中毒型细菌性痢疾的急诊处理

2026/05/10中毒型细菌性痢疾的急诊处理汇报人:你好喜欢CONTENTS目录01

疾病概述02

临床表现与分型03

诊断与鉴别诊断04

急诊治疗原则与措施CONTENTS目录05

急救护理要点06

并发症的识别与处理07

预防与公共卫生措施疾病概述01定义与临床特点疾病定义中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型，由志贺菌属（痢疾杆菌）引起，起病急骤，以突发高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克及昏迷为主要特征，多见于2～7岁健壮儿童，病死率高，需积极抢救。流行病学特点传染源为急、慢性菌痢病人和带菌者，经粪-口途径传播，人群普遍易感，儿童及青壮年多见，全年均可发生，7～9月为高峰季节。临床表现类型根据主要表现可分为四型：休克型（皮肤内脏微循环障碍型）主要表现为感染性休克；脑型（脑微循环障碍型）因脑缺氧、水肿出现反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭；肺型（肺微循环障碍型）又称呼吸窘迫综合征，常在脑型或休克型基础上发展而来；混合型为上述2型或3型同时或先后出现，最为凶险，病死率高。肠道症状特点起病时肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，部分病例在发热、脓血便后2～3天才发展为中毒型，病情严重者可合并DIC、肾衰竭及溶血尿毒综合征等并发症。流行病学特征

传染源急、慢性菌痢病人和带菌者是主要传染源，其排泄物中含有痢疾杆菌，可通过污染食物、水源等传播疾病。

传播途径主要经粪-口途径传播，即病原体通过被感染者粪便污染的手、食物、水源、生活用品等进入人体而引起感染。

易感人群人群普遍易感，2-7岁健壮儿童为中毒型菌痢的高发人群，且病后免疫力短暂，不同菌群及血清型间无交叉保护性免疫，易反复感染。

流行特征全年均可发生，夏秋季（7-9月）为发病高峰季节，儿童及青壮年发病率相对较高。病原学与发病机制

病原菌分类与特性病原为志贺菌属痢疾杆菌，分A（志贺菌）、B（福氏菌）、C（鲍氏菌）、D（宋内菌）四群，我国以福氏志贺菌多见。革兰阴性无鞭毛杆菌，各群均产生内毒素，A群还可产生具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用的外毒素。

流行病学特征传染源为急、慢性菌痢病人和带菌者，经粪-口途径传播。人群普遍易感，儿童及青壮年多见，夏秋季（7-9月）为高发季节，2-7岁健壮儿童是中毒型菌痢的高危人群。

中毒性病理生理机制痢疾杆菌内毒素吸收入血引发全身炎症反应综合征，导致急性微循环障碍。脑微循环障碍可致脑水肿、脑疝，出现昏迷、抽搐及呼吸衰竭；全身小血管痉挛及通透性增加，可引发感染性休克；肠道局部病变轻微，多为充血水肿。临床表现与分型02潜伏期与起病特点

潜伏期时长多数为1～2天，短者数小时。

起病速度起病急、发展快，病情在短时间内迅速恶化。

体温特征高热可＞40℃，少数患者体温可不高。

肠道症状特点肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，也有在发热、排便后2～3天才开始发展为中毒型。休克型（皮肤内脏微循环障碍型）

核心表现：感染性休克以感染性休克为主要特征，早期表现为精神萎靡、面色灰白、四肢厥冷、脉细速、呼吸急促，血压正常或偏低、脉压小；后期出现口唇及甲床发绀、皮肤花斑、血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。

治疗原则：扩容纠酸与改善循环迅速补充有效循环血量，纠正代谢性酸中毒，维持水与电解质平衡；在充分扩容基础上应用山莨菪碱、酚妥拉明、多巴胺等血管活性药物改善微循环，并及早应用糖皮质激素抗休克。

