WHO胸腺肿瘤分类附图

WHO胸腺肿瘤分类（第5版）病理学特征与诊断要点汇报人：病理科汇报纲要01分类框架—WHO胸腺肿瘤分类的历史沿革与第5版整体架构02形态精讲—A型至胸腺癌各型病理组织学特征详解03免疫组化—核心标记物组合与鉴别诊断路径04预后关联—组织学分型与临床预后及治疗决策的关系分类框架01从形态描述到分子整合的演进之路WHO胸腺肿瘤分类历经四次迭代，从纯形态学描述逐步走向形态-免疫-分子整合诊断体系1999年（第2版）首次引入A型、AB型、B1-B3型术语体系基于Muller-Hemelink分类法，按上皮细胞形态及淋巴细胞与上皮细胞比例分类2004年（第3版）沿用A/AB/B分型框架，初步确立组织学诊断标准经多中心临床验证证实分型与预后相关性2015年（第4版）细化诊断标准，废弃"混合性胸腺瘤"名称纠正胸腺瘤为良性肿瘤的观点，除MNT和微小胸腺瘤外均视为恶性肿瘤；增加各亚型细胞学诊断标准2021年（第5版）胸腺癌独立设类，新增NUT中线癌亚型由IARC发布，每章增设"诊断分子病理学"与"必需及理想诊断标准"第5版分类框架与关键更新第5版整体框架（2021年）胸腺上皮肿瘤胸腺瘤（A型、AB型、B1-B3型、少见亚型）与胸腺癌（鳞癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、NUT癌等）胸腺神经内分泌肿瘤典型类癌、不典型类癌、大细胞神经内分泌癌、小细胞癌纵隔生殖细胞肿瘤独立章节胸部间皮性肿瘤独立章节与第4版的关键变化胸腺癌不再称"C型胸腺瘤"，独立分类，强调与胸腺瘤的本质区别新增NUT中线癌为独立亚型，具有NUT基因重排特征高分化乳头状间皮瘤更名为"高分化乳头状间皮肿瘤"，避免与弥漫性间皮瘤混淆每章新增"诊断分子病理学"部分，强调分子标记物在诊断中的价值胸腺上皮肿瘤分类树状图上皮细胞形态梭形/卵圆形/多角形淋巴细胞比例极少→占优势→以上皮为主→完全丧失胸腺样结构胸腺上皮肿瘤胸腺瘤A型/AB型/B1型/B2型/B3型少见亚型：微小结节性、化生型、硬化型胸腺癌鳞状细胞癌/基底细胞样癌/黏液表皮样癌/淋巴上皮瘤样癌透明细胞癌/肉瘤样癌/NUT癌/腺癌/未分化癌从A型到胸腺癌，上皮细胞异型性递增，淋巴细胞比例递减，恶性程度逐级升高VS形态精讲02A型胸腺瘤——梭形细胞型低危型胸腺瘤，梭形细胞均匀分布，淋巴细胞稀少组织形态梭形或卵圆形上皮细胞均匀分布束状、席纹状或漩涡状排列淋巴细胞极少或缺如间质可见血管周透明变性核异型性缺如核分裂象

<2/10HPF诊断标准必需梭形/卵圆形上皮细胞为主，淋巴细胞稀少理想CK⁺、CD20⁻，缺乏TdT⁺未成熟T细胞鉴别梭形细胞类癌、solitaryfibroustumor生物学行为低危型极少浸润周围组织完整切除后预后极佳第5版新增非典型A型亚型核分裂象增多或坏死时应警惕升级非典型A型亚型：核分裂象增多或坏死时升级警惕AB型胸腺瘤——混合型分界可清晰或模糊，浸润程度介于两者之间介于A型与B型之间，多数为局限性生长<5%转移率80-90%5年生存率低于纯B型复发率双相混合为诊断本质A型区域梭形上皮细胞淋巴细胞稀少B型区域淋巴细胞丰富，类似B1型两区域分界可清晰或模糊诊断标准必需同时存在A型特征区域与富含淋巴细胞的B型特征区域理想CK+上皮细胞，局部CD20+淋巴细胞警示A型区域占比过少时应归入B型警示VSB1型胸腺瘤——淋巴细胞丰富型鉴别诊断要点：CK+网状上皮/TdT+CD1a+未成熟T细胞→与淋巴瘤（CK阴性）区分组织形态近似正常胸腺皮质，分叶状结构，未成熟T细胞为主免疫组化CK+网状上皮，TdT+CD1a+未成熟T细胞生物学行为低度恶性，局部侵犯率10%-15%，5年生存率90%组织形态结构近似正常胸腺皮质，呈分叶状上皮细胞小圆形/卵圆形，散在分布于密集淋巴细胞中，呈树枝状淋巴细胞以未成熟T细胞为主，可见髓质分化灶核异型轻微，核分裂象少见免疫组化CK+上皮细胞呈稀疏网状分布大量TdT+、CD1a+未成熟T细胞有助于与淋巴瘤鉴别（淋巴瘤CK阴性）生物学行为属低度恶性，局部侵犯率约10%-15%约30%病例可出现包膜浸润，需警惕局部复发5年生存率约90%，手术切除效果较好B2型胸腺瘤——皮质型B2型·中度恶性—皮质型胸腺瘤上皮细胞圆形或多边形，核仁明显，胞质丰富散在分布于大量淋巴细胞背景中，数量多于B1型血管周围间隙浸润—重要诊断线索核异型性较B1型明显，核分裂象可查见诊断标准形态必需上皮细胞增多、核仁明显，淋巴细胞仍丰富免疫组化P63/P40强阳性，Ki-67升高与B1型鉴别上皮细胞簇集更明显，核异型性更高预后与临床30%-50%胸膜或心包侵犯率15%术后复发率75%-80%5年生存率术后常需联合放疗或化疗B3型胸腺瘤——上皮型50%侵犯周围结构60-70%5年生存率高局部复发及转移风险B3型·高度恶性—上皮细胞>80%，实性片状或巢状排列组织形态特征上皮细胞

