儿童流感诊疗指南2025

儿童流感诊疗指南2025一、病原与流行病学特征（一）病原学特点流感病毒属于正粘病毒科，为单股负链分节段RNA病毒，根据核蛋白和基质蛋白的不同，分为甲、乙、丙、丁四型。目前感染人类的主要为甲型流感病毒中的H1N1pdm09亚型、H3N2亚型，以及乙型流感病毒中的Victoria系和Yamagata系。根据世界卫生组织（WHO）2024年2月对北半球2024-2025流行季流感毒株的监测更新，本次流行季优势毒株为甲型H1N1pdm09，其次为甲型H3N2，乙型流感以Victoria系为主，占乙型毒株的91.2%。流感病毒易发生抗原漂移，每年疫苗毒株需根据流行变异预测更新，2025年度我国获批使用的流感疫苗毒株均匹配WHO推荐的流行株，对当前流行毒株的覆盖性良好。（二）流行病学特征中国疾病预防控制中心（CDC）2024年全国流感监测数据显示：我国全年龄组流感样病例中，5岁以下儿童占比达48.2%，流感病毒核酸检测阳性率为32.1%，显著高于全年龄组平均11.7%的阳性率；流感相关住院率<1岁儿童为124.5/10万，1-4岁为35.8/10万，5-14岁为8.9/10万，2岁以下儿童重症流感占所有儿童重症病例的62.3%，是流感重症高风险的核心群体。传染源主要为流感患者，其次为隐性感染者，儿童隐性感染率为15%-30%，学龄儿童聚集性活动多，隐性带毒率可达25%，症状出现前24小时至发病后5天均具有传染性，退热后48小时传染性消失。传播途径以呼吸道飞沫传播为主，也可经接触被病毒污染的手、物品后触摸口腔、鼻腔、眼睛黏膜感染，密闭场所中可经气溶胶传播，托育机构、学校等儿童聚集场所易发生暴发疫情，聚集性疫情占全年流感暴发的92%以上。人群普遍易感，以下儿童为重症高风险人群：①年龄<5岁，尤其是<2岁；②存在基础疾病：支气管哮喘、反复呼吸道感染、先天性心脏病、慢性肾脏疾病、神经发育异常、免疫缺陷病、恶性肿瘤、糖尿病；③肥胖儿童，体重指数（BMI）高于同年龄同性别儿童第95百分位。二、临床表现与临床分型（一）一般临床表现潜伏期1-4天，平均2天，儿童流感临床表现差异大，与年龄、免疫状态、基础疾病有关。与成人相比，儿童流感全身中毒症状更重，消化道症状发生率更高，达40%-60%，可表现为呕吐、腹痛、腹泻，乙型流感患儿消化道症状、肌肉症状更显著。婴幼儿常表现为高热，体温可达39℃-41℃，可伴热性惊厥，热性惊厥发生率在儿童流感中约为6%，显著高于普通感染。新生儿流感少见，但感染后可表现为不典型症状，如拒奶、嗜睡、反应差，无明显发热，易合并肺炎，漏诊率较高。健康儿童感染流感后多为自限性，发病3-7天后症状逐渐缓解，咳嗽、乏力症状可持续1-2周。（二）临床分型1.轻型：体温<39℃，全身症状轻微，仅表现为轻度鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状，无脏器功能损伤，多在1-3天自愈。2.普通型：体温≥39℃，伴头痛、全身肌肉酸痛、乏力、咳嗽、咽痛等症状，无肺炎及其他脏器功能损伤，症状持续1周左右缓解。3.重型：符合以下任何一项即可诊断：①持续高热超过3天，伴剧烈咳嗽、咳脓痰/血痰、胸痛；②呼吸频率增快，符合不同年龄标准（安静状态下、体温正常时测量）：<1岁≥50次/分，1-5岁≥40次/分，>5岁≥30次/分；③静息状态下呼吸空气血氧饱和度<95%，出现发绀、三凹征等呼吸困难表现；④出现意识障碍：嗜睡、烦躁不安、反复惊厥、昏迷；⑤严重呕吐、腹泻，出现重度脱水表现（6小时以上无尿、皮肤弹性明显下降、肢端发凉）；⑥合并肺炎；⑦原有基础疾病急性加重，出现脏器功能轻度损伤。4.危重型：符合以下任何一项即可诊断：①需要有创机械通气的呼吸衰竭；②急性坏死性脑病；③脓毒性休克；④严重心肌炎、心力衰竭；⑤急性肾功能损伤、多脏器功能不全；⑥弥散性血管内凝血（DIC）。三、鉴别诊断1.普通感冒：多由鼻病毒、普通冠状病毒引起，全身症状轻，多无明显高热及全身肌肉酸痛，体温多在38.5℃以下，呼吸道卡他症状明显，病程多3-5天，流感病原学检测阴性。2.呼吸道合胞病毒感染：好发于<2岁婴幼儿，冬春季流行，以喘息、咳嗽为主要表现，全身中毒症状轻，可通过核酸检测鉴别。3.肺炎支原体肺炎：好发于学龄前期及学龄期儿童，以刺激性干咳为主要表现，发热可持续1-2周，肺部体征出现晚，可通过支原体核酸检测、血清抗体检测鉴别，部分病例可合并流感病毒感染，需同时开展病原学检测。4.新型冠状病毒感染：临床表现与流感相似，可通过病原学检测鉴别，目前流行毒株致病力弱，多以上呼吸道症状为主，合并肺炎比例低于流感。5.细菌性肺炎：多表现为持续高热、咳脓痰，白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白、降钙素原明显升高，痰培养可检出致病菌，流感病原学检测阴性。6.出疹性疾病：麻疹、风疹、手足口病等，发病初期可表现为发热、呼吸道症状，后续出现特征性皮疹，可通过病原学检测、皮疹特点鉴别。