液体复苏方案首批快速输液给予低分子右旋糖酐10ml/kg或2∶1等张含钠液，继以5%碳酸氢钠5ml/kg，30～60分钟内输完；继续输液用1/2～2/3张液体，总量30～60ml/kg；休克纠正后用含钾维持液，第1个24小时输液量50～80ml/kg。

疗效评估指标扩容治疗需达到组织灌注良好（神清、口唇红润、肢体温暖、发绀消失）、收缩压>90mmHg、脉压差>30mmHg、脉率<100次/分、尿量>30ml/h、血红蛋白恢复至基础水平且血液浓缩现象消失。脑型（脑微循环障碍型）核心临床表现以脑缺氧、水肿为主要特征，表现为反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高、心率相对缓慢，随病情进展迅速进入昏迷、频繁或持续惊厥状态。典型体征与病情进展可见瞳孔大小不等、对光反射消失，呼吸深浅不匀、节律不整，严重者可出现呼吸停止。此型病情严重，病死率高。治疗原则与关键措施保持呼吸道通畅并给氧，首选20%甘露醇降颅压，剂量为每次0.5～1g/kg静脉注射，每6～8小时1次，疗程3～5天，可与利尿剂交替使用，短期静脉推注地塞米松。若出现呼吸衰竭应及早使用呼吸机。肺型（肺微循环障碍型）01临床特征与发病基础又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒型痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。02主要临床表现以呼吸窘迫为核心症状，表现为呼吸频率加快、进行性呼吸困难、发绀，严重者出现呼吸节律不整、呼吸衰竭。03病理生理机制肺部微血管痉挛及通透性增加，导致肺间质水肿、肺泡内渗出，影响气体交换，进而引发低氧血症和呼吸功能障碍。04治疗与护理要点保持呼吸道通畅，给予高浓度吸氧；及早使用呼吸机辅助通气；在综合治疗基础上，重点改善肺微循环，防治肺水肿。混合型临床表现定义与构成混合型是中毒型细菌性痢疾中最为凶险的类型，指同时或先后出现休克型（皮肤内脏微循环障碍型）、脑型（脑微循环障碍型）、肺型（肺微循环障碍型）中的两型或三型表现。核心特征兼具多系统微循环障碍，病情进展迅速，可同时存在感染性休克（如血压下降、四肢湿冷）、脑水肿（如反复惊厥、昏迷）、呼吸衰竭（如呼吸节律不整）等严重表现。预后特点此型病死率极高，因多器官功能衰竭风险显著增加，需立即采取综合抢救措施，包括抗休克、降颅压、改善呼吸功能及抗感染治疗。诊断与鉴别诊断03临床诊断依据流行病学特征多见于2-7岁健壮儿童，夏秋季高发，发病前1周内可有不洁饮食史或菌痢患者接触史。临床表现特点起病急骤，突发高热（可＞40℃），迅速出现惊厥、昏迷、休克或呼吸衰竭，肠道症状多不明显，部分患者发热、排便后2-3天发展为中毒型。实验室检查关键指标大便常规可见大量脓细胞、红细胞及吞噬细胞；大便培养可分离出志贺菌属痢疾杆菌；外周血象白细胞总数多增高至（10—20）×10⁹/L以上，中性粒细胞为主。快速诊断方法对疑似病例，可用肛拭子或灌肠取粪便镜检，有大量脓细胞或红细胞可初步确诊，必要时结合免疫学检测或特异性核酸检测辅助诊断。实验室检查项目大便常规检查

病初可正常，典型表现为脓血粘液便，镜检可见成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞，是初步诊断的重要依据。大便细菌培养

可分离出志贺菌属痢疾杆菌，是确诊中毒型细菌性痢疾的金标准，采样时应取新鲜脓血部分，避免尿液污染，2小时内送检。外周血象检查

白细胞总数多增高至（10—20）×10^9／L以上，以中性粒细胞为主，并可见核左移；当合并DIC时，血小板明显减少。特异性核酸检测

采用核酸杂交或PCR技术可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高、特异性强、快速简便的优点，对标本要求较低。免疫学检测

