重症社区获得性肺炎诊疗指南2024

重症社区获得性肺炎诊疗指南2024一、定义与流行病学（一）定义社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染、入院后在潜伏期内发病的肺炎。重症社区获得性肺炎（SevereCommunityAcquiredPneumonia,SCAP）是CAP的危重类型，符合CAP诊断基础上，满足以下任意1项主要标准或≥2项次要标准即可诊断：主要标准：①需要有创机械通气支持；②合并感染性休克，需血管收缩药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250mmHg；③多肺叶浸润；④48小时内胸部影像学病灶进展>50%；⑤意识障碍/定向障碍；⑥血尿素氮（BUN）≥7.14mmol/L；⑦外周血白细胞计数<4×10^9/L；⑧血小板计数<100×10^9/L；⑨核心体温<36℃；⑩静息状态呼吸空气时脉搏血氧饱和度（SpO2）<92%；⑪低血压需要液体复苏。（二）流行病学与高危人群根据2023年中国疾控中心全国CAP监测网数据，我国成人CAP发病率为7.13/1000人年，其中重症占比16.8%，SCAP占CAP住院患者的19.2%。2021-2023年全国12家三甲医院SCAP多中心队列研究显示，SCAP患者30天病死率为29.7%，90天病死率为38.2%，较2010-2015年的41.5%、52.3%有所下降，但仍显著高于普通CAP的1.2%病死率水平。SCAP的发病高危人群包括：①年龄≥65岁；②合并基础疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、慢性肝功能不全、恶性肿瘤、结构性肺病；③免疫功能低下：长期使用糖皮质激素（泼尼松≥10mg/d超过14天）、接受放化疗、器官或造血干细胞移植、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、原发性免疫缺陷；④90天内有住院史、近期（90天内）接受过抗菌药物治疗；⑤吸烟、长期大量饮酒、误吸风险、存在结构性肺病。二、病原学特征（一）病原谱分布近年我国SCAP病原谱发生显著变化，病毒占比上升，耐药细菌占比增加，混合感染比例升高：1.细菌病原体：肺炎链球菌仍是SCAP最常见的细菌病原体，占所有分离病原体的31.2%~40.5%，其次为流感嗜血杆菌（8.7%~12.3%）、肺炎克雷伯杆菌（7.5%~11.8%）、铜绿假单胞菌（6.2%~10.1%）、金黄色葡萄球菌（4.1%~8.3%）、军团菌（3.8%~7.2%）。吸入性SCAP中厌氧菌占比可达15%~20%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多发生于有近期住院史、静脉药物滥用、皮肤软组织感染、流感后继发肺炎患者，占SCAP金黄色葡萄球菌感染的45%~60%。2.病毒病原体：病毒在SCAP中的占比从2019年前的10%~15%上升至目前的18%~28%，单一病毒感染占SCAP的15%~22%，病毒细菌混合感染占10%~19%。最常见的病毒为甲型流感病毒（占病毒感染的35.2%）、SARS-CoV-2（28.7%）、呼吸道合胞病毒（RSV，12.1%）、腺病毒（8.5%）。老年SCAP患者中RSV感染占比已超过10%，成为第三大常见病毒病原体。3.非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌占SCAP病原体的12%~18%，其中军团菌在SCAP中的占比显著高于普通CAP，约为5%~8%，是SCAP重要的非典型病原体。4.特殊病原体：免疫抑制宿主SCAP中，真菌（曲霉、隐球菌、耶氏肺孢子菌）、巨细胞病毒、结核分枝杆菌占比可达20%~30%，其中侵袭性肺曲霉病在流感后SCAP、长期激素治疗的COPD患者中占比可达10%~15%。