中国银屑病诊疗指南（2023版）

中国银屑病诊疗指南（2023版）一、概述银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，可局限或广泛分布，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。中重度银屑病患者发生代谢综合征、动脉粥样硬化性心血管疾病、焦虑抑郁等共病的风险显著升高，严重影响患者生活质量。我国1984年流行病学调查显示银屑病患病率为0.123%，2008年中国6省市流行病学调查结果显示患病率为0.47%，2017年西南四省市流行病学调查显示患病率为0.5%，近年来我国银屑病患病率呈逐渐上升趋势，估算目前我国银屑病患者超过600万。基于我国银屑病诊疗进展、循证医学证据更新，结合国际指南共识进展，制定本指南，规范银屑病诊疗行为，改善患者长期预后。二、病因与发病机制银屑病病因未完全阐明，目前认为是遗传因素、环境因素共同作用，通过免疫介导导致疾病发生。1.遗传因素：流行病学显示30%左右的患者有家族史，父母一方患病时，子女患病概率约为16%；父母双方均患病时，子女患病概率升高至50%。目前已确定多个银屑病易感基因位点，HLA-Cw6是第一个被确认的银屑病易感等位基因，携带该等位基因人群银屑病患病风险是普通人群的10~15倍，此外PSORS1~PSORS15等多个易感区域也已被证实与银屑病发病相关。2.环境因素：感染是银屑病最常见的诱发因素，约40%~50%的急性点滴状银屑病发病前有咽部A组β型溶血性链球菌感染史，根除链球菌感染后多数患者病情可获得缓解。此外，精神紧张、应激事件、外伤、手术、妊娠、肥胖、酗酒、吸烟、某些药物（如β受体阻滞剂、锂剂、抗疟药、非甾体抗炎药、干扰素、肿瘤坏死因子抑制剂等）均可诱发或加重银屑病。3.免疫机制：固有免疫和适应性免疫均参与银屑病发病，T淋巴细胞异常活化是核心环节：皮肤组织中树突状细胞活化分泌IL-23，诱导Th17细胞分化并分泌IL-17A、IL-17F、IL-22等炎症因子，刺激角质形成细胞过度增殖，同时诱导其他炎症细胞浸润，最终形成红斑鳞屑性皮损，持续炎症也可导致系统性损伤，诱导共病发生。三、临床分型与临床表现银屑病根据临床特征分为寻常型、关节病型、脓疱型、红皮病型4型，其中寻常型占90%以上。1.寻常型银屑病典型皮损为边界清楚的红色丘疹、斑丘疹或斑块，表面覆盖厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见半透明发亮薄膜（薄膜现象），刮除薄膜后可见点状出血（Auspitz征），是寻常型银屑病的特征性表现。皮损可发生于全身各处，以四肢伸侧（特别是肘部、膝部）、骶尾部最为常见，常对称分布。不同部位皮损表现存在差异：头皮皮损鳞屑较厚，常超出发际，头发呈束状束发征，一般不引起脱发；面部皮损多为点滴状浸润性红斑、脂溢性皮炎样改变；皱褶部位（腋窝、腹股沟等）皮损常因多汗摩擦出现边界清楚的红斑，鳞屑少；甲受累表现为甲凹陷点、甲分离、甲下角化过度，约50%寻常型银屑病患者存在甲损害。根据病情发展，寻常型银屑病可分为进行期、静止期、退行期：①进行期：新皮损不断出现，原有皮损逐渐扩大，同形反应（Koebner现象，即外观正常皮肤受伤后出现银屑病皮损）常见；②静止期：无新发皮损，原有皮损炎症减轻，无明显进展；③退行期：皮损缩小变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑。2.关节病型银屑病除皮疹外，可出现关节病变，任何关节均可受累，包括指间、趾间等外周小关节，也可累及脊柱、骶髂等中轴关节，表现为关节肿胀、疼痛、活动受限，严重者可出现关节畸形，呈进行性发展。