3区，无附加病变：每1周复查1次，若病变自行消退可延长至每2周复查，直至完全消退。4.Ⅱ期ROP位于2区、3区，无附加病变：每3~7天复查1次，若病变进展进入阈值前病变则启动干预评估。5.Ⅰ/Ⅱ期ROP位于1区、或存在附加病变：每3天复查1次，符合干预指征立即处理。四、临床分型与分期（一）分区依据视网膜血管发育顺序划分为3个区域：1区：以视盘为中心，视盘至黄斑中心凹距离的2倍为半径的圆形区域，该区域病变进展快、预后差，1区严重ROP视力预后不良率达32.4%；2区：1区以外，以视盘为中心，视盘至鼻侧锯齿缘距离为半径的环形区域；3区：2区以外的颞侧周边视网膜区域，该区域病变多预后较好，自行消退率达85%以上。（二）分期根据病变严重程度分为5期：1.Ⅰ期（分界线期）：无血管区与有血管区视网膜之间出现平坦、纤细的灰白色分界线，病变平坦无隆起，约60%的Ⅰ期病变可自行消退。2.Ⅱ期（嵴期）：分界线增粗、隆起呈嵴样结构，颜色可呈粉红色或灰白色，部分嵴表面可见微小新生血管萌芽，40%的Ⅱ期病变可自行消退，30%进展至Ⅲ期。3.Ⅲ期（增殖期）：嵴上出现纤维血管组织增殖，向玻璃体内生长，按增殖范围分为轻（<1个钟点）、中（1~3个钟点）、重（>3个钟点）三度，该期是干预的关键窗口。4.Ⅳ期（部分视网膜脱离期）：纤维增殖牵拉导致部分视网膜脱离，分为ⅣA期（黄斑未受累）、ⅣB期（黄斑受累），ⅣA期干预后视力保留率可达60%，ⅣB期仅为25%。5.Ⅴ期（全视网膜脱离期）：视网膜呈漏斗状全脱离，分为前宽后窄、前窄后宽、闭合漏斗3种类型，该期即使手术治疗，视力预后极差，仅2%~5%的患儿可保留光感以上视力。（三）特殊类型病变1.附加病变（Plus病）：后极部视网膜静脉扩张迂曲、动脉扭曲，严重者可伴随虹膜血管扩张、瞳孔强直、玻璃体混浊，是病变活动进展的核心标志，存在Plus病的ROP进展至视网膜脱离的风险是无Plus病患儿的7.8倍。2.急进型ROP（AP-ROP）：多见于出生胎龄<28周、出生体重<1000g的超早产儿，病变常位于1区，无明显的Ⅰ~Ⅱ期过渡，直接出现广泛新生血管增殖合并重度Plus病，进展极快，可在1~2周内发展至视网膜脱离，需紧急干预。3.阈值前1型ROP：满足以下任意一项即可诊断：①1区任何分期ROP合并Plus病；②1区Ⅲ期ROP不合并Plus病；③2区Ⅱ/Ⅲ期ROP合并Plus病，该类型病变进展风险高，需立即启动干预。4.阈值ROP：Ⅲ期ROP位于1区或2区，范围≥5个连续钟点或累计≥8个钟点，合并Plus病，是既往传统激光治疗的绝对指征，2024年循证证据显示阈值ROP抗VEGF治疗的长期视力预后与激光治疗无统计学差异。五、干预治疗（一）干预指征1.绝对干预指征：阈值前1型ROP、阈值ROP、AP-ROP，诊断后72h内必须启动治疗。2.相对干预指征：2区Ⅲ期ROP无Plus病，但随访1周病变进展、增殖范围扩大；3区Ⅲ期ROP合并Plus病，经评估自行消退可能性<30%。3.手术干预指征：ⅣA期及以上的视网膜脱离；Ⅲ期ROP合并玻璃体积血，观察2周无吸收迹象；激光/抗VEGF治疗后病变仍进展，出现牵拉性视网膜脱离风险。（二）常用治疗方案1.抗血管内皮生长因子（抗VEGF）治疗为目前1区病变、AP-ROP的首选治疗方案：药物选择：推荐使用雷珠单抗（0.2mg/0.02ml）或康柏西普（0.2mg/0.02ml），两种药物在ROP治疗中的有效性与安全性相当，不推荐使用贝伐单抗，其系统暴露量更高，可能影响早产儿全身血管发育。操作规范：术前常规用左氧氟沙星滴眼液滴眼3d，每天4次；手术在无菌手术室进行，表面麻醉或全身麻醉下，于颞下方角膜缘后2mm处进针，玻璃体腔内注射药物，术毕压迫进针点1min，涂妥布霉素地塞米松眼膏。疗效与随访：治疗后有效率达92.6%，病变多在7~14d内消退，新生血管萎缩、无血管区逐渐血管化。术后第3天、7天、14天、1个月复查，之后每2周复查1次直至病变稳定。约8%的患儿术后2~4周病变复发，需再次注射或联合激光治疗。安全性：最常见不良反应为结膜下出血（发生率<5%），眼内炎发生率<0.1%；2024年多中心随访数据显示，抗VEGF治疗不影响早产儿体重、头围增长，长期神经发育预后与激光治疗组无差异。