冻伤诊疗指南（2024版）

冻伤诊疗指南（2024版）一、概述冻伤是低温作用于机体引起的局部或全身性损伤，多发生于寒冷环境暴露后，我国高纬度、高海拔地区冻伤年发病率约为0.12‰~1.5‰，野外作业、探险、极端天气灾害中发生率可升至10%~35%。近年来随着极地探险、冬季户外运动普及，低温相关损伤发生率呈逐年上升趋势。根据损伤温度可分为冻结性冻伤（组织温度低于0℃发生冰晶形成）和非冻结性冻伤（组织温度在0~10℃长期暴露，无冰晶形成，包括冻疮、战壕足、浸渍足）；根据损伤范围分为局部冻伤和全身性冻伤（冻僵）。本指南针对不同类型冻伤的规范化诊疗提供循证建议，旨在提升临床诊疗同质化水平，改善患者预后。二、危险因素与发病机制（一）危险因素1.环境因素：环境温度≤10℃、风速≥10m/s可加速热量流失，冻伤风险升高2~3倍；潮湿环境中热量传导速度是干燥环境的25倍，肢体浸泡于冰水混合物中1小时即可发生重度冻伤。2.个体因素：青壮年男性户外暴露概率高，占冻伤患者总数72%；儿童、老年人、孕妇、营养不良、甲状腺功能减退、糖尿病、周围血管病变患者对低温耐受性下降，冻伤风险升高2.4倍；醉酒、药物滥用、精神疾病患者因自主调节能力下降，冻伤发生率是普通人群的4.7倍；既往冻伤病史患者再次冻伤风险升高3倍。3.人为因素：着装不当（衣物过紧、潮湿、保暖不足）、长期静止不动、饥饿疲劳、极端天气下滞留户外是冻伤发生的主要人为诱因。（二）发病机制1.冻结性冻伤：初始阶段（冻结期）：组织温度降至-2℃~-5℃时，细胞外间隙形成冰晶，导致细胞外渗透压升高，细胞脱水皱缩，细胞膜脂质结构破坏，细胞器功能受损；快速冷冻可直接形成细胞内冰晶，造成细胞不可逆坏死。复温阶段（解冻期）：复温后局部血管扩张渗出，引发组织水肿、血栓形成，进一步加重组织缺血缺氧，即“冻-融损伤”二次打击；缺血再灌注过程中大量氧自由基释放、炎症因子激活，可扩大组织坏死范围。2.非冻结性冻伤：长期低温潮湿环境下，局部血管持续收缩痉挛，导致组织缺氧、血管内皮损伤，后续引发血管扩张、渗出、炎性反应，最终导致皮肤及皮下组织坏死。三、临床表现与分度诊断（一）冻结性局部冻伤目前临床通用四度分度法，临床表现与预后对应明确：1.一度冻伤（红斑性冻伤）：损伤仅累及表皮层。复温后表现为皮肤苍白转为红斑水肿，皮肤充血发红、肿胀、瘙痒、刺痛，无水泡形成，感觉轻度异常。1~2周后表皮脱落，症状消退，不留瘢痕，少数患者遗留长期皮肤敏感。占所有冻伤病例的55%~65%。2.二度冻伤（水泡性冻伤）：损伤累及真皮层。复温后皮肤红肿明显，12~24小时内出现清亮浆液性水泡，疱底呈鲜红色，疼痛剧烈，感觉迟钝，局部温度降低。若无感染，2~4周后创面愈合，可遗留轻度瘢痕，部分患者长期存在冷敏感、出汗异常。占冻伤病例的20%~25%。3.三度冻伤（坏死性冻伤）：损伤累及全层皮肤及皮下组织。复温后皮肤呈青紫色或灰褐色，感觉丧失，水泡为血性，疱底呈灰白色，周围组织红肿坏死，可形成黑褐色干痂，脱落形成肉芽创面，愈合缓慢，多需植皮，遗留瘢痕、功能障碍。占冻伤病例的8%~15%。4.四度冻伤（全层坏死冻伤）：损伤累及肌肉、骨骼等深部组织。