不同人群病原谱特征：①无基础病青年SCAP：以肺炎链球菌、肺炎支原体、流感病毒为主；②有基础病老年SCAP：以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌、病毒、厌氧菌为主；③免疫抑制宿主SCAP：需额外覆盖真菌、巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌等特殊病原体。（二）耐药现状根据2023年中国细菌耐药监测网（CHINET）数据，我国SCAP病原体耐药特征如下：①肺炎链球菌：对红霉素、阿奇霉素的耐药率分别为69.4%、68.7%，对青霉素不敏感率（PNSP）为17.2%，对左氧氟沙星、莫西沙星耐药率<3%，对头孢曲松耐药率<5%；②肺炎克雷伯杆菌：对碳青霉烯类耐药率（CRKP）为14.3%，对第三代头孢菌素耐药率>50%；③铜绿假单胞菌：对碳青霉烯类耐药率为18.1%，对哌拉西林他唑巴坦耐药率为13.2%；④MRSA：整体检出率占金黄色葡萄球菌的30.8%，对万古霉素、利奈唑胺耐药率<1%；⑤非典型病原体：肺炎支原体对大环内酯类耐药率达50%以上，对呼吸喹诺酮类、四环素类仍保持较高敏感性。三、临床表现与严重程度评估（一）临床表现SCAP典型临床表现为急性起病，高热（体温≥38.5℃）、咳嗽、咳脓痰或血痰、胸痛、呼吸困难，可伴有全身毒血症状如乏力、肌肉酸痛、头痛。重症患者可迅速出现呼吸衰竭、循环衰竭表现：发绀、意识障碍（嗜睡、谵妄、昏迷）、低血压、少尿、四肢湿冷。老年、免疫抑制患者SCAP临床表现多不典型，可无明显发热、咳嗽，仅表现为精神萎靡、意识改变、纳差、乏力、跌倒、原有基础疾病加重，临床易漏诊，需提高警惕。（二）严重程度评估2024版指南推荐首诊时即完成严重程度分层，具体评估工具推荐：1.CURB-65评分：适合急诊首诊快速分层，共5项指标，每项1分：①意识障碍；②血尿素氮≥7mmol/L；③呼吸频率≥30次/分；④收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg；⑤年龄≥65岁。评分0~1分提示低危，2分提示中危，≥3分提示高危，符合SCAP诊断，需收入ICU治疗。2.肺炎严重指数（PSI）评分：适合对SCAP风险进行更精确分层，总分分为I~V级，IV~V级提示高危，推荐用于老年SCAP患者的预后评估。3.补充评估：本指南新增推荐，对于CAP患者，若48小时内胸部影像学病灶进展>50%，或氧合指数<300mmHg，即使未达到SCAP诊断标准，也需按重症病例管理，密切监测器官功能。此外，所有SCAP患者均需完善多器官功能评估，包括呼吸功能、循环功能、肾功能、凝血功能、肝功能，早期识别器官衰竭。四、诊断（一）临床诊断标准SCAP临床诊断需同时满足以下条件：①社区发病（入院48小时内发病，排除医院获得性肺炎）；②符合肺炎临床特征：新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难、咯血；发热；肺实变体征或可闻及湿啰音；外周血白细胞>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴核左移；③胸部影像学（推荐首选胸部CT，灵敏度优于胸部X线片，可早期发现病变、评估病变范围）显示新出现的斑片状浸润影、磨玻璃影、叶段实变影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液；④排除非感染性肺部病变：如急性肺水肿、肺不张、肺癌、肺栓塞、过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎等；⑤符合前文所述SCAP诊断标准。