>80%实性片状或巢状排列细胞多角形或鳞状核异型性明显淋巴细胞稀少可见鳞状化生灶核分裂象易见可伴局灶坏死鉴别诊断要点vsB2型上皮比例显著增高，淋巴成分大幅减少vs胸腺癌保留部分胸腺小叶结构，异型性相对较轻免疫组化P63/P40强阳性，Ki-67高表达，局灶CD117+胸腺癌——独立分类与亚型<50%5年生存率淋巴结及远处转移常见胸腺癌从"C型胸腺瘤"中独立分类，完全丧失胸腺特殊结构主要组织学亚型层级亚型特征最常见鳞状细胞癌与肺鳞癌形态相似特殊型基底细胞样癌、黏液表皮样癌、淋巴上皮瘤样癌形态学变异第5版新增NUT中线癌NUT基因重排，侵袭性极强其他罕见型肉瘤样癌、透明细胞癌、腺癌、未分化癌—免疫组化鉴别典型表达CD5+、CD117+、CK+阴性鉴定CD20-与转移癌鉴别加做

TTF-1、PAX8

等器官特异性标记物预后高度恶性，淋巴结及远处转移常见，5年生存率低于50%免疫组化03核心免疫组化标记物组合标记物A型AB型B1型B2型B3型胸腺癌CK（CK19/CK5/6）++++++P63/P40+++强+强++TdT+淋巴细胞-/极少局灶+大量++极少-CD1a-局灶+++/---CD20-局灶+----CD5-----/局灶++CD117-----/局灶++Ki-67低低低-中中高高单一标记物鉴别价值有限，需联合3-4项指标综合判断上皮来源确认CK+确认上皮来源，排除淋巴瘤CK+胸腺瘤支持TdT+/CD1a+确认未成熟T细胞背景，支持胸腺瘤诊断TdT+/CD1a+胸腺癌提示CD5+/CD117+提示胸腺癌，胸腺瘤通常阴性CD5+/CD117+侵袭性评估Ki-67＞10%提示侵袭性病变（B3型或胸腺癌）Ki-67>10%鉴别诊断路径三步鉴别诊断路径第一步CK染色CK+→胸腺上皮肿瘤或转移癌CK-→淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、间叶肿瘤第二步TdT/CD1aTdT+大量未成熟T细胞→B1/B2型胸腺瘤无TdT+→胸腺癌或A型/AB型/B3型第三步CD5/CD117/Ki-67CD5+/CD117+/Ki-67高→胸腺癌CD5-/CD117-/Ki-67低→A型/AB型/B1型Ki-67中-高→B2/B3型特殊鉴别场景胸腺瘤vs淋巴瘤核心标记：CKCK+为胸腺瘤核心鉴别点淋巴瘤

CK阴性胸腺癌vs转移癌核心标记：TTF-1、PAX8

等加做器官特异性标记物TTF-1（肺）、PAX8（甲状腺/肾）预后关联04各型胸腺瘤5年生存率对比从A型到胸腺癌，5年生存率呈逐级下降趋势各型胸腺上皮肿瘤5年生存率对比生存率梯度与组织学分型高度一致，分型是预后评估的核心指标组织学分型驱动的治疗决策精准分型是手术范围决策、术后辅助治疗选择及随访频率制