人体结构 胸部

人体结构——胸部系统解剖学汇报人：医学教育组内容导览01胸廓骨性支架胸骨、肋骨与胸椎的骨学特征及连结02胸壁肌层构筑胸壁诸肌的分层、起止与功能解剖03胸腔脏器核心心、肺、胸膜与纵隔的形态位置关系04脉管神经整合胸部动静脉、淋巴引流与神经支配走行胸廓骨性支架01胸骨——胸廓前壁的中轴骨胸骨为胸廓前壁正中扁平骨，上宽下窄呈剑形胸骨柄上缘颈静脉切迹为体表可触及标志两侧锁切迹连锁骨外侧缘第一肋切迹胸骨体柄体结合处向前微凸形成胸骨角平对第2肋软骨及第4胸椎体下缘肋骨计数与胸部定位核心参照两侧缘第2-7肋切迹剑突胸骨体下端剑胸结合平对第9胸椎体形态变异大：尖形/分叉形/穿孔状临床操作注意胸骨穿刺常选胸骨体，避免伤及纵隔大血管肋骨——12对弓形骨的结构密码12对肋骨呈弓形弯曲，构成胸廓的侧壁与后壁真肋（第1-7肋）肋软骨直接连于胸骨，构成胸廓前壁的主体结构前壁主体直接连接假肋（第8-10肋）肋软骨依次连接上位肋软骨，形成肋弓，是腹部触诊的重要体表标志肋弓体表标志浮肋（第11-12肋）前端游离于腹壁肌层中，无软骨连接，具有较大的活动度游离端活动度大典型肋骨结构（第6肋）肋头与肋结节两个关节面，分别与胸椎体和横突相关节肋角肋体弯曲最显著处肋沟走行肋间血管神经束临床操作警示：胸腔穿刺应沿肋骨上缘进针，以避免损伤肋沟内的血管神经束胸椎与胸廓连结——稳定与活动统一胸廓力学机制——肋骨上提+胸骨前移→胸腔容积增大→吸气胸椎12个，具独特形态特征——肋凹、横突肋凹、叠瓦状棘突肋椎关节肋头关节+肋横突关节构成联合关节运动机制允许肋骨绕肋颈长轴旋转胸肋关节第1肋软骨连结第2-7肋滑膜关节，呼吸时产生桶柄运动胸廓呈上窄下宽圆锥形，前后径小于横径。吸气时肋骨上提、胸骨前移，胸腔容积增大胸壁肌层构筑02胸大肌——胸壁前部的动力核心胸大肌——覆盖胸廓前上部最表浅的扇形肌，三部纤维交叉扭转排列起止点起点：锁骨内侧半、胸骨前面、第1-6肋软骨、腹直肌鞘前层止点：肱骨大结节嵴，腹部纤维止于最上方交叉扭转层次关系：锁骨部→胸肋部→腹部神经支配胸外侧神经：锁骨部与胸肋部胸内侧神经：胸肋部与腹部功能机制近固定：肩关节内收、内旋、前屈远固定：上提躯干，协助引体向上三部协同产生强大内收力矩，为卧推、俯卧撑主力肌临床要点乳腺癌根治术：切除筋膜，保留肌纤维以维持上肢功能断裂好发：肌腱-骨交界处，多见于卧推极限负荷时手术保留原则——切除筋膜，保留肌纤维以维持上肢功能断裂好发肌腱-骨交界处，卧推极限负荷时警惕前锯肌与胸小肌——肩胛骨的稳定锚前锯肌起点8-9个肌齿起自上8-9肋骨外侧止点肩胛骨内侧缘前面神经支配胸长神经核心功能前伸肩胛骨并紧贴胸廓临床意义胸长神经损伤致翼状肩胛，上肢前推时内侧缘翘起胸小肌起点第3-5肋骨止点肩胛骨喙突神经支配胸内侧神经核心功能牵拉肩胛骨向前下方，深吸气时辅助提肋临床意义肌紧张是圆肩体态的重要成因协同机制：前锯肌提供水平面前伸力，胸小肌提供矢状面下压力，共同构成肩肱节律的力学基础前锯肌与胸小肌共同构成肩肱节律的力学基础肋间肌与膈肌——呼吸运动的引擎三层肋间肌纤维走向与功能差异横向对照三层肋间肌协同完成胸廓运动，膈肌承担吸气主力膈肌——穹顶状肌性腱膜胸骨部肋部腰部（左、右膈脚起自腰椎）食管裂孔：右侧膈脚包绕，形成食管下括约肌解剖基础1-2cm穹顶下降60-75%潮气量贡献层次纤维走向范围功能肋间外肌后上→前下肋结节至肋软骨交界提肋（吸气）肋间内肌后下→前上胸骨缘至肋角降肋（呼气）肋间最内肌与肋间内肌同肋角至肋软骨交界降肋（呼气）胸腔脏器核心03胸膜与胸膜腔——负压的解剖学基础壁胸膜四部肋胸膜贴附胸壁内面膈胸膜覆于膈肌上面纵隔胸膜包绕纵隔两侧胸膜顶突于锁骨上方2-3cm（颈根部穿刺危险区）胸膜隐窝肋膈隐窝胸膜腔最低处，平静呼吸肺缘不进入，胸腔积液最先积聚部位肋纵隔隐窝位于心包前方-5cmH₂O正常负压深吸气达-30cmH₂O临床要点穿刺抽液选腋后线第7-8肋间隙，沿肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管神经束胸膜腔负压维持肺膨胀，气胸时负压消失致肺萎陷肺的形态分叶与肺根结构肺位于胸腔纵隔两侧，呈半圆锥形。右肺因肝脏推挤而宽短，左肺因心脏推移而狭长。右肺三叶斜裂自后上斜向前下水平裂自斜裂分出，水平向前走行中叶夹于两裂之间左肺两叶斜裂仅一条分隔心切迹上叶前下部凹陷舌叶心切迹下方伸出的特有结构肺根管道排列规律方向排列顺序自前向后肺静脉→肺动脉→支气管自上而下（左肺）肺动脉→支气管→肺静脉自上而下（右肺）支气管→肺动脉→肺静脉肺段——独立功能单位段支气管与段动脉独立供应段静脉走行于段间，是肺段切除的解剖学依据心脏外形与心腔——四腔泵的宏观解剖心脏位于中纵隔，呈倒置圆锥形，约2/3居正中线左侧一尖心尖位左第5肋间隙锁骨中线内侧1-2cm一底心底朝向右后上方两面胸肋面与膈面三缘右缘、左缘、下缘四沟冠状沟、前室间沟后室间沟、房间沟体表投影左上点：左第2肋软骨下缘右上点：右第3肋软骨上缘左下点：左第5肋间隙锁骨中线内侧右下点：右第6胸肋关节处右心房接受上、下腔静脉与冠状窦回流，界嵴分隔固有心房与腔静脉窦，卵圆窝为房间隔薄弱区右心室室上嵴分流入道与流出道，三尖瓣借腱索连乳头肌防瓣膜反流左心房后壁四条肺静脉开口，构成心底大部分左心室壁厚8-15mm（约为右心室三倍），主动脉前庭为流出道，二尖瓣前瓣分流入、流出道纵隔分区与毗邻——胸腔的空间坐标纵隔肿瘤影像学定位依赖分区——前纵隔多见胸腺瘤和淋巴瘤，后纵隔多见神经源性肿瘤以胸骨角平面为界，纵隔分为上纵隔与下纵隔上纵隔胸腺、上腔静脉、主动脉弓及三大分支、气管、食管、胸导管、迷走神经、膈神经主动脉窗前纵隔胸骨体与心包之间，少量淋巴结及疏松结缔组织胸腺瘤中纵隔心包、心脏、大血管根部、膈神经、心包膈血管核心区域后纵隔心包与脊柱之间，食管、迷走神经、胸主动脉、胸导管、奇静脉、交感干食管癌播散通道心包——心脏的纤维保护囊纤维心包致密结缔组织构成，上方与大血管外膜相延续，下方附着于膈肌中心腱。坚韧而无弹性，限制心脏急性扩张。浆膜心包壁层衬于纤维心包内面，脏层覆盖心脏表面即心外膜。壁脏两层之间为心包腔，含少量浆液起润滑作用。心包窦心包腔在大血管根部的隐窝。心包横窦位于升主动脉、肺动脉干之后，上腔静脉、左心房之前；心包斜窦位于左心房后方。均为心包积液易积聚部位。剑突下入路穿刺针经剑突与左肋弓之间，朝向左肩方向进针，避开胸膜与肺，安全性高。心包填塞心包腔内压急剧升高，限制心室舒张，心输出量骤降，需紧急穿刺减压。脉管神经整合04胸部动脉——主动脉弓及其分支体系主动脉弓三大分支（自右向左）头臂干第一分支，向右上斜行至右胸锁关节后方，分为右颈总动脉和右锁骨下动脉左颈总动脉直接发自主动脉弓，沿气管左侧上行入颈左锁骨下动脉发自主动脉弓左后部，经胸膜顶前方入腋窝胸主动脉分支壁支9对肋间后动脉（第3-11肋间）及1对肋下动脉，沿肋沟走行于肋间内肌与肋间最内肌之间，与胸廓内动脉肋间前支吻合，构成肋间动脉环脏支血流量远小于壁支支气管动脉1-3支，营养肺组织；食管动脉4-5支，沿食管下行；心包支主动脉弓变异以分支类型最常见：65%

