局部解剖学课件-胸部

局部解剖学——胸部胸壁·胸膜·肺·纵隔适用对象临床医学专业本科生胸部解剖导览01胸廓架构骨性支架与体表标志定位02胸壁层次肋间结构逐层解剖03胸腔脏器肺、胸膜与纵隔核心结构04临床解剖解剖学知识的临床应用胸廓架构触摸体表，透视深层胸骨、肋骨、胸椎构成胸廓骨架，体表标志是临床检查的导航点。01胸廓骨性支架构成骨性成分数量主要特征胸骨1块柄、体、剑突三部，胸骨角为重要体表标志肋骨12对真肋7对、假肋3对、浮肋2对胸椎12个椎体有上、下肋凹，横突有横突肋凹三类骨性成分共同构成胸廓骨性支架胸廓由胸骨、12对肋骨、12个胸椎及其骨连结共同构成，呈上窄下宽的圆锥形，保护胸腔脏器并参与呼吸运动肋骨分类真肋第1-7对，肋软骨直接连于胸骨假肋第8-10对，肋软骨依次连于上位肋软骨形成肋弓浮肋第11-12对，前端游离于腹壁肌层中胸骨与胸椎胸骨分胸骨柄、胸骨体、剑突三部分，柄体连接处形成胸骨角胸椎12个，椎体两侧有肋凹，与肋头构成关节胸廓体表标志及临床定位计数标志胸骨角平对第2肋软骨，计数肋骨起点；后方正对第4胸椎体下缘，为上、下纵隔分界平面肩胛下角平对第7肋或第7肋间隙，胸部听诊与胸腔穿刺的常用计数标志关节与弓形标志锁骨全长可触及，内侧端为胸锁关节，外侧端为肩锁关节肋弓第7-10肋软骨依次连接而成，腹部触诊肝脾的重要骨性参考下端及窝区标志剑突位于胸骨下端，剑胸结合处平对第9胸椎胸骨上窝、锁骨上窝重要的体表定位区域胸壁层次层次即安全边界掌握胸壁层次关系，是胸腔穿刺与手术入路的安全保障。02胸壁层次逐层解剖胸壁由浅入深共

6层，每一层都是临床操作中必须辨认的解剖边界01皮肤与浅筋膜皮肤薄、活动度大；浅筋膜含乳腺及皮神经血管02深筋膜覆盖胸壁肌表面，形成肌鞘分隔03胸壁肌层胸大肌、胸小肌（前壁浅层）；前锯肌（侧胸壁）；背阔肌（后壁）04肋间肌三层肋间外肌（纤维斜向前下）→肋间内肌（纤维斜向后下）→肋间最内肌（仅胸壁中段存在）05胸内筋膜衬于胸壁内面，与壁胸膜之间隔以疏松结缔组织06壁胸膜胸腔穿刺终点层次，穿刺成功关键所在肋间血管神经束走行规律VAN排列原则——静脉→动脉→神经，胸腔穿刺必须避开的血管神经束走行规律肋间后动脉第1-2肋间来自锁骨下动脉的肋颈干，第3-11肋间起自胸主动脉肋间静脉向后汇入奇静脉（右侧）或半奇静脉（左侧）肋间神经为胸神经前支，出椎间孔后行于肋沟内，支配肋间肌及胸腹壁皮肤位置变化肋角内侧位于肋间隙中央；肋角外侧进入肋沟，受肋骨保护临床安全要点穿刺原则沿肋骨上缘进针，可避开位于肋沟内的血管神经束核心原则肋骨上缘=安全路径，肋沟内=危险区域胸廓内动脉及其临床意义走行路径起锁骨下动脉第一段行沿胸骨外侧缘约1.5cm下行分心包膈/膈肌/肋间前/穿支终第6肋间隙分为两终支分支分布心包膈动脉伴膈神经下行膈肌动脉+肋间前支与肋间后动脉吻合穿支供应乳腺及皮肤终末分支膈肌动脉+腹壁上动脉胸廓内动脉是冠脉搭桥术中左前降支吻合的金标准桥血管——胸骨正中切口术中需注意保护胸腔脏器结构决定功能肺与胸膜协同完成呼吸，纵隔是胸腔内生命管道的汇集枢纽。03胸膜与胸膜腔壁胸膜与脏胸膜之间为潜在性胸膜腔，呈负压状态，维持肺扩张壁胸膜四部分部位置与特点肋胸膜衬于胸壁内面膈胸膜覆盖膈肌上面纵隔胸膜衬于纵隔两侧胸膜顶突入颈根部，高出锁骨内侧