约5%~30%银屑病患者合并关节病型银屑病，其中约80%的关节病型银屑病患者存在甲损害，是重要的临床提示。按受累关节类型可分为外周关节型、中轴关节型，我国约70%以上的关节病型银屑病为外周关节受累。3.脓疱型银屑病分为泛发性脓疱型和局限性脓疱型：①泛发性脓疱型：急性起病，在红斑基础上出现密集的无菌性浅在脓疱，可融合成脓湖，常伴高热、寒战、关节痛等全身症状，可继发感染、电解质紊乱，严重者可危及生命；②局限性脓疱型：以掌跖脓疱型银屑病最常见，皮损局限于手掌、足跖，对称分布，表现为红斑基础上的无菌性小脓疱，反复发作，甲常受累，一般全身症状轻微。4.红皮病型银屑病多因不当治疗或刺激诱发，表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀，大量糠状脱屑，可伴发热、畏寒、淋巴结肿大、低蛋白血症、水电解质紊乱等全身症状，病情顽固，可合并感染、心力衰竭等严重并发症。四、诊断与评估1.诊断：典型银屑病根据临床表现即可诊断，不典型皮损需结合组织病理学检查辅助诊断：寻常型银屑病组织病理学表现为表皮角化过度伴角化不全，角化不全区可见Munro微脓肿，棘层增厚，表皮突下延，末端增宽，真皮乳头层血管迂曲扩张，周围可见淋巴细胞、中性粒细胞浸润；脓疱型银屑病组织病理学特征为表皮内海绵状脓疱，Kogoj海绵状微脓肿；红皮病型银屑病可见银屑病原有组织病理特征，同时伴真皮浅层显著炎症细胞浸润。关节病型银屑病诊断需结合临床体征、影像学检查：X线检查可见受累关节侵蚀、硬化、关节间隙变窄、软组织肿胀，核磁共振可发现早期隐匿性关节病变；临床诊断推荐使用CASPAR分类标准：即存在炎性关节病（关节、脊柱或附着点炎），同时具备以下要点中得分≥3分即可诊断：①银屑病皮损：当前存在皮损得2分，既往病史得1分，家族史得1分；②银屑病指甲病变：典型甲凹陷点、甲分离、甲角化过度得1分；③类风湿因子阴性：阴性得1分，阳性不得分；④指（趾）炎：当前存在或既往指（趾）炎病史得1分；⑤影像学检查：关节旁新骨形成得1分。2.病情严重程度评估临床常用评估工具包括：①银屑病面积和严重程度指数（PASI）：是目前国际通用的银屑病皮损评估工具，将人体分为头、上肢、躯干、下肢4个区域，分别评估皮损红斑、浸润、鳞屑程度和受累面积，总分为0~72分；②体表面积（BSA）：以患者手掌面积为1%体表面积，计算皮损受累面积；③皮肤科生活质量指数（DLQI）：评估疾病对患者生活质量的影响，总分为0~30分。病情严重程度分级：轻度为PASI<10分且BSA<10%且DLQI<10分，皮损局限，一般不影响生活质量；中度为PASI10~20分或BSA10%~30%或DLQI10~20分；重度为PASI>20分且BSA>30%且DLQI>20分。特殊部位（头皮、面部、甲、皱褶部位、关节）即使皮损面积小，若严重影响生活质量，也可按中度至重度处理。3.共病筛查银屑病是系统性疾病，确诊后常规评估共病风险：①代谢综合征：询问病史，检测空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血压、腰围、体重指数，中重度银屑病患者每年至少筛查1次；②心血管疾病：评估吸烟史、高血压病史、血脂异常病史，必要时行心电图、血管超声检查；③精神心理疾病：采用焦虑抑郁量表筛查，对筛查阳性患者及时干预。五、治疗银屑病治疗目的是控制症状，提高患者生活质量，减少复发，延长缓解期，避免严重不良反应。治疗方案需根据患者的病情严重程度、疾病分型、共病情况、治疗需求个体化制定，同时需充分告知患者治疗目标，避免过度追求“根治”，合理选择治疗手段。1.治疗原则①轻度银屑病：以外用药物治疗为主，可联合光疗，必要时系统药物治疗；②中度至重度银屑病：可采用系统药物治疗、生物制剂治疗联合外用药物、光疗；③关节病型银屑病：以控制关节炎症、避免关节结构破坏为目标，优先选择可同时改善皮损与关节病变的药物；④特殊人群（儿童、妊娠哺乳期女性、老年患者）需优先评估治疗安全性，选择不良反应小的方案。