儿科中医药诊疗指南2024

儿科中医药诊疗指南20241总则1.1适用范围本指南基于2018-2023年国内多中心临床研究、系统评价、Meta分析及名老中医经验总结编制，适用于各级各类医疗机构中医类别、中西医结合儿科医师及基层全科医师对0~14岁儿童常见多发病的中医药诊疗，所有推荐方案均为A级推荐，适合基层推广应用。1.2基本原则1.2.1遵循小儿生理病理特点：小儿为稚阴稚阳之体，具有发病容易、传变迅速，脏气清灵、易趋康复的特点，诊疗中需精准辨证，用药宜轻清灵动，避免峻攻猛伐，做到中病即止，全程顾护脾胃阳气。1.2.2坚持三因制宜：根据儿童年龄、体质、季节地域、疾病阶段调整诊疗方案，南方儿童多湿热，北方儿童多风寒，肥胖儿童多痰湿，消瘦儿童多阴虚，需差异化施治。1.2.3强调中西医协同：对于重症肺炎、重度脱水、感染性休克等危重症，需以西医急救为基础，中医药介入改善症状、缩短病程、减少并发症、改善远期预后，充分发挥中医药“简、便、廉、验”的优势。2常见疾病诊疗2.1小儿反复呼吸道感染（RRTI）本病是儿科最常见的呼吸系统疾病，2022年中国疾控中心妇幼中心流调显示，我国1~6岁儿童RRTI发病率为17.8%，对应中医“复感儿”“虚人感冒”范畴。2.1.1诊断要点西医诊断（采用中华医学会儿科学分会呼吸学组2023年修订标准）：0~2岁，每年上呼吸道感染＞7次，下呼吸道感染＞2次；3~5岁，每年上呼吸道感染＞6次，下呼吸道感染＞2次；6~12岁，每年上呼吸道感染＞5次，下呼吸道感染＞2次；两次感染间隔至少7天，若上呼吸道感染次数不足，可叠加下呼吸道感染次数，诊断需连续观察1年。中医诊断：以反复发热、鼻塞、咳嗽、流涕为主要临床表现，病程迁延，遇寒即发，符合中医虚证感冒诊断标准。2.1.2辨证论治2.1.2.1肺脾气虚证证候：反复感冒，气短自汗，咳嗽无力，神疲懒言，面色少华，纳差便溏，舌淡苔薄白，脉细弱，指纹淡。本证占RRTI患儿的61.8%，为临床最常见证型。治法：健脾益气，补肺固表方药：玉屏风散加味，剂量按年龄调整：1~3岁用最小剂量，3~6岁用中间剂量，6岁以上用最大剂量，下同。组成：黄芪10~15g，白术6~10g，防风3~6g，太子参6~12g，茯苓6~10g，陈皮3~6g，炙甘草3~5g。加减：汗多加煅牡蛎10~15g、五味子3~5g；纳差加焦山楂6~10g、炒麦芽6~10g。中成药：玉屏风颗粒，1~3岁每次5g，每日2次；3~6岁每次5g，每日3次；6岁以上每次10g，每日2次，疗程3个月。2.1.2.2营卫失调证证候：反复感冒，恶风恶寒，发热，汗出不彻，鼻塞流涕，舌淡红苔薄白，脉浮缓。治法：调和营卫方药：黄芪桂枝五物汤加减，组成：黄芪6~12g，桂枝3~5g，白芍6~10g，生姜3g，大枣3~5枚，炙甘草3g。中成药：桂枝合剂，1~3岁每次3ml，每日2次；3~6岁每次5ml，每日2次；6岁以上每次10ml，每日2次。2.1.2.3阴虚肺热证证候：反复呼吸道感染，干咳少痰，盗汗，口干咽燥，手足心热，便干，舌红少苔，脉细数。治法：养阴清热，润肺固表方药：沙参麦冬汤加减，组成：沙参6~12g，麦冬6~10g，玉竹6~10g，桑叶5~9g，生扁豆6~10g，天花粉6~10g，甘草3g。中成药：养阴清肺口服液，1~3岁每次5ml，每日2次；3~6岁每次5ml，每日3次；6岁以上每次10ml，每日2次。2.1.2.4湿热内蕴证证候：反复感冒，口臭，腹胀，大便黏腻不爽，舌苔黄腻，脉滑数，多见于过度喂养的肥胖儿童。治法：清热化湿，健脾和中方药：甘露消毒丹加减，组成：滑石6~12g，茵陈6~10g，黄芩3~6g，石菖蒲3~5g，川贝母3~5g，藿香3~5g，射干3~5g，连翘6~10g，甘草3g。2.1.3外治法2.1.3.1冬病夏治穴位贴敷：药物组成为白芥子、延胡索、甘遂、细辛，按2:2:1:1比例研末，用生姜汁调成糊状，每次取1g药糊置于贴敷贴，贴于双侧肺俞、脾俞、定喘穴。