完整住院病历范文

住院病历一、一般项目*姓名：张三*性别：男*年龄：中年*婚否：已婚*民族：汉族*出生地：本地*职业：退休工人*入院日期：X年X月X日上午X时*记录日期：X年X月X日下午X时*病史陈述者：患者本人及家属*可靠程度：基本可靠二、主诉咳嗽、咳痰伴发热X天，加重伴喘息X天。三、现病史患者于入院前X天，无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色黏痰，不易咳出，同时伴有发热，体温最高达38.5℃左右（具体未测），无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。发病后曾于当地社区卫生服务中心就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予口服“感冒药”（具体药名及剂量不详）治疗，症状未见明显缓解。入院前X天，患者咳嗽、咳痰症状加重，痰液变为黄色脓性，量增多，伴明显喘息、气促，活动后尤为显著，夜间可平卧，但偶有憋醒。发热仍持续，体温波动在37.8℃-38.5℃之间。为求进一步诊治，遂来我院，门诊查胸部X线片示“双肺纹理增多、紊乱，右下肺可见片絮状模糊影”，血常规示“白细胞计数及中性粒细胞比例升高”，门诊以“社区获得性肺炎”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便基本正常，近期体重无明显变化。四、既往史平素体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。否认“肝炎、结核”等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、系统回顾*呼吸系统：否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史。无肺结核患者密切接触史。*循环系统：否认活动后心悸、气促、胸闷、胸痛史。否认高血压、晕厥史。*消化系统：否认反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便史。否认黄疸、呕血史。*泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难史。否认腰痛、水肿史。*造血系统：否认头晕、乏力、皮下瘀斑、鼻出血史。否认肝脾淋巴结肿大史。*内分泌与代谢系统：否认多饮、多食、多尿、消瘦史。否认怕热、多汗、手抖史。*神经精神系统：否认头痛、头晕、晕厥、抽搐史。否认肢体麻木、无力史。否认精神病史。*肌肉骨骼系统：否认关节红肿、疼痛、畸形史。否认肌肉萎缩、肌无力史。六、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。职业为退休工人，无粉尘、有毒物质接触史。否认冶游史。七、婚育史X岁结婚，配偶体健。育有X子X女，子女均体健。八、家族史父母已故（具体死因不详）。兄弟姐妹X人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。---体格检查T：38.2℃P：90次/分R：22次/分BP：130/85mmHg一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑。弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，齿龈无红肿出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：*胸廓：对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。*肺脏：*视诊：呼吸动度双侧对称，以胸式呼吸为主。*触诊：双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。*叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第X肋间，左腋中线第X肋间，移动度约X厘米。*听诊：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。*心脏：*视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内约X厘米处，搏动范围正常。*触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，无抬举性搏动。*叩诊：心界不大。心浊音界如下：右（cm）肋间左（cm）2.5Ⅱ32.5Ⅲ43Ⅳ5.5Ⅴ7（左锁骨中线距前正中线8cm）*听诊：心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*血管：脉搏搏动有力，律齐。无奇脉、水冲脉。毛细血管搏动征阴性。腹部：*视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。*触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。*叩诊：鼓音，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性。*听诊：肠鸣音正常，约4次/分，未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：未查（或根据情况描述）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿。肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。九、辅助检查*血常规（X年X月X日，本院门诊）：白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例12%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。*胸部X线片（X年X月X日，本院门诊）：双肺纹理增多、紊乱，右下肺可见片絮状模糊影，考虑肺部炎症。十、初步诊断1.社区获得性肺炎（右下肺）2.轻度贫血（或其他阳性发现，如无则不写）十一、诊断依据1.社区获得性肺炎（右下肺）：*中年男性，急性起病。*以咳嗽、咳痰（初为白黏痰，后转为黄脓痰）伴发热为主要表现，病程中出现喘息、气促。*体格检查：口唇轻度发绀，右下肺可闻及湿性啰音。*辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高；胸部X线片示右下肺片絮状模糊影。2.轻度贫血（如有）：血常规示血红蛋白XXg/L。十二、鉴别诊断1.肺结核：患者有咳嗽、咳痰、发热，但一般肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽、咳痰持续时间较长，可有咯血。胸部X线片可有结核病灶的特殊形态（如哑铃状、空洞等），PPD试验、痰找抗酸杆菌等检查有助于鉴别。2.肺癌：中老年患者需警惕，可有咳嗽、咳痰、痰中带血、消瘦等症状。胸部CT有助于发现占位性病变，痰脱落细胞学检查、支气管镜检查可明确诊断。本患者起病较急，伴有明显感染中毒症状，血常规及胸片支持炎症，暂不考虑，但治疗后需复查胸片或行胸部CT明确。3.急性支气管炎：主要表现为咳嗽、咳痰，肺部听诊可闻及干性或湿性啰音，但胸部X线片多无明显实变影或仅见肺纹理增多。本患者胸片已有明确片絮状影，故可鉴别。十三、诊疗计划1.完善相关检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血；*肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱；*凝血功能；*痰培养+药敏试验；*血气分析（必要时）；*胸部CT平扫；*心电图。2.治疗原则：*抗感染治疗：根据社区获得性肺炎常见病原菌经验性选择广谱抗生素，待