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上方

2-3cm脏胸膜与胸膜腔脏胸膜紧贴肺表面，深入肺裂，与肺实质紧密结合胸膜腔密闭浆膜囊腔，内含少量浆液，起润滑作用肋膈隐窝胸膜腔最低处，呈半环形，深吸气时肺下缘亦不能完全充填；是胸腔积液最先积聚的部位，也是胸腔穿刺抽液的首选位置肺叶分叶与支气管肺段肺叶左肺肺段右肺肺段上叶尖后段、前段、上舌段、下舌段尖段、后段、前段中叶无外侧段、内侧段下叶上段、前内侧底段、外侧底段、后底段上段、内侧底段、前底段、外侧底段、后底段左肺2叶，右肺3叶；支气管肺段是肺的独立功能单位斜裂起自肺尖后上方，斜向前下达肺底，左右肺均有水平裂仅右肺有，自斜裂分出，水平向前至肺前缘支气管肺段每一肺段支气管及其所属肺组织构成一个肺段肺段内有肺段动脉与支气管伴行肺段静脉走行于肺段之间，是肺段划分的标志肺门与肺根结构排列左肺根（自上而下）肺动脉位于最上方主支气管居中肺静脉位于最下方右肺根（自上而下）上叶支气管位于最上方肺动脉第二位中间支气管第三位肺静脉位于最下方肺根排列关系是肺叶切除术解剖分离的操作依据，也是CT横断面辨认肺门结构的关键纵隔分区与核心结构纵隔分区边界核心结构上纵隔胸廓上口至胸骨角平面胸腺、大血管弓、气管、食管前纵隔胸骨至心包前壁胸腺下部、淋巴结中纵隔心包前壁至后壁心包、心脏、大血管根部后纵隔心包后壁至脊柱食管、胸主动脉、奇静脉、胸导管纵隔是两侧纵隔胸膜之间所有结构的总称，以胸骨角平面为界分为上纵隔与下纵隔上纵隔胸廓上口至胸骨角平面胸腺头臂静脉及上腔静脉主动脉弓及其三大分支气管、食管膈神经和迷走神经前纵隔胸骨与心包之间胸腺下部少量淋巴结疏松结缔组织中纵隔心包及心脏所在心包、心脏出入心大血管根部膈神经及心包膈血管后纵隔心包与脊柱之间食管、胸主动脉奇静脉、半奇静脉胸导管、迷走神经及交感干临床解剖解剖是临床的基石从胸腔穿刺到影像读片，解剖学知识是临床决策的第一依据。04胸腔穿刺的解剖学定位准确的解剖学定位是胸腔穿刺成功与避免并发症的前提积液穿刺（排液）定位：腋后线或肩胛线第7-8肋间隙解剖依据：肋膈隐窝体表投影，积液最易聚集层次：皮肤→浅筋膜→深筋膜→肋间肌→胸内筋膜→壁胸膜气胸穿刺（排气）定位：锁骨中线第2肋间隙解剖依据：胸壁较薄，积气集中于胸膜腔上部层次：同上，进入胸膜腔通用安全原则沿肋骨上缘进针——避开肋沟内肋间血管神经束（VAN）注意层次突破感，壁胸膜穿透时有明显落空感穿刺过深可能损伤肺组织，造成气胸或血气胸VS胸外科常用手术入路解剖胸外科手术入路的选择取决于病变部位和手术范围，胸骨正中切口与后外侧切口为最常用两种入路胸骨正中切口沿胸骨中线切开皮肤、皮下组织及骨膜，锯开胸骨进入前纵隔适用：心脏手术、前纵隔肿瘤切除注意：保护胸廓内动脉后外侧切口沿第5或第6肋间，自脊柱旁至腋前线切开，切断背阔肌、前锯肌等，经肋间或肋床进入胸腔适用：肺叶切除、食管癌根治术前外侧切口经第4或第5肋间，自胸骨旁至腋中线切开，损伤较小适用：肺活检、心包开窗术共同技术要点：肋间血管神经束的保护与胸膜腔闭合的气密性是手术安全的核心保障胸部影像学关键解剖层面胸部影像学是临床诊断的重要工具，解剖学知识是影像判读的根基X线正位片观察要点肺野分区（上、中、下野；内、中、外带）肺门影、心影轮廓膈肌穹隆、肋膈角（正常为锐角）气管居中，主动脉弓突出于左上纵隔心影右缘→右心房，左缘→左心室CT横断面关键层面