贴敷时间：1~3岁每次2~4小时，3~6岁每次4~6小时，6岁以上每次6~8小时，每年入伏后开始，每10天1次，共3次，连续贴敷3年为1疗程。禁忌症：皮肤过敏、急性感染发热、皮肤破损者禁用。2.1.3.2家庭穴位按摩：按揉足三里、迎香、合谷穴，每次每穴1分钟，每日1次，长期坚持可提高呼吸道免疫力，减少感染发作。2.1.4预防调护：均衡膳食，避免挑食偏食，每日保证1小时以上户外活动，根据气温变化增减衣物，避免过度保暖，按时接种流感、肺炎等疫苗。2.2小儿肺炎喘嗽（支气管肺炎）本病是儿科住院首位疾病，WHO数据显示，全球5岁以下儿童每年死于肺炎约90万例，我国5岁以下儿童年发病约210万例，对应中医“肺炎喘嗽”范畴，中医药介入可降低重症转化率，缩短病程。2.2.1诊断要点中医诊断：以发热、咳嗽、痰壅、气喘、鼻煽为主要临床表现，重症可见张口抬肩、口唇紫绀、面色苍白。西医诊断：符合支气管肺炎诊断标准，存在发热、咳嗽、气促等症状，肺部可闻及固定中细湿啰音，胸部X线或CT可见片状浸润阴影。2.2.2辨证论治2.2.2.1常证（1）风寒闭肺证：证候：恶寒发热，无汗，咳气急，痰稀白，舌淡红苔薄白，脉浮紧。治法：辛温宣肺，化痰平喘。方药：华盖散加减，组成：麻黄3~5g，杏仁3~6g，紫苏子3~6g，陈皮3~5g，赤茯苓6~10g，甘草3g。（2）风热闭肺证：证候：发热恶风，咳嗽，痰黄，口渴，咽红，舌红苔薄黄，脉浮数。治法：辛凉宣肺，清热化痰。方药：麻杏石甘汤合银翘散加减，组成：麻黄3~6g，杏仁4~8g，生石膏10~20g（先煎），金银花6~12g，连翘6~10g，牛蒡子5~9g，桔梗3~6g，甘草3g。（3）痰热闭肺证：本证为支原体肺炎最常见证型，占比约72%，证候：高热不退，咳嗽剧烈，咳黄痰或铁锈色痰，气喘，口渴，便干，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺平喘。方药：麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减，组成：麻黄3~6g，苦杏仁5~10g，生石膏15~30g（先煎），葶苈子5~10g，大枣5枚，黄芩6~10g，浙贝母6~10g，虎杖6~12g，甘草3~5g。加减：高热加柴胡6~10g、青蒿6~10g；痰多加天竺黄3~6g、胆南星3~5g；湿重加藿香3~6g、佩兰3~6g。Meta分析显示，中西医结合治疗小儿支原体肺炎，退热时间较单纯西医治疗缩短1.6天，咳嗽消失时间缩短2.1天，肺阴影吸收时间缩短2.3天，不良反应发生率降低12.7%。（4）阴虚肺热证：证候：病程迁延，低热盗汗，干咳少痰，面色潮红，口干便干，舌红少津，苔少或花剥，脉细数。治法：养阴清肺，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。（5）肺脾气虚证：证候：低热起伏，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，自汗盗汗，舌淡苔白，脉细弱。治法：健脾益气，补肺止咳。方药：人参五味子汤加减。2.2.2.2变证（1）心阳虚衰证：证候：突然面色苍白，口唇紫绀，呼吸困难，四肢厥冷，脉细弱，为重症肺炎危象，需立即中西医结合抢救。治法：温阳救逆，益气固脱。方药：参附龙牡救逆汤加减，配合西医抗休克、强心治疗。（2）邪陷厥阴证：证候：高热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，舌红绛，脉弦数，治法：平肝息风，清心开窍，方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减，配合西医降颅压、抗感染治疗。2.2.3外治法（1）拔罐疗法：适用于肺炎后期肺部啰音经久不消的患儿，穴位取双侧肺俞、膏肓俞，留罐5~10分钟，隔日1次，3次为1疗程，总有效率94%。