2026年版癌性爆发痛专家共识

2026年版癌性爆发痛专家共识前言一、定义与流行病学（一）定义癌性爆发痛特指在基础癌痛（通常为中至重度）得到相对稳定控制（即背景痛评分≤3分）的前提下，患者突然出现的短暂性疼痛加剧。其典型特征包括：发作迅速（通常在数分钟内达峰）、疼痛强度高（数字评价量表NRS评分通常≥7分）、持续时间相对短暂（一般为30分钟至1小时），但发作频繁，严重干扰患者的日常活动及情绪状态。近年来，对于BCP的定义更加强调其不可预测性以及对患者生理、心理和社会功能的综合性负面影响。（二）流行病学BCP在癌症患者中的发生率较高，尤其在晚期癌症患者中更为常见。不同研究报道的发生率存在一定差异，这与研究人群、BCP定义、评估工具及随访时间等因素有关。总体而言，约半数以上的癌痛患者经历过不同程度的爆发痛。BCP的发生与原发肿瘤类型、病变部位、疾病进展程度以及基础镇痛治疗方案的合理性等多种因素相关。例如，骨转移、内脏梗阻或神经侵犯的患者更容易发生爆发痛。二、病理生理机制与临床分型（一）病理生理机制BCP的病理生理机制复杂，尚未完全阐明。目前认为，其发生与癌症本身直接相关的伤害性刺激、神经病理性改变以及肿瘤微环境的炎症反应等因素密切相关。肿瘤生长可直接压迫、浸润或破坏周围组织、神经及器官，导致伤害性感受器激活，引发疼痛信号传入。同时，肿瘤细胞可释放多种炎症介质和细胞因子，敏化外周和中枢神经系统，降低疼痛阈值，使患者对正常或轻微刺激产生过度疼痛反应（痛觉过敏），或对非伤害性刺激产生疼痛（痛觉超敏）。神经病理性机制在部分BCP，尤其是放疗后或化疗相关神经病变所致的爆发痛中扮演重要角色，涉及神经损伤后的异位放电、中枢敏化等。（二）临床分型基于发作特点和诱因，BCP可大致分为以下类型：1.可预测性爆发痛（PredictableBCP）：通常由特定的、可识别的诱因触发，如活动（翻身、行走）、进食、排便或咳嗽等，又称为事件相关性爆发痛（IncidentBCP）。此类爆发痛的发生时间、持续时间及强度在一定程度上可被预见。2.不可预测性爆发痛（UnpredictableBCP）：无明显诱因或诱因难以识别，发作突然且不可预期，是临床管理中的难点。其发生可能与肿瘤进展、炎症反应加剧或中枢敏化程度波动有关。3.混合性爆发痛（MixedBCP）：患者同时存在可预测和不可预测的爆发痛发作。准确的临床分型有助于指导个体化治疗策略的选择。三、诊断与评估（一）诊断标准BCP的诊断主要依据患者的主观报告，并结合病史、体格检查及相关辅助检查进行综合判断。诊断应满足以下核心要素：1.存在基础癌痛，且背景痛得到相对稳定控制（通常指在过去24小时内，大多数时间背景痛NRS评分≤3分）。2.突然出现疼痛强度显著增加（通常NRS评分≥7分，或较基线背景痛增加≥4分）。3.单次发作持续时间通常较短，一般为数分钟至1小时。4.发作频率不等，可每天数次至数十次。5.排除其他可解释疼痛加剧的急性疾病或并发症（如感染、骨折、肠梗阻等）。（二）评估方法与内容全面、动态的评估是BCP有效管理的前提。评估应贯穿治疗始终。1.常规评估内容：包括疼痛的部位、性质（如刀割样、烧灼样、胀痛、绞痛等）、强度（使用NRS、视觉模拟评分法VAS等工具）、发作频率、单次持续时间、诱发及缓解因素、对睡眠和日常活动的影响、既往治疗史及疗效反应等。3.对生活质量的影响：评估BCP对患者情绪、心理状态、社会功能及整体生活质量的影响。4.病因学评估：在控制疼痛的同时，积极探寻BCP的潜在病因，如肿瘤进展、骨转移灶不稳定、治疗相关并发症等，这对于制定针对性治疗策略至关重要。5.动态监测：在治疗过程中，定期重新评估BCP的控制情况，及时调整治疗方案。四、治疗原则与策略（一）治疗原则BCP的治疗应遵循以下原则：1.综合治疗：采用药物治疗与非药物治疗相结合、病因治疗与对症治疗并重的综合策略。2.个体化治疗：根据患者BCP的类型、频率、强度、基础镇痛方案、身体功能状态、合并症及患者意愿等因素，制定个体化治疗方案。3.快速起效与短效安全：BCP治疗药物应具备起效迅速、作用时间与BCP发作持续时间匹配、不良反应可控的特点。4.预防与治疗并重：对于可预测性BCP，应注重预防；对于不可预测性BCP，则需快速解救治疗。5.多学科协作：强调疼痛科、肿瘤科、药剂科、护理、心理等多学科团队的协作。（二）药物治疗1.背景痛的优化管理：有效控制背景痛是减少BCP发作频率和严重程度的基础。应确保患者接受稳定剂量的长效阿片类药物或其他控制背景痛的药物治疗，并根据疼痛变化及时调整剂量。2.解救治疗药物：*即释阿片类药物（immediate-releaseopioids,IROs）：是目前治疗BCP的首选解救药物。