复温后皮肤呈紫黑色，感觉完全丧失，肢体冰凉，组织坏死范围广泛，可继发感染引发湿性坏疽，甚至脓毒症，常需截肢，遗留永久性功能障碍。占冻伤病例的2%~5%。（二）全身性冻伤（冻僵）根据核心体温分为轻中重三度：1.轻度冻僵：核心体温32~35℃，表现为寒战、心跳呼吸加快、血压升高、意识清楚、疲乏、肢体震颤、运动不协调。2.中度冻僵：核心体温28~32℃，寒战停止，意识模糊、精神错乱、表情淡漠、语言障碍，心动过缓、心律失常、瞳孔对光反射迟钝。3.重度冻僵：核心体温<28℃，患者昏迷、瞳孔散大、对光反射消失，心室颤动甚至心跳呼吸停止，部分患者可出现“冻僵假死”状态，需积极抢救。冻僵死亡率与核心体温相关：核心体温32~35℃死亡率<5%，28~32℃死亡率约15%~25%，<28℃未及时复温死亡率可达70%以上。（三）非冻结性冻伤1.冻疮：好发于肢体末梢、耳廓、鼻尖等部位，表现为局限性紫红色水肿性红斑，瘙痒遇热加重，可出现水疱、溃疡，反复发作，冬季加重夏季缓解，多见于儿童、青年女性。2.战壕足：多发生于长期站立在0~10℃潮湿壕沟中，初期表现为下肢寒冷、麻木、苍白，复温后出现充血水肿、疼痛、水泡，可发生坏疽，伴静脉血栓、淋巴管炎。3.浸渍足：长期浸泡于低温水中引发，表现为足部寒冷、麻木、苍白，脱离浸泡后足部红肿疼痛，多汗，可出现水疱溃疡，后期遗留对寒冷敏感、疼痛等后遗症。四、辅助检查1.影像学检查：数字减影血管造影（DSA）：可清晰显示血管闭塞、血栓形成范围，是评估冻伤肢体血运的金标准，灵敏度90%以上。磁共振血管成像（MRA）：无辐射，可清晰显示软组织损伤、坏死范围及血管损伤程度，对深度冻伤分度准确性可达85%，伤后7~10天行MRA检查可准确预测截肢平面。彩色多普勒超声：无创便捷，可动态观察血流变化，适用于床旁评估，对中重度冻伤血管损伤诊断灵敏度约75%。2.核素扫描：99m锝扫描可在伤后早期识别存活组织，对坏死组织范围评估准确性可达80%，适用于无法耐受MRA检查的患者。3.实验室检查：重度冻伤患者可出现乳酸升高、凝血功能异常、肌红蛋白尿、肾功能异常、电解质紊乱，需常规监测血常规、凝血功能、肝肾功能、肌酸激酶、动脉血气分析，及时发现横纹肌溶解、急性肾损伤、脓毒症等并发症。4.体温监测：冻僵患者需持续监测核心体温，优先选择直肠、食管或膀胱测温，准确率高于腋温、口温。五、治疗（一）院前急救处理1.迅速脱离低温环境：立即将患者转移至温暖避风处，移除湿冷衣物，用温暖干燥衣物或被褥包裹身体，避免进一步散热。严禁揉搓冻伤部位，避免摩擦加重组织损伤；严禁将冻伤部位暴露于高温环境，禁止火烤，避免加重损伤。2.复温处理：有条件者尽快行温水复温，水温控制在37~42℃（禁用超过45℃热水），复温时间15~30分钟，至冻伤组织皮肤颜色恢复红润、温度恢复正常即可。若现场无温水复温条件，可将冻伤部位放在救护者怀中或腋下复温，避免冰敷。3.初步处理与转运：复温后用无菌敷料包扎冻伤部位，抬高患肢减轻水肿，避免压迫；冻僵患者需注意心脏功能监测，若发生心跳呼吸骤停立即行心肺复苏；尽快转运至有救治条件的医疗机构，转运过程中持续保暖，维持生命体征稳定。严禁在转运前对坏死组织进行清创，避免加重损伤。（二）院内复温与一般治疗1.