（2）中药灌肠：适用于高热不退、口服药物困难的患儿，组方：柴胡10~15g、生石膏15~30g、金银花10~15g、黄芩6~10g，煎取药液100~200ml，温度控制在38~39℃，保留灌肠15~20分钟，每日1次，退热有效率91%。2.2.4预防调护：保持室内通风，避免交叉感染，发热期间多饮水，饮食清淡，勤拍背促进痰液排出。2.3小儿泄泻（小儿腹泻病）我国5岁以下儿童急性腹泻年发病率为0.85次/人，每年发病约8000万例，其中轮状病毒感染占秋季腹泻的60%~70%，对应中医“泄泻”范畴，中医药治疗轻中度腹泻优势显著，可减少静脉补液率。2.3.1诊断要点中医诊断：大便次数增多、性状改变，大便稀溏、水样或蛋花汤样，可伴呕吐、腹痛、发热。西医诊断：大便性状改变，每日排便次数≥3次，或较平日排便次数增加2次以上，排除细菌性痢疾、霍乱等感染性腹泻。2.3.2辨证论治2.3.2.1急性泄泻（1）寒湿泻：证候：大便稀溏，色淡臭味不重，腹痛肠鸣，喜温喜按，舌淡苔白腻，脉濡缓。治法：散寒化湿止泻。方药：藿香正气散加减。（2）湿热泻：本证占急性腹泻的55%，以轮状病毒肠炎最为多见，证候：大便水样或蛋花汤样，色黄味臭，肛门灼热，可伴发热、口渴、呕吐，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿止泻。方药：葛根芩连汤加减，组成：葛根5~10g，黄连3~5g，黄芩3~6g，茯苓6~10g，车前子6~10g（包煎），甘草3g。加减：呕吐加姜半夏3~5g；腹痛加白芍6~10g。临床研究显示，葛根芩连汤治疗轮状病毒肠炎总有效率93.2%，止泻时间较蒙脱石散缩短0.8天。（3）伤食泻：证候：大便酸臭，夹有不消化食物残渣，腹胀腹痛，泻后痛减，口臭纳差，舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞止泻。方药：保和丸加减。2.3.2.2慢性泄泻（病程＞2周）（1）脾虚泻：证候：大便稀溏，食后即泻，反复发作，纳差，神疲，面色萎黄，舌淡苔白，脉弱。治法：健脾益气止泻。方药：参苓白术散加减。（2）脾肾阳虚泻：证候：久泻不止，大便清稀，完谷不化，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。治法：温肾健脾，固涩止泻。方药：附子理中汤合四神丸加减。2.3.3外治法（1）神阙穴贴敷：药物组成为丁香、肉桂、苍术按1:1:2比例研末，用藿香正气水或蜂蜜调成糊状，每次取2g贴敷神阙穴，胶布固定，每日1次，适用于寒湿泻、脾虚泻，总有效率88.6%。（2）小儿推拿：家庭可操作，辨证选法：①湿热泻：清补脾经300次，清大肠200次，退六腑100次，揉天枢2分钟，摩腹5分钟；②寒湿泻：补脾经300次，揉外劳宫300次，推三关100次，揉脐2分钟；③脾虚泻：补脾经300次，补大肠200次，捏脊5遍，摩腹5分钟。临床研究显示，推拿治疗小儿非感染性腹泻总有效率达90%以上，无不良反应。2.3.4预防调护：轻中度脱水可配合口服补液盐，呕吐患儿可少量多次喂服，注意饮食卫生，腹泻期间避免进食高脂肪、高糖食物。2.4小儿厌食症2022年中华中医药学会儿科分会流调显示，我国1~7岁儿童厌食症患病率为18.9%，城市发病率高于农村，对应中医“纳呆”“恶食”范畴，以长期食欲下降、食量减少为主要临床表现。2.4.1诊断要点：病程超过2个月，食量较同龄儿童减少1/2以上，排除慢性胃肠道疾病、肝肾疾病、贫血等器质性疾病。2.4.2辨证论治（1）脾胃不和证：证候：食欲下降，食少，腹胀，大便不调，舌苔白腻，脉滑。治法：理气和胃，健脾助运。方药：不换金正气散加减。（2）脾胃气虚证：证候：食少，面色少华，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉弱。治法：健脾益气开胃。方药：异功散加减。（3）脾胃阴虚证：证候：食少，口干欲饮，皮肤干燥，便干，舌红少津，苔少，脉细数。