尿路上皮肿瘤的病理变化

2026/08/25尿路上皮肿瘤的病理变化汇报人：WPS_1762858677课程导览01正常与癌前尿路上皮组织学基础与癌前病变02乳头状肿瘤谱系从低度恶性潜能到高级别癌03浸润与变异浸润性尿路上皮癌及组织学亚型04临床病理联系病理特征驱动的临床表现与预后正常与癌前01尿路上皮的多层结构与功能分区伞细胞的紧密连接和胞质内梭形囊泡，是维持屏障功能、防止尿液中有害物质渗透的形态学基础基底细胞层紧贴基底膜，细胞呈立方形或低柱状，核小而深染——上皮再生的储备细胞中间细胞层占上皮厚度大部分，细胞多边形，胞质丰富，核圆形——排列有序，极性良好伞细胞层细胞体积大，常多核，腔面具不对称单位膜——形成尿液屏障的关键结构尿路上皮异型增生的诊断标准认识正常，方能识别异常细胞学特征核增大深染，核形不规则核浆比增高，异型程度低于原位癌表层伞细胞仍可部分保留异型程度相对较低核分裂象少见且局限于基底层增殖活性受限结构学特征上皮层次轻度增厚，细胞排列轻度紊乱极向尚存核分裂象少见且局限于基底层与细胞学特征一致异型增生核仁不明显胞质相对少炎细胞浸润轻异型性跳跃性分布反应性增生核仁明显胞质丰富细胞间有炎细胞浸润异型性均匀一致VS尿路上皮原位癌的病理特征尿路上皮原位癌是高级别非浸润性病变，上皮全层被异型细胞取代，但基底膜完整，属于高度进展风险的癌前状态核心形态学特征全层细胞极性丧失，排列紊乱核显著多形性、深染，核分裂象多见且可出现在上皮各层播散与表面特征可表现为全层受累或仅部分细胞异型（Paget样播散）表面伞细胞完全消失，胞质稀少，细胞间黏附性降低易脱落临床行为特点多灶性分布，膀胱镜下可无明显隆起尿液脱落细胞学检查具有重要筛查价值确诊依赖活检确诊依赖活检乳头状肿瘤谱系02乳头状瘤与低度恶性潜能肿瘤尿路上皮乳头状瘤良性肿瘤纤维血管轴心纤细被覆正常形态尿路上皮，厚度不超过7层伞细胞层完整核分裂象极少低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤（PUNLMP）低度恶性潜能上皮层次轻度增厚细胞学异型性轻微核轻度增大但形态一致核分裂象罕见，限于基底层关键鉴别要点乳头状瘤PUNLMP上皮厚度：不超过7层超过正常，层次增厚细胞密度：正常增加细胞学异型：无轻微，不足以诊断低级别癌预后：良好，复发率低良好，需定期随访，少数可进展低级别乳头状尿路上皮癌特征PUNLMP低级别癌高级别癌结构异型较轻轻度明显显著核多形性较轻轻度显著显著核分裂象更少偶见/下1/2层广泛诊断核心：轻度结构异型与细胞学异型共存结构特征乳头状结构为主，纤维血管轴心较粗乳头分支增多，整体结构仍可辨认极向轻度紊乱细胞学特征核轻度增大，核形轻度不规则染色质细腻，核仁不明显核分裂象偶见，主要位于下1/2层组织学特征上皮层次增厚明显，细胞密度增高表层伞细胞部分保留细胞间黏附性尚好高级别乳头状尿路上皮癌结构紊乱、细胞显著异型与高浸润风险是高级别乳头状尿路上皮癌的核心病理特征结构特征乳头融合呈实性片状纤维血管轴心模糊细胞极向完全丧失临床风险细胞黏附性差伞细胞层缺失表面坏死碎屑与炎细胞渗出需充分取材评估固有层或肌层浸润，原位癌常伴随细胞学特征核多形性，大小不一核深染，染色质粗块状核仁明显核分裂象大量可见（含病理性核分裂），分布上皮全层浸润与变异03浸润性尿路上皮癌的病理诊断同一病例可混合存在肿瘤细胞穿透基底膜侵入固有层或更深层次——基底膜突破是浸润性癌的确诊依据推进式浸润边界较整齐条索状浸润癌细胞呈纤细索条状穿插微巢状浸润散在微小癌巢pT1固有层浸润预后相对较好pT2及以上肌层浸润预后显著差于非肌层浸润性癌治疗策略截然不同独立不良预后因素：固有层内血管和淋巴管浸润——需在报告中专门注明VS浸润性癌的组织学亚型尿路上皮癌可伴多种组织学分化，识别亚型对预后评估和治疗决策至关重要浸润性癌组织学亚型分类亚型形态学特征临床意义鳞状分化角化珠、细胞间桥、胞质嗜酸性常见，与血吸虫感染相关腺性分化腺管样结构、黏液分泌需与原发性腺癌鉴别微乳头状细小微乳头、无纤维血管轴心侵袭性强，易淋巴转移巢状变异温和的小巢状浸润，似良性易漏诊，需充分取材浆细胞样细胞松散、偏位核、胞质嗜酸高度侵袭性，预后差💡

混合型亚型常见，诊断时应注明各亚型所占比例，超过一定阈值者需在报告中体现分子分型与精准病理ERBB2扩增、TMB、PD-L1表达等标志物已纳入常规病理评估，为精准治疗提供依据分子分型为传统病理诊断提供预后分层与治疗靶点筛选的新维度管腔型标志物：CK20、GATA3、FOXA1形态关联：乳头状结构关键突变：FGFR3突变常见临床行为：预后相对较好治疗反应：免疫治疗反应有别于基底型基底型标志物：CK5/6、CK14、CD44形态关联：鳞状分化倾向关键突变：TP53突变频率高临床行为：侵袭性强治疗反应：部分对化疗和免疫治疗更敏感VS临床病理联系04病理分级与预后的量化关系WHO分级与TNM分期，是决定预后和临床决策的两大核心参数非浸润性病变WHO分级低级别/高级别直接决定复发和进展风险，高级别进展概率显著增高pT分期pTis/pTa为非浸润，pT1为固有层浸润NMIBC风险分层综合分级、分期、肿瘤数目、大小、复发史，分为低危/中危/高危组肌层浸润性病变pT2及以上肌层浸润，治疗策略根本转变MIBC预后评估淋巴结状态、远处转移为核心独立预后因素脉管侵犯、切缘状态从病理诊断到临床决策病理诊断是连接镜下形态与临床决策的核心桥梁NMIBC分层治疗低危组：TURBT

为主，术后灌注化疗或

BCG

免疫治疗高危组：强化

BCG灌注+密切随访MIBC根治策略标准治疗：根治性膀胱切除术新辅助化疗：提高病理完全缓解率术后病理分期：决定辅助治疗的关键依据分子标志物指导FGFR3