应用荧光物质标记的痢疾杆菌特异性多价抗体检测大便标本中的致病菌，方法快速，但特异性有待进一步提高。与高热惊厥的鉴别

高发人群差异高热惊厥多见于6个月—3岁小儿；中毒型菌痢多见于2—7岁健壮儿童。

发病诱因不同高热惊厥常在上感体温突然升高时出现；中毒型菌痢多在夏秋季节，由痢疾杆菌感染引发。

临床表现区别高热惊厥抽搐时间短、止惊后一般情况好、无感染中毒的其他症状，一次病程多发生1次惊厥；中毒型菌痢起病急骤，除高热、惊厥外，常迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状可不明显。

辅助检查结果差异高热惊厥粪常规正常；中毒型菌痢肛拭子或灌肠取粪便镜检有大量脓细胞或红细胞，外周血象白细胞总数多增高至（10—20）×10^9/L以上，中性粒细胞为主。与流行性乙型脑炎的鉴别

发病季节与核心症状对比两者均好发于夏秋季，但中毒型菌痢起病更急骤，常在发病24小时内出现高热（>40℃）、惊厥、休克或昏迷，肠道症状多不明显；乙脑昏迷多在发病2—3天后出现，以高热、惊厥、意识障碍为主，无循环衰竭表现。

实验室检查关键差异中毒型菌痢粪便检查可见大量脓细胞、红细胞及吞噬细胞，肛拭子或灌肠取材可快速确诊；乙脑脑脊液检查异常，外观清亮或微混，白细胞数（50—500）×10⁶/L，早期以中性粒细胞为主，后期淋巴细胞增多，粪便检查无异常。

病情进展与预后特点中毒型菌痢病情凶险，若不及时抢救，短期内可因休克、呼吸衰竭死亡；乙脑病程相对较长，多无明显循环障碍，重症者可留有神经系统后遗症，病死率较中毒型菌痢低。与其他感染性疾病的鉴别单击此处添加正文

与高热惊厥的鉴别要点多见于6个月—3岁小儿，常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短、止惊后一般情况好、无感染中毒的其他症状。一次病程多发生1次惊厥，粪常规正常。与流行性乙型脑炎的鉴别要点发病季节、高热、惊厥与中毒型菌痢相似，但昏迷多在2—3天后发生、多不出现循环衰竭，脑脊液检查可异常而粪便检查正常。与其他侵袭肠粘膜细菌所致肠炎、结肠炎的鉴别要点主要依据大便致病菌培养结果确诊，中毒型菌痢粪便培养可分离出志贺菌属痢疾杆菌，镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。与休克型肺炎的鉴别要点中毒型菌痢多有夏秋季节发病、2-7岁儿童多见等流行病学特点，早期肠道症状可不明显，而休克型肺炎常有肺部感染体征，X线胸片可发现肺部炎症表现。急诊治疗原则与措施04总体治疗原则

快速识别与早期干预中毒型细菌性痢疾病情凶险，起病急骤，病死率高，需分秒必争，早期识别并立即启动抢救流程是提高存活率的关键。

综合治疗，多器官功能维护采取以对症治疗与病原治疗相结合的综合措施，重点包括降温止惊、抗休克、防治脑水肿及呼吸衰竭，同时积极控制感染。

严密监护，动态评估病情治疗期间需严密监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、神志、面色、瞳孔、尿量及循环、呼吸功能变化，及时调整治疗方案。