（二）病原学诊断所有SCAP患者均需在启动经验性抗感染治疗前留取病原学标本，以提高阳性检出率，具体推荐：1.常规检测项目：①血培养：推荐所有SCAP患者在抗菌药物使用前留取双份双侧外周静脉血培养，血培养阳性率约为10%~20%，可明确菌血症病原体，指导治疗；②下呼吸道标本：对于能自行咳痰的患者留取痰标本行痰涂片革兰染色及痰培养，痰涂片可1~2小时内获得结果，快速指导初始抗菌药物选择；对于接受有创机械通气、经验性治疗无效的患者，推荐行支气管镜检查留取支气管肺泡灌洗液（BALF）行定量培养，诊断准确性高于痰培养；③尿抗原检测：推荐所有SCAP患者行肺炎链球菌尿抗原、嗜肺军团菌尿抗原检测，可在1小时内获得结果，敏感性约80%~90%，特异性约95%，适合快速病原诊断；④呼吸道病毒核酸检测：推荐所有SCAP患者常规行呼吸道多病毒核酸检测，包括甲型流感病毒、乙型流感病毒、SARS-CoV-2、RSV、腺病毒等，早期明确病毒感染可尽早启动抗病毒治疗。2.特殊检测项目：①非典型病原体核酸检测：推荐对SCAP患者行肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌核酸检测，较血清学抗体检测周转时间短，敏感性特异性更高；②宏基因组高通量测序（mNGS）：推荐用于常规病原学检测阴性、经验性治疗48~72小时无效、怀疑特殊病原体感染、免疫抑制宿主的SCAP，可显著提高病原体检出率，mNGS结果需结合临床特征、常规检测结果综合解读，不能单纯以序列数判定致病病原体；③侵袭性肺曲霉病筛查：对于免疫抑制宿主、流感后SCAP、长期使用糖皮质激素的COPD、糖尿病患者，推荐常规行血清GM试验、BALFGM试验、曲霉核酸检测，早期诊断侵袭性肺曲霉病。五、治疗（一）早期集束化治疗与器官支持大量研究证实，SCAP治疗延迟可显著增加病死率，因此指南推荐SCAP需遵循早期集束化治疗原则：①对于合并感染性休克或急性呼吸衰竭的SCAP，需在就诊后1小时内启动经验性抗感染治疗；对于不伴休克的SCAP，需在就诊后4小时内启动治疗，每延迟1小时启动有效抗菌治疗，SCAP病死率升高7%~10%；②液体复苏：合并感染性休克的患者，要求在复苏开始3小时内输注至少30ml/kg晶体液，复苏后若平均动脉压仍<65mmHg，启动血管活性药物治疗，首选去甲肾上腺素，避免使用大剂量多巴胺；③氧疗与呼吸支持：初始氧疗目标为SpO290%~96%，合并COPD慢性二氧化碳潴留的患者目标为88%~92%。对于氧合指数150~300mmHg的患者，推荐首选经鼻高流量氧疗（HFNC），可降低气管插管率15%~20%，优于普通鼻导管吸氧和无创通气；对于HFNC治疗1~2小时后氧合无改善、意识不清、血流动力学不稳定的患者，尽早行气管插管有创机械通气，采用肺保护性通气策略：潮气量6ml/kg理想体重，平台压控制在<30cmH2O。对于合并重度ARDS（氧合指数<150mmHg）的患者，推荐每日行俯卧位通气至少16小时，可降低病死率约10%，短期（<48小时）使用神经肌肉阻滞剂可改善氧合，不增加病死率。对于年龄<70岁、无严重基础疾病、常规通气治疗无效的重度ARDS，推荐行体外膜肺氧合（ECMO）治疗，目前ECMO治疗SCAP合并重度ARDS的出院存活率可达50%~60%；④器官功能支持：合并急性肾损伤的患者，及时启动肾脏替代治疗，维持水电解质酸碱平衡，合并凝血功能异常、DIC的患者及时纠正凝血紊乱。（二）经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗需根据患者是否存在耐药危险因素、免疫状态制定方案：1.无耐药危险因素的SCAP（90天内未使用抗菌药物、无住院史、无结构性肺病、非免疫抑制）：推荐方案为：①β内酰胺类联合大环内酯类：头孢曲松1gqd静滴+阿奇霉素0.5gqd静滴，或阿莫西林克拉维酸钾1.2gq6h静滴+阿奇霉素0.5gqd静滴；②呼吸喹诺酮类单药治疗：莫西沙星0.4gqd静滴，或左氧氟沙星750mgqd静滴，适合对β内酰胺类过敏的患者。