理想的IROs应具有起效快（如口服后15-30分钟内起效）、达峰迅速、作用时间短（3-4小时）、疗效可靠及不良反应少等特点。常用药物包括吗啡即释片、羟考酮即释片等。其剂量通常为患者每日阿片类药物总剂量的1/12-1/6，具体需个体化调整。对于频繁发作的BCP，应重新评估背景痛控制是否充分，而非单纯增加解救药物次数。3.给药途径选择：*口服给药：无创、方便，是首选给药途径。对于吞咽困难或胃肠道功能障碍的患者，可考虑其他途径。*经黏膜给药：如口腔黏膜速释制剂（如芬太尼口腔黏膜速溶膜、鼻内喷雾或舌下含片），具有吸收迅速、避免首过效应的优势，可能更适用于需要快速起效或不能口服的患者。其剂量滴定和转换需谨慎。*其他途径：如静脉、皮下注射等，通常用于住院患者或无法经其他途径给药的患者。4.剂量滴定与调整：解救药物的剂量应从小剂量开始，根据疗效和耐受性逐步调整，直至找到能有效控制BCP且不良反应可接受的最佳剂量。（三）非药物治疗与支持治疗1.病因治疗：针对引起BCP的病因进行治疗，如放疗（骨转移、脑转移）、化疗、手术（解除梗阻、固定骨折）、介入治疗（神经阻滞、射频消融等），可显著减少BCP的发作。2.物理治疗与康复：如热疗、冷疗、经皮神经电刺激（TENS）、康复锻炼等，可能对某些类型的BCP（如骨转移性疼痛）有辅助缓解作用。3.心理干预与社会支持：BCP患者常伴有焦虑、抑郁、恐惧等心理问题，心理疏导、认知行为疗法、放松训练等心理干预措施，以及来自家庭和社会的支持，对于改善患者情绪状态和应对能力至关重要。4.患者教育：向患者及家属普及BCP的相关知识，指导正确使用解救药物，记录疼痛日记，提高治疗依从性。（四）特殊类型BCP的处理1.骨转移性BCP：在优化阿片类药物治疗的基础上，可考虑联用双膦酸盐、地舒单抗等骨改良药物，必要时结合局部放疗或放射性核素治疗。对于承重骨的不稳定转移灶，可考虑外科固定。2.神经病理性BCP：除即释阿片类药物外，应早期联合使用抗惊厥药或抗抑郁药等辅助镇痛药物。对于药物难治性患者，可评估介入治疗的可能性。3.内脏痛性BCP：如肠梗阻相关疼痛，除阿片类药物外，可考虑联用抗胆碱能药物（如东莨菪碱）、生长抑素类似物等。五、特殊人群的BCP管理（一）老年患者老年患者常合并多种基础疾病，肝肾功能储备下降，对药物耐受性较差，且认知功能可能受损，沟通能力受限。因此，在治疗时应更加谨慎：1.起始剂量宜低，滴定速度宜慢，密切监测不良反应，尤其是呼吸抑制、镇静、便秘及认知功能改变。2.优先选择安全性高、相互作用少的药物。3.简化治疗方案，加强护理和家属教育，确保用药依从性和安全性。（二）肝肾功能不全患者阿片类药物及辅助药物大多经肝肾代谢或排泄。肝肾功能不全时，药物代谢清除减慢，易导致蓄积中毒。1.应根据肝肾功能损害程度调整药物种类和剂量，避免使用对肝肾功能影响大的药物。2.选择不经肝脏代谢或经肾脏排泄少的药物可能更为安全。3.加强血药浓度监测（如可行）和不良反应观察。（三）儿童患者儿童癌症患者BCP的评估和管理具有特殊性，需考虑年龄相关的沟通能力、疼痛表达特点及药物代谢差异。1.使用适合儿童的疼痛评估工具（如FLACC量表）。2.药物剂量需根据体重或体表面积计算，并个体化调整。3.重视非药物治疗和心理支持。六、多学科协作与全程管理BCP的有效管理离不开多学科团队（MDT）的紧密协作。MDT应包括肿瘤科医师、疼痛科医师、药剂师、护士、心理咨询师、康复治疗师等。团队成员各司其职，共同参与患者的评估、治疗方案制定、疗效监测及不良反应处理。全程管理理念强调从癌症诊断初期即关注患者的疼痛问题，定期筛查BCP的发生风险。在抗肿瘤治疗的不同阶段，动态评估疼痛状态，及时调整镇痛策略。对于终末期患者，BCP的管理更应注重提高患者的舒适度和尊严，优化生命终末期质量。七、研究方向与展望尽管BCP的管理取得了一定进展，但仍面临诸多挑战。未来的研究方向应聚焦于：1.BCP病理生理机制的深入探索：寻找特异性生物标志物，为BCP的早期识别和个体化治疗提供靶点。2.新型快速起效镇痛药物的研发：如更优的经黏膜吸收阿片类药物、选择性阿片受体激动剂或拮抗剂、非阿片类镇痛药等，以提高疗效，减少不良反应。3.精准化与智能化管理模式：利用数字健康技术（如疼痛日记APP、可穿戴设备）实现BCP的实时监测与数据采集，结合人工智能算法辅助预测BCP发作、优化治疗方案。4.非药物治疗技术的创新：如靶向神经调控技术、微创介入治疗等在BCP中的应用。5.特殊人群BCP管理的循证医学证据积累：针对老年、儿童、妊娠期等特殊人群，开展更多高质量的临床研究。八、结论癌性爆发痛是癌症患者疼痛管理中的难点和重点，严重影响患者的生活质量。2026年版癌性爆发痛专家共识基于当前最新的循证医学证据和