复温方案：局部冻结性冻伤：继续维持水温38~42℃水浴复温，保持水温恒定，避免温度波动，复温过程中可轻轻搅动水，促进热量交换，复温时间约20~60分钟，至组织软化、皮色恢复后停止。若复温过程中疼痛剧烈，可酌情给予镇痛药物。全身性冻僵：轻度冻僵给予温水浴或温暖被褥包裹，配合主动复温；中度及重度冻僵需采用主动体内复温：包括经静脉输注40~42℃加温液体、吸氧时加温湿化至42~46℃、腹腔灌洗、血液透析、体外循环复温，核心体温回升至32℃以上可停止主动复温，维持体温稳定。需注意：复温速度控制为每小时升高1~2℃，避免复温过快诱发复温休克。2.一般支持治疗：补液：重度冻伤和冻僵患者需积极静脉补液，纠正低血容量，维持水电解质酸碱平衡，可适当输注低分子右旋糖酐改善微循环，补液过程中监测中心静脉压，避免容量负荷过重。营养支持：重度冻伤患者处于高分解代谢状态，需保证热量供应，每日热量供应不低于35kcal/kg，纠正低蛋白血症。基础疾病管理：控制血糖，改善循环，纠正甲状腺功能减退等基础疾病。（三）药物治疗1.改善循环药物：低分子右旋糖酐：每日500~1000ml静脉滴注，可降低血液黏滞度，改善微循环，减少血栓形成，疗程7~10天。己酮可可碱：400mg每日3次口服，或静脉滴注，可扩张血管，降低血液黏滞度，增加组织灌注，循证研究显示可降低冻伤截肢率12%左右。前列地尔：10~20μg每日静脉滴注，可扩张微血管，抑制血小板聚集，促进冻伤组织修复。抗凝药物：中重度冻伤患者建议给予低分子肝素钙4000~5000IU每日一次皮下注射，预防血栓形成，降低坏疽发生率，疗程至坏死范围明确后停用。2.抗炎抗氧化药物：依达拉奉：30mg每日2次静脉滴注，可清除氧自由基，减轻缺血再灌注损伤，疗程7~10天。布洛芬：0.3~0.6g每日3~4次口服，可抑制炎症反应，减轻疼痛，无禁忌者伤后即可使用，疗程至急性炎症消退。糖皮质激素：目前不推荐常规全身使用糖皮质激素，重度冻伤合并严重炎症反应、休克患者可短期小剂量使用，不建议长期使用。3.破伤风预防：所有冻伤患者均需常规注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，根据免疫史规范预防，开放性冻伤伤口破伤风感染风险高于普通创伤，需严格执行预防规范。4.抗菌药物：一度二度无开放性创面冻伤不推荐预防性使用抗菌药物；三度四度冻伤、存在开放性创面或合并感染患者，需根据细菌培养药敏结果选择敏感抗菌药物，初始经验性用药需覆盖革兰阳性菌，坏死范围大、合并深部感染需联合覆盖革兰阴性菌和厌氧菌。5.局部外用药物：未破溃冻疮可外用维生素E软膏、多磺酸粘多糖乳膏、复方肝素软膏，每日2~3次，促进循环，缓解症状；已破溃创面可外用莫匹罗星软膏、磺胺嘧啶银软膏预防感染，促进创面愈合。冻结性冻伤复温后，创面干燥完整可使用无菌敷料包扎，保持创面干燥，避免感染。（四）手术治疗1.清创原则：冻伤组织坏死范围通常需要2~4周才能完全明确，早期严禁过早清创和截肢，仅对明确坏死的组织进行清创，保留潜在存活组织，待坏死边界完全清晰后再行确定性手术，可降低截肢平面10%~15%。2.减张切开：复温后肢体严重肿胀、筋膜间隔综合征，需尽早行筋膜切开减张，减轻组织压力，挽救肢体。3.