方案覆盖肺炎链球菌、非典型病原体、常见病毒，符合我国耐药特征。2.有耐药危险因素的SCAP（90天内使用过抗菌药物、近期住院史、结构性肺病、免疫抑制）：需覆盖耐多药革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌），必要时覆盖MRSA，推荐方案：抗假单胞β内酰胺类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类，抗假单胞β内酰胺类可选：哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h静滴，或头孢哌酮舒巴坦3gq8h静滴，或美罗培南1gq8h静滴，或亚胺培南西司他丁0.5gq6h静滴。若存在MRSA高危因素（近期住院史、MRSA定植史、皮肤软组织感染、长期激素使用），加用万古霉素15mg/kgq12h（根据肾功能调整剂量），或利奈唑胺600mgq12h静滴。不推荐对铜绿假单胞菌高危的SCAP行单药经验性治疗，需联合用药以保证疗效。3.抗病毒经验性治疗：①流感病毒：所有怀疑或确诊流感的SCAP，无论发病时间，均推荐尽早启动抗病毒治疗，奥司他韦75mgbid口服，重症患者可加倍剂量，疗程延长至10天，不能口服者予帕拉米韦300~600mgqd静滴；②SARS-CoV-2：发病5天内的SCAP，推荐尽早使用奈玛特韦/利托那韦或莫诺拉韦，免疫抑制患者无论发病时间均推荐使用；③RSV：成人RSV感染所致SCAP，推荐使用恩西韦抗病毒治疗。4.抗真菌经验性治疗：高度怀疑侵袭性肺曲霉病的SCAP，尽早启动经验性抗真菌治疗，首选伏立康唑200mgq12h静滴（负荷剂量6mg/kgq12h2次），或两性霉素B脂质体3~5mg/kgqd静滴。（三）目标性抗感染治疗与疗程获得明确病原体及药敏结果后，需及时调整治疗方案，将经验性广谱治疗转为目标性窄谱治疗，即降阶梯治疗，减少耐药发生。常见病原体目标治疗方案：①肺炎链球菌：青霉素敏感（MIC≤2mg/L）首选青霉素G或阿莫西林，青霉素不敏感首选头孢曲松、莫西沙星；②军团菌：首选莫西沙星或阿奇霉素，疗程10~14天；③MRSA：首选利奈唑胺或万古霉素，利奈唑胺肺组织浓度更高，更适合肺部感染，肾功能不全患者优先选择；④耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌：敏感者首选头孢他啶阿维巴坦，耐药者选择多黏菌素联合替加环素；⑤铜绿假单胞菌：敏感者首选哌拉西林他唑巴坦或头孢他啶，耐药者选择多黏菌素联合头孢哌酮舒巴坦。SCAP疗程推荐：①普通细菌感染所致SCAP，疗程7~10天；②军团菌、真菌、耐多药革兰阴性杆菌感染，疗程10~14天；③肺脓肿、脓胸、合并迁徙性脓肿，疗程4~6周，需根据临床症状缓解、影像学病灶吸收情况调整，避免过长疗程导致耐药。（四）抗炎与免疫调节治疗2024版指南推荐：①糖皮质激素：对于SCAP合并感染性休克，或氧合指数<200mmHg、无激素禁忌证的患者，推荐使用低剂量短疗程糖皮质激素：甲泼尼龙40~80mg/d，疗程3~5天。研究显示低剂量激素可降低SCAP合并休克病死率约12%，不推荐使用大剂量糖皮质激素（>1mg/kg/d泼尼松等效剂量），大剂量激素可增加继发感染风险，升高病死率；②IL-6受体拮抗剂：对于SCAP合并炎症因子风暴（血清IL-6>10倍正常上限）、糖皮质激素治疗效果不佳的患者，可使用托珠单抗4~8mg/kg，最大剂量不超过800mg，一般单次给药，必要时12小时后重复1次；③抗凝治疗：SCAP患者血栓栓塞风险显著升高，对于无抗凝禁忌证的SCAP，尤其是D-二聚体升高、需要卧床的患者，推荐预防性使用低分子肝素抗凝，可降低静脉血栓栓塞发