个体化治疗方案制定根据患者年龄、病情严重程度（休克型、脑型、肺型或混合型）及药敏结果，制定个体化治疗策略，如儿童避免使用喹诺酮类抗生素。降温止惊治疗物理降温措施可采用温水擦浴、冰袋冷敷头部及双侧腋窝、鼠蹊部等方式，迅速降低体温，避免高热持续诱发惊厥。药物降温方法体温超过38.5℃时，可遵医嘱使用退热剂，如对乙酰氨基酚或布洛芬。高热伴烦躁者，可采用亚冬眠疗法，予氯丙嗪和异丙嗪各1-2mg/kg肌注，每2-4小时一次，配合物理降温。惊厥控制策略惊厥不止者，可用地西泮0.3mg/kg静脉注射（每次最大剂量≤10mg），或用水合氯醛40-60mg/kg保留灌肠，也可肌内注射苯巴比妥钠，每次5-10mg/kg。感染性休克的治疗快速扩充血容量首批快速输液给予低分子右旋糖酐10ml/kg或2∶1等张含钠液，30分钟内静脉缓慢注射，总量不超过300～400ml。继以5%碳酸氢钠5ml/kg，于30～60分钟内输完。纠正代谢性酸中毒根据血气分析结果，使用5%碳酸氢钠纠正酸中毒，首次剂量5ml/kg，可提高二氧化碳结合力5～10容积%，之后根据病情调整。改善微循环在充分扩容基础上，应用山莨菪碱(654-2)，轻度每次0.5～1mg/kg，重度每次1～2mg/kg，每10～15分钟静脉注射一次，至面色红润、循环好转后延长给药间隔。应用血管活性药物可选用多巴胺、酚妥拉明等血管活性药物，调整血管舒缩功能，改善重要脏器血流灌注，维持血压稳定。糖皮质激素的应用及早应用地塞米松0.2—0.5mg/(kg.次)静脉滴注，每天1—2次，疗程3—5天，以减轻中毒症状，抗休克。脑水肿与呼吸衰竭的防治

保持呼吸道通畅与给氧患者平卧时头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物，防止呕吐物误吸引起窒息。呼吸急促或困难者给予吸氧，根据病情调整氧流量，保证血氧在正常范围内。

降颅压治疗：首选甘露醇20%甘露醇为降颅压首选药物，剂量每次0.5～1g/kg静脉注射，每6～8小时1次，疗程3～5天，必要时可与利尿剂交替使用。

糖皮质激素的应用可短期静脉推注地塞米松，有助于减轻脑水肿，剂量一般为每次0.2～0.5mg/kg，每天1～2次，疗程3～5天。

呼吸衰竭的机械通气治疗若出现呼吸衰竭，表现为呼吸深浅不匀、节律不整甚至呼吸停止时，应及早使用呼吸机辅助呼吸，以维持正常的呼吸功能。抗菌药物的选择与应用用药原则为迅速控制感染，通常选用两种痢疾杆菌敏感的抗生素静脉滴注。常用药物选择因近年来对氨苄西林、庆大霉素等耐药的痢疾杆菌菌株日益增多，故可选用阿米卡星、第三代头孢菌素（如头孢噻肟钠、头孢曲松钠）、含有酶抑制剂的第三代头孢菌素和碳青霉烯类等药物。特殊人群用药儿童、孕妇、哺乳期妇女不宜使用喹诺酮类药物，可采用头孢曲松等替代治疗。给药途径与疗程应先静脉给药，病情好转后改为口服。疗程一般7-10天，具体根据病情调整。DIC的诊断与处理

DIC的诊断依据中毒型细菌性痢疾严重病例常合并DIC，诊断需结合临床表现及实验室检查。临床表现包括出血倾向（如鼻出血、牙龈出血）、微循环障碍等；实验室检查可见血小板明显减少，试管法凝血时间异常（高凝阶段<3min，低凝阶段>12min）。

高凝阶段处理在DIC高凝阶段，患者尚未出现明显出血，凭化验诊断（试管法凝血时间<3min）。治疗采用肝素每次1mg/kg（1mg=130U），稀释后静脉滴注或缓慢注射，每4～6小时1次。用药期间需监测凝血时间，维持在17～25min。