2.外用药物治疗外用药物适用于绝大多数轻中度银屑病患者，也可作为系统治疗的联合用药，常用药物包括：①维生素D₃衍生物：包括卡泊三醇、他卡西醇，通过抑制角质形成细胞增殖、调节免疫炎症发挥作用，是目前银屑病外用治疗的一线选择，起效时间约2~4周，维持治疗可减少复发，不良反应主要为局部刺激，高浓度大面积使用可能引起血钙升高，卡泊三醇面部刺激性较大，面部皮损优先选择他卡西醇。②糖皮质激素：起效快，疗效明确，长期使用可引起皮肤萎缩、毛细血管扩张、停药反跳，不建议长期连续使用，推荐与维生素D₃衍生物联合使用，提高疗效，减少不良反应，面部、皱褶部位可选择弱效糖皮质激素，肥厚性皮损可选择强效或超强效糖皮质激素。③钙调磷酸酶抑制剂：包括他克莫司、吡美莫司，适用于面部、皱褶部位、生殖器部位银屑病，无糖皮质激素相关皮肤萎缩不良反应，主要不良反应为局部烧灼感。④维A酸类药物：常用他扎罗汀，可与糖皮质激素联合使用提高疗效，有致畸性，备孕期及妊娠期禁用。⑤水杨酸：通过溶解鳞屑发挥作用，适用于肥厚性鳞屑性皮损，一般不单独使用，与糖皮质激素、维生素D₃衍生物联合使用，大面积使用需注意水杨酸中毒风险。⑥焦油类：目前临床应用较少，煤焦油制剂可改善皮损，缺点是有异味、污染衣物，可能引起毛囊炎，不推荐面部、妊娠期使用。3.物理治疗①窄谱中波紫外线（NB-UVB）：波长为311~313nm，是目前银屑病光疗的首选，适用于中重度泛发性斑块状银屑病，也可用于点滴状银屑病，每周治疗2~3次，初始剂量根据患者皮肤类型确定，一般8~12周为1个疗程，长期治疗需注意皮肤光老化、皮肤肿瘤风险，多数患者治疗后可获得3~6个月的缓解期。NB-UVB可联合外用药物、系统药物提高疗效。②308nm准分子激光/准分子光：适用于局限型斑块状银屑病，尤其是顽固性局限性皮损，靶向治疗，对周围正常皮肤损伤小，一般每周治疗1~2次，疗程根据皮损反应调整。③PUVA疗法：即口服或外用补骨脂素联合长波紫外线照射，疗效优于NB-UVB，但操作复杂，长期使用皮肤致癌风险较高，目前临床应用逐渐减少。④浴疗：包括淀粉浴、矿泉浴、中药浴，可去除鳞屑，改善皮肤屏障功能，作为辅助治疗手段。4.传统系统药物治疗适用于中度至重度寻常型银屑病、关节病型、脓疱型、红皮病型银屑病，常用药物包括：①甲氨蝶呤（MTX）：是银屑病传统系统治疗的一线药物，通过抑制二氢叶酸还原酶发挥免疫抑制作用，推荐剂量为每周7.5~25mg，根据患者疗效和不良反应调整剂量，不良反应主要为恶心、乏力、肝酶升高、骨髓抑制，长期使用可引起肝纤维化，用药期间需定期监测血常规、肝肾功能，补充叶酸可减少胃肠道不良反应，酗酒、活动性肝病、严重贫血、白细胞减少、妊娠哺乳期禁用，备孕期男女均需停药至少3个月。我国多中心临床研究显示，甲氨蝶呤治疗12周可使40%~60%患者达到PASI75（皮损面积和严重程度指数改善75%）。②阿维A：属于维A酸类药物，适用于各型银屑病，尤其是脓疱型银屑病，推荐初始剂量为0.5~0.75mg/(kg·d)，维持剂量为10~30mg/d，不良反应主要为皮肤黏膜干燥、脱屑、血脂升高、致畸性，备孕期男女、妊娠期哺乳期禁用，女性停药后2年内需严格避孕，用药期间需监测血脂、肝功能。阿维A联合NB-UVB治疗可提高疗效。③环孢素：通过抑制T淋巴细胞活化发挥作用，起效快，适用于严重型银屑病、常规治疗无效的银屑病，推荐剂量为3~5mg/(kg·d)，起效后逐渐减量，疗程一般不超过2年，不良反应主要为高血压、肾毒性、血尿酸升高，长期使用需监测血压、肾功能，避免与其他肾毒性药物联用。