2.激光光凝治疗为2区、3区阈值前/阈值病变的经典治疗方案：操作规范：全身麻醉下，使用间接检眼镜激光系统，对无血管区视网膜行连续播散性光凝，光斑能量以视网膜出现灰白色反应为宜，光斑间距1个光斑直径，避免光凝嵴本身及黄斑区，光凝范围覆盖全部无血管区。疗效与随访：治疗有效率达90%，病变多在2~3周内消退，术后第3天、1周、2周、1个月复查，观察光斑反应、病变消退情况。若光凝后仍有新生血管残留，可补充光凝或联合抗VEGF治疗。优缺点：优点为治疗后复发率低（<3%），无需反复注射；缺点为破坏周边视网膜，可导致术后近视度数加深、周边视野缺损，1区病变光凝后视野缺损发生率达28.7%。3.手术治疗玻璃体切割手术：适用于ⅣA~ⅣB期牵拉性视网膜脱离、Ⅲ期合并玻璃体积血的患儿，采用25G/27G微创玻璃体切割系统，切除玻璃体积血及增殖纤维膜，解除视网膜牵拉，术中根据情况联合眼内激光光凝或硅油填充，ⅣA期手术解剖复位率达85%，ⅣB期达60%，术后需定期随访硅油乳化、继发性青光眼等并发症，硅油多在术后3~6个月取出。巩膜扣带术：适用于年龄较大、周边局限性牵拉性视网膜脱离的患儿，通过巩膜外加压缓解视网膜牵拉，解剖复位率达70%，对眼轴发育影响较小，术后并发症发生率低于玻璃体切割术。Ⅴ期ROP手术：可尝试玻璃体切割联合视网膜复位手术，但解剖复位率仅30%~40%，视力预后极差，需充分告知家属手术风险，谨慎选择。（三）治疗方案选择原则1.1区任何类型的严重ROP、AP-ROP：首选抗VEGF单药治疗，若治疗1周后Plus病无缓解、病变进展，联合激光光凝治疗。2.2区、3区阈值前/阈值ROP：无Plus病首选激光光凝治疗；合并Plus病可选择抗VEGF治疗或激光治疗，合并呼吸窘迫综合征、全身情况差的患儿优先选择抗VEGF治疗，降低麻醉风险。3.治疗后复发病变：若复发为周边新生血管增殖，首选补充激光光凝；若合并Plus病、病变位于后极部，可再次抗VEGF注射联合激光治疗。六、远期随访与视力管理（一）随访频率1.未接受治疗、ROP自行消退的患儿：矫正年龄1岁以内每3个月随访1次，1~3岁每半年随访1次，3岁以后每年随访1次，直至12岁。2.接受抗VEGF或激光治疗的患儿：矫正年龄2岁以内每3个月随访1次，2~6岁每半年随访1次，6岁以后每年随访1次，终身随访视网膜病变情况。3.接受手术治疗的患儿：术后前3个月每个月随访1次，之后根据病情每1~3个月随访1次，密切监测视网膜复位、眼压、屈光状态情况。（二）随访内容1.眼部检查：每次随访常规检查视力、眼压、眼位、眼前节，散瞳检查眼底，评估视网膜血管化情况、是否存在视网膜前膜、黄斑移位、视网膜脱离等晚期并发症；3岁以上儿童每年完成视野、视网膜电图（ERG）检查，评估视功能。2.屈光矫正：ROP患儿近视、散光、弱视发生率显著高于足月儿童，矫正年龄6个月开始每半年验光1次，近视度数≥-1.0D、散光≥1.5D需及时配镜矫正，合并弱视者规范开展弱视训练。2024年数据显示，严重ROP患儿近视发生率达68%，平均近视度数进展速率为-1.2D/年，需密切监测屈光状态变化。3.并发症管理：继发性青光眼：发生率3%~5%，多发生于术后1~2年，若眼压>21mmHg、伴随角膜水肿、视盘杯盘比扩大，需及时用降眼压药物治疗，药物控制不佳者行青光眼手术。视网膜前膜：发生率8%~10%，若膜增殖牵拉导致黄斑移位、视力下降>2行，可行玻璃体切割剥膜手术。斜视：发生率20%~30%，3岁以后评估斜视度，调节性斜视配镜矫正，非调节性斜视符合手术指征者可行斜视矫正手术，改善外观及双眼视功能。（三）家长健康教育1.告知ROP慢性病程特点，即使病变消退后仍可能出现近视、弱视、青光眼等远期并发症，必须坚持长期随访，不可自行终止随访。2.指导家长观察患儿视觉发育表现：矫正年龄3个月不能追视、6个月不能主动抓物、1岁不能辨认熟悉物品，需及时就诊排查视功能异常。3.避免早产儿过早接触电子屏幕，每天保证2小时以上户外活动时间，可延缓近视进展速度；注意用眼卫生，避免眼部外伤。七、诊疗质量控制指标1.