低凝阶段处理DIC低凝阶段表现为试管法凝血时间>12min，伴少量出血现象。治疗在继续使用肝素的基础上，输新鲜血10ml/kg以补充凝血因子，纠正凝血功能障碍。

纤溶亢进阶段处理纤溶亢进阶段出血现象明显，需以止血为主。可选用氨基己酸（每次0.1g/kg）、氨甲苯酸（每次20mg/kg）或氨甲环酸（每次10mg/kg），加入液体中静脉滴入，每4～6小时1次，抑制纤维蛋白溶解，控制出血。急救护理要点05病情监测与生命体征观察

01核心生命体征动态监测每15-30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压，重点关注高热（>40℃）、脉压差缩小、呼吸节律异常等休克或脑疝先兆表现。

02神志与微循环状态评估密切观察意识状态（嗜睡/昏迷）、面色（灰白/发绀）、肢端温度（厥冷/花斑）及毛细血管再充盈时间，动态判断微循环改善情况。

03尿量与出入量精准记录严格记录24小时出入量，维持尿量>30ml/h；出现少尿或无尿时，警惕急性肾衰竭或脱水加重，及时报告医生调整补液方案。

04并发症早期识别要点监测有无DIC迹象（皮肤瘀斑、血小板下降）、呼吸衰竭（血氧饱和度<90%）及脑水肿（瞳孔不等大、对光反射迟钝），发现异常立即处理。呼吸道护理与氧疗

保持呼吸道通畅患者取平卧位时头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物，防止呕吐物误吸引起窒息。

氧疗实施对于呼吸急促或困难的患者给予吸氧，根据病情调整氧流量，保证血氧在正常范围内。

呼吸监测与支持密切观察呼吸频率、节律和深度变化，若出现呼吸衰竭，及早给予机械通气治疗。静脉通路建立与液体管理

快速建立静脉通路立即建立至少两条静脉通路，选用大孔径留置针（如18-20G），确保液体和药物快速输注，优先选择上肢或中心静脉。

首批快速扩容方案给予低分子右旋糖酐10ml/kg或2:1等张含钠液，30-60分钟内静脉快速输注，总量不超过300-400ml，纠正有效循环血量不足。

继续补液与纠正酸中毒继用1/2-2/3张液体（如4:3:2液），按30-60ml/kg补充，同时给予5%碳酸氢钠5ml/kg纠正酸中毒，根据血气结果调整用量。

维持输液与电解质平衡休克纠正后，采用含钾维持液（4份10%葡萄糖+1份0.9%氯化钠，含0.15-0.3%氯化钾），第1个24小时输液量50-80ml/kg，监测尿量及电解质。

输液监测与调整每15-30分钟监测血压、脉搏、尿量及皮肤灌注，目标尿量>30ml/h，血压维持收缩压>90mmHg，脉压差>30mmHg，根据病情调整输液速度和种类。对症护理措施

高热与惊厥护理密切监测体温，每15-30分钟测量一次，超过38.5℃时采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱药物降温。观察惊厥先兆（烦躁、口角抽动），发作时保持呼吸道通畅，防止窒息和受伤，遵医嘱使用地西泮静脉注射或水合氯醛灌肠止惊。

循环衰竭护理观察皮肤色泽、弹性、花斑及肢端温度，准确记录出入量。建立静脉通路，保证液体和药物输入，根据血压、尿量调整输液速度。出现休克表现（面色苍白、四肢厥冷、血压下降）时，配合医生快速扩容、应用血管活性药物及糖皮质激素。

呼吸衰竭护理保持呼吸道通畅，患者平卧时头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物。呼吸急促或困难者给予吸氧，观察呼吸频率、节律和深度变化。出现呼吸衰竭时，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必要时配合气管插管和机械通气。

饮食与补液护理急性期禁食，病情好转后给予高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食（米汤、藕粉），少量多餐，避免生冷、油腻、辛辣食物。根据脱水程度补充液体，轻度脱水口服补液盐，重度脱水或不能口服者静脉补液，维持水电解质平衡。隔离与感染控制