④糖皮质激素：系统使用糖皮质激素停药后容易出现反跳，甚至诱发脓疱型、红皮病型银屑病，一般不主张常规使用，仅用于红皮病型银屑病、泛发性脓疱型银屑病伴严重全身症状，或其他治疗无效时短期使用，缓慢减量，避免突然停药。⑤雷公藤多苷：适用于炎症明显的银屑病，尤其是脓疱型银屑病，推荐剂量为40~60mg/d，不良反应主要为性腺抑制、肝损伤、骨髓抑制，育龄期患者需谨慎使用，定期监测血常规、肝功能。5.生物制剂治疗生物制剂靶向阻断炎症通路，疗效显著，安全性优于传统系统药物，已经成为我国中度至重度银屑病一线治疗选择，目前国内获批用于银屑病的生物制剂主要包括：①肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂：包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗。依那西普推荐剂量为每次25mg每周2次，或每次50mg每周1次，皮下注射；阿达木单抗推荐剂量为首次80mg皮下注射，第2周40mg，之后每2周40mg维持；英夫利昔单抗推荐剂量为5mg/kg，第0、2、6周静脉输注，之后每8周输注1次。TNF-α抑制剂同时可有效改善关节病型银屑病的关节症状，不良反应主要为注射部位反应、输液反应、增加感染风险，尤其是结核感染，用药前需常规筛查结核、肝炎，活动性感染禁用。我国临床研究显示，TNF-α抑制剂治疗12周，约60%~70%患者可达到PASI75，约40%~50%达到PASI90。②IL-17A抑制剂：包括司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗利尤单抗。司库奇尤单抗推荐剂量为每次300mg，第0、1、2、3、4周每周1次皮下注射，之后每4周300mg维持；依奇珠单抗推荐剂量为首次160mg，第2周80mg，之后每2周80mg维持。IL-17A抑制剂起效更快，治疗1周即可改善皮损，治疗12周约80%~85%患者可达到PASI75，约60%~70%患者达到PASI90，约30%~40%达到PASI100，不良反应主要为念珠菌感染、上呼吸道感染，总体安全性良好，也可用于关节病型银屑病。③IL-23抑制剂：包括乌司奴单抗、古塞奇尤单抗。乌司奴单抗推荐剂量：体重≤100kg者，第0、4周45mg皮下注射，之后每12周45mg维持；体重>100kg者，第0、4周90mg，之后每12周90mg维持。古塞奇尤单抗推荐剂量为第0、4周100mg，之后每8周100mg维持。IL-23抑制剂作用于炎症通路上游，半衰期长，给药间隔长，长期疗效稳定，治疗12周约70%~80%患者达到PASI75，约50%~60%达到PASI90，长期使用安全性高，严重感染风险低。生物制剂使用前需常规筛查结核、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、恶性肿瘤，活动性结核、活动性感染、妊娠哺乳期禁用；用药期间需定期监测感染指标，对于长期使用的患者每年复查结核筛查。6.中医中药治疗中医认为银屑病核心病机为血热风燥、血虚风燥，治疗遵循辨证论治原则：进行期多为血热证，治以清热凉血解毒，常用犀角地黄汤、凉血消风散加减；静止期多为血瘀证或血虚风燥证，血瘀证治以活血化瘀解毒，血虚风燥证治以养血润燥祛风。中成药包括复方青黛胶囊、消银颗粒、雷公藤多苷、白芍总苷等，需辨证使用，注意监测不良反应。中药外用包括中药膏、药浴，作为辅助治疗手段。7.**特殊人群治疗①儿童银屑病：轻度患儿以外用药物治疗为主，弱效糖皮质激素、维生素D₃衍生物、钙调磷酸酶抑制剂为一线选择；中度至重度患儿可选择NB-UVB、系统药物治疗，目前司库奇尤单抗、阿达木单抗等生物制剂已经获批用于4岁及以上儿童银屑病，安全性良好，甲氨蝶呤用于儿童银屑病也有较多循证证据，需根据体重调整剂量，阿