治法：养阴开胃。方药：养胃增液汤加减。（4）肝旺脾虚证：本证为目前临床最常见证型，占厌食症患儿的42.1%，多因家长强迫喂养导致，证候：食欲下降，烦躁易怒，夜寐不安，腹胀，两胁胀满，大便不调，舌淡红苔薄白，脉弦。治法：疏肝健脾，理气开胃。方药：柴芍六君子汤加减，组成：柴胡3~6g，白芍5~10g，党参6~10g，白术5~9g，茯苓6~10g，陈皮3~5g，半夏3~5g，炙甘草3g。加减：便秘加枳壳3~6g、火麻仁6~10g；夜寐不安加酸枣仁6~10g。2.4.3外治法（1）刺四缝疗法：操作：取双手四缝穴（第2~5指掌面近端指间关节中点），常规碘伏消毒，用一次性三棱针或采血针快速点刺，深度约1mm，挤出少量淡黄色透明液体，用干棉球按压止血，每周1次，2~3次为1疗程。多项临床研究显示，刺四缝治疗小儿厌食症总有效率达92.5%，可显著提高食欲，增加体重，适合基层推广应用。（2）捏脊疗法：患儿俯卧，背部放松，操作者从尾骨端沿脊柱向上捏至大椎穴，采用“捏三提一法”（每捏3次向上提拿1次），每次操作5~7遍，每日晨起空腹操作1次，10天为1疗程，家庭可操作，对脾虚型厌食有效率达85%以上。2.4.4预防调护：养成良好的饮食习惯，按需喂养，不追喂，不强迫进食，少吃零食、饮料、高糖高脂食物，增加户外活动时间，促进胃肠蠕动。2.5儿童注意力缺陷多动障碍（ADHD）最新流调显示，我国6~16岁儿童ADHD患病率为6.26%，总患病人数约700万，以注意力不集中、活动过多、冲动任性为主要临床表现，对应中医“躁动”“健忘”范畴，中医药治疗不良反应少，适合长期干预。2.5.1诊断要点：符合DSM-5ADHD诊断标准，病程超过6个月，排除智力障碍、儿童精神分裂症等疾病。2.5.2辨证论治（1）肾虚肝亢证：本证占ADHD患儿的48%，证候：注意力不集中，活动过多，冲动任性，烦躁易怒，记忆力差，腰酸乏力，盗汗，舌红少苔，脉弦细数。治法：滋肾平肝，潜阳定志。方药：杞菊地黄丸合羚角钩藤汤加减，组成：枸杞子6~12g，菊花6~10g，熟地6~12g，山萸肉5~9g，山药6~10g，茯苓6~10g，钩藤6~12g（后下），白芍6~10g，龙骨10~20g（先煎），远志3~6g，石菖蒲3~6g，甘草3g。Meta分析显示，中药治疗ADHD总有效率为81.7%，虽略低于西药哌甲酯（87.2%），但不良反应发生率仅为6.8%，远低于哌甲酯的30.9%，尤其适合不能耐受西药不良反应的患儿。（2）心脾两虚证：证候：注意力不集中，神疲乏力，心悸气短，多梦易惊，纳差，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补益心脾，宁心定志。方药：归脾汤合甘麦大枣汤加减。（3）痰火内扰证：证候：多动多语，烦躁不宁，胸闷脘痞，口苦口臭，便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，宁心安神。方药：黄连温胆汤加减。2.5.3外治法耳穴压豆：取穴：神门、心、肝、肾、脑点、交感，用王不留行籽贴压，每次贴一侧耳，每周更换1次，每日按压3~5次，每次每穴按压1分钟，3个月为1疗程，可改善注意力，减少多动，总有效率78%。2.5.4预防调护：营造宽松的家庭学习环境，避免过度施压，培养规律的作息习惯，减少电子产品使用时间，多参与户外活动，结合行为矫正训练提高疗效。3儿科中医药用药规范3.1剂量计算：遵循“年龄越小，剂量越小”的原则，新生儿用成人量的1/6，婴儿（1岁以内）用成人量的1/4~1/3，幼儿（1~3岁）用成人量的1/3~1/2，学龄前儿童（3~6岁）用成人量的1/2~2/3，学龄期儿童（6~14岁）用成人量的2/3或接近成人量；也可按体重计算：每日剂量=成人剂量×儿童体重(kg)/50，供临床参考。3.2用药禁忌：小儿脏腑娇嫩，禁用或慎用峻猛有毒药物，如生附子、生川乌、生草乌、朱砂、马钱子等，确需使用需严格炮制，控制剂量，监测不良反应