01严格消化道隔离措施患者需进行消化道隔离至症状消失后1周，或连续2次粪便培养阴性（间隔24小时）。宜单人单间或同病种同室安置，限制探视，防止交叉感染。

02污染物消毒处理规范患者排泄物、呕吐物需用20%含氯石灰乳剂搅拌后静置2小时再处理；地面、物表用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日至少2次；患者使用的餐具、用具需煮沸消毒或用含氯消毒剂浸泡30分钟。

03医护人员防护要求接触患者前后严格执行七步洗手法，操作时需佩戴一次性手套、口罩、隔离衣；处理患者分泌物、排泄物时加戴护目镜；脱防护用品后立即进行手卫生，避免职业暴露。

04医疗废物管理患者产生的生活垃圾、医疗废物均按感染性废物处理，使用双层黄色医疗废物袋封装，标识清晰，由专人按规定路线及时转运，避免泄漏或污染环境。心理支持与健康教育患者心理支持患者因病情凶险易产生恐惧、焦虑情绪，护理人员需主动关心安慰，解释病情及治疗方案，增强其战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。家属心理疏导家属面对患者危重病情常感担忧，应向其及时沟通病情进展，提供必要的信息支持，缓解其焦虑情绪，争取家属的理解与配合。疾病知识宣教向患者及家属介绍中毒型细菌性痢疾的病因、临床表现、传播途径及治疗要点，使其了解疾病相关知识，提高自我防护意识。预防措施指导指导患者及家属注意个人卫生，做到饭前便后洗手，不喝生水，不吃变质和腐烂食物，不吃被苍蝇沾过的食物，防止疾病传播。并发症的识别与处理06常见并发症类型弥漫性血管内凝血（DIC）中毒型菌痢严重病例常合并DIC，表现为血小板明显减少，凝血功能障碍，可出现皮肤黏膜出血、内脏出血等症状，需早期监测凝血指标并给予抗凝治疗。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）又称肺型，常在脑型或休克型基础上发展而来，以肺微循环障碍为主，表现为呼吸急促、发绀、低氧血症，病情危重，病死率高，需及早使用呼吸机支持。急性肾衰竭因休克、微循环障碍及内毒素作用，可导致肾小管上皮细胞变性坏死，出现少尿、无尿、氮质血症等肾衰竭表现，需监测尿量及肾功能，必要时行透析治疗。溶血尿毒综合征偶可合并发生，表现为溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭三联征，病情凶险，需综合对症治疗，包括输血、纠正贫血、保护肾功能等。心功能不全及中毒性心肌炎内毒素及微循环障碍可累及心脏，导致心功能不全、中毒性心肌炎，出现心率增快、心律失常、心音低钝等，需早期给予强心药物及营养心肌治疗。并发症的早期识别

弥漫性血管内凝血（DIC）密切监测血小板计数，若迅速下降（<100×10^9/L），伴皮肤黏膜瘀斑、穿刺部位出血不止，结合凝血功能异常（如PT延长、纤维蛋白原降低），提示DIC可能。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）在休克型或脑型基础上，出现呼吸频率加快（>30次/分）、呼吸困难、口唇发绀，吸氧后血氧饱和度仍<90%，需警惕肺型（ARDS），早期胸部X线可显示双肺弥漫性浸润影。

急性肾衰竭观察尿量变化，若持续少尿（<0.5ml/kg/h）或无尿，伴血肌酐、尿素氮升高，电解质紊乱（高钾血症、代谢性酸中毒），提示肾脏微循环障碍导致急性肾衰竭。

中毒性心肌炎监测心率、心律及心肌酶谱，若出现心动过速（与体温不平行）、心律失常（如早搏、房室传导阻滞），CK-MB或肌钙蛋白升高，应考虑中毒性心肌炎，严重者可进展为心功能不全。并发症的处理原则01弥漫性血管内凝血（DIC）的处理高凝阶段，试管法凝血时间<3