典型三支型，27%

左颈总动脉与头臂干共干发出解剖变异胸部静脉与淋巴回流——腔静脉系统与胸导管胸部静脉回流以上腔静脉系统为核心，收集头颈、上肢和胸部静脉血上腔静脉由左、右头臂静脉在右侧第1胸肋关节后方汇合，沿升主动脉右侧下行注入右心房。无静脉瓣，中心静脉压可通过颈静脉紧张度间接评估奇静脉系统奇静脉：起自右腰升静脉，沿胸椎体右侧上行，T4平面弓形向前注入上腔静脉半奇静脉与副半奇静脉：收集左侧肋间后静脉，汇入奇静脉，构成上下腔静脉间重要侧支吻合通路胸导管人体最大淋巴管，起自乳糜池，经主动脉裂孔入胸腔，食管后方沿脊柱右前上行，T5平面转向左注入左静脉角。收集全身约3/4区域淋巴，损伤可致乳糜胸无静脉瓣→颈静脉评估中心静脉压；胸导管损伤→乳糜胸胸部神经支配——从体壁到脏器的完整图谱胸部神经支配分为体壁神经与内脏神经两大系统，前者司躯体感觉与运动，后者调控内脏活动肋间神经共11对，为胸神经前支，沿肋沟走行于肋间内肌与肋间最内肌之间支配相应肋间肌、腹壁肌及节段性皮肤，呈带状分布关键体表标志：T2胸骨角平面，T4乳头平面，T6剑突平面，T8肋弓平面，T10脐平面，T12耻骨联合上缘平面迷走神经经胸廓上口入胸腔，左右路径有别左迷走神经经主动脉弓前方