水疱处理：二度冻伤完整水疱可保留疱皮，引流大水疱内液体，保留疱皮覆盖创面，促进愈合；已感染破溃水疱需清除坏死疱皮，换药引流。4.确定性手术：坏死边界明确后，对坏死组织行清创植皮或皮瓣转移修复创面；四度冻伤累及骨骼肌肉、发生不可逆坏死或继发严重感染无法控制，可根据坏死范围行截肢（截指）手术；创面愈合后遗留瘢痕挛缩、功能障碍患者，需行二期矫形手术改善功能。（五）非手术治疗技术1.高压氧治疗：中重度冻伤复温后尽早行高压氧治疗，压力2.0~2.5ATA，每日1次，疗程10~20次，可提高组织氧分压，减轻水肿，促进血管修复，减少组织坏死，降低截肢率，循证研究显示可使重度冻伤截肢率降低18%。2.负压封闭引流（VSD）：冻伤创面感染、渗出较多，可采用VSD持续引流，清除坏死组织和渗液，促进肉芽组织生长，为二期植皮创造条件，可缩短创面愈合时间2~3周。3.光子治疗：低能量激光、红外线治疗可促进局部血液循环，减轻炎症反应，促进创面愈合，适用于一度二度冻伤和冻疮恢复期治疗。（六）不同类型冻伤的特殊治疗1.非冻结性冻伤：冻疮治疗以局部处理为主，注意保暖，保持干燥，避免搔抓，外用药物配合物理治疗即可，反复发作者可口服烟酰胺、硝苯地平扩张血管，改善循环。战壕足、浸渍足早期注意保暖，抬高患肢，改善循环，预防感染，晚期坏疽按外科原则处理。2.冻僵：冻僵患者即使出现心跳呼吸骤停，也需持续心肺复苏直至核心体温恢复至32℃以上，不可轻易放弃抢救，存在心律失常者待复温后多可自行恢复，必要时给予抗心律失常药物，核心体温恢复后仍未恢复窦性心律可给予电除颤。六、并发症防治1.筋膜间隔综合征：重度冻伤复温后组织水肿，筋膜腔内压力升高，易引发筋膜间隔综合征，表现为肢体肿胀疼痛、感觉异常、被动牵拉痛，确诊后需立即行筋膜切开减张，避免肌肉坏死。2.横纹肌溶解与急性肾损伤：重度冻伤及冻僵患者肌肉坏死可释放大量肌红蛋白，堵塞肾小管，引发急性肾损伤，需早期大量补液水化，碱化尿液，维持尿量在200~300ml/h，发生急性肾衰竭需及时行血液净化治疗。3.脓毒症：坏死组织继发感染可引发脓毒症，表现为发热、白细胞升高、低血压，需早期足量使用抗菌药物，及时清除坏死组织，维持循环稳定，加强器官功能支持。4.晚期并发症：包括神经功能障碍、慢性溃疡、瘢痕挛缩、关节僵硬、冷敏感、血栓形成、癌变（长期不愈的冻伤溃疡癌变发生率约0.5%~1%），需定期随访，及时处理，功能障碍者需康复治疗改善生活质量。七、预后与预防（一）预后冻伤预后与损伤深度、救治时机、合并症密切相关：一度二度冻伤经规范治疗多可完全愈合，不留严重后遗症；三度冻伤愈合后多遗留瘢痕、功能障碍；四度冻伤截肢率约40%~80%，合并冻僵的重度冻伤死亡率可达20%~30%，伤后1小时内获得规范复温的患者，截肢率可降低30%以上，提示早期规范救治对改善预后至关重要。（二）预防1.一级预防：寒冷环境作业或户外活动需做好保暖，穿戴宽松防风防水的保暖衣物，重点保护肢体末梢、头面部，避免衣物过紧影响循环；避免长时间静止不动，适当活动促进血液循环；避免饮酒，酒精可扩张血管加速热量流失；携带足够保暖物资和应急救援设备，避免单独在低温环境滞留。2.高危人群筛查：糖尿病、周围血管病、甲状腺功能减退患者需注意保暖，积极控制基础疾病，降低冻伤风险。3.健康宣教