四、辅助检查（一）一般实验室检查血常规多表现为白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数相对升高，部分重症病例可出现淋巴细胞明显降低；合并细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞计数升高；C反应蛋白（CRP）多轻度升高，若CRP>40mg/L提示合并细菌感染或重症流感；肌酸激酶升高提示合并急性肌炎，心肌酶升高提示合并心肌炎，血糖升高、转氨酶升高、凝血功能异常提示重症及多脏器损伤。（二）病原学检查1.快速抗原检测：采集鼻咽拭子检测，灵敏度为82%-91%，特异性95%以上，发病24-48小时检测阳性率最高，15-30分钟可出结果，适合门诊快速筛查，抗原阴性不能排除流感，疑似重症病例需进一步行核酸检测。2.实时荧光定量RT-PCR核酸检测：是流感诊断的金标准，灵敏度达98%，特异性99%，可区分流感病毒型别及亚型，适合疑似病例抗原阴性的确认、重症病例病原诊断。3.病毒分离培养：主要用于流行病学监测和毒株研究，不用于临床常规诊断。4.血清学检测：检测急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性IgG抗体，滴度4倍及以上升高可回顾性诊断，不用于急性期诊断。（三）影像学检查普通型流感无需常规影像学检查，合并肺炎、疑似重症病例需行胸部影像学检查，优先选择胸部X线片，减少儿童辐射暴露，必要时行胸部CT。流感肺炎的典型表现为双侧支气管周围浸润影、磨玻璃影，部分可见肺实变、胸腔积液；怀疑急性坏死性脑病需行头颅MRI检查，可发现双侧丘脑、脑干对称性损伤，早期诊断价值优于CT。五、诊断标准1.疑似病例：符合以下情况之一即可诊断：①发病前7天内接触过流感样病例或去过流感流行地区/场所，托育机构、学校出现聚集性流感疫情，出现流感样临床表现（发热伴咳嗽/咽痛、肌肉酸痛）；②无明确流行病学史，出现典型流感样临床表现，处于流感流行季节。2.确诊病例：疑似病例，满足以下任何一项即可确诊：①流感病毒核酸检测阳性；②流感病毒抗原检测阳性；③流感病毒分离培养阳性；④急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度4倍及以上升高。确诊后需根据临床表现完成临床分型，明确重症风险分层。六、治疗方案（一）一般治疗与住院指征1.一般治疗：确诊或疑似流感患儿需居家隔离，隔离至体温正常、症状消失后24小时，发病后总隔离时间不少于5天；保证充足休息，多饮水，给予易消化、营养丰富的饮食；保持口鼻清洁，勤洗手，避免交叉感染。2.住院指征：符合以下任何一项需住院治疗：①符合重型或危重型流感诊断；②年龄<2岁；③任何年龄儿童合并基础疾病，且基础疾病不稳定；④出现重症早期征象：持续高热超过3天、呼吸频率增快、意识改变、脱水、血氧饱和度<95%；⑤居家治疗后症状无好转或进行性加重。（二）对症治疗1.退热治疗：体温≥38.5℃或因发热出现明显不适时，可给予退热药物，不推荐常规物理降温，更不推荐酒精擦浴。药物选择：3月龄及以上儿童，选用对乙酰氨基酚，剂量为每次10-15mg/kg口服，每间隔4-6小时可重复1次，24小时内不超过4次，每日最大剂量不超过4g；6月龄及以上儿童，可选用布洛芬，剂量为每次5-10mg/kg口服，每间隔6-8小时可重复1次，24小时内不超过4次，每日最大剂量不超过2.4g。不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替或联合使用，仅当使用一种药物退热效果不佳，患儿仍有明显不适时，可谨慎交替使用；禁止使用阿司匹林退热，避免诱发瑞氏综合征；禁止糖皮质激素作为常规退热药物使用，仅在重症炎症反应、急性坏死性脑病等特定情况使用。2.脱水处理：轻中度脱水优先选用口服补液盐Ⅲ，按说明配制后少量多次服用，剂量为每天50-80ml/kg；重度脱水需及时予静脉补液，纠正水电解质紊乱。3.止咳化痰：<6岁儿童禁止使用中枢性镇咳药（如右美沙芬、可待因）；痰多黏稠不易咳出者，可选用氨溴索口服或乙酰半胱氨酸雾化吸入治疗，促进痰液排出。（三）抗病毒治疗1.治疗原则：①重症高风险人群，疑似或确诊流感后，尽早启动抗病毒治疗，无需等待病原学检测结果，发病48小时内用药可显著降低重症发生率及病死率，研究显示发病48小时内用药可使儿童重症风险降低63%，病死率降低57%；②发病超过48小时的重症病例、持续病毒排毒的免疫缺陷患儿，仍应启动抗病毒治疗；③低风险健康儿童，症状轻微，可不予抗病毒治疗，对症处理即可。2.一线抗病毒药物方案：（1）神经氨酸酶抑制剂（NAI）：对甲型、乙型流感均有效，是目前儿童流感抗病毒治疗的首选药物，2024年我国流感毒株监测显示，NAI耐药率不足1%，安全性良好。①奥司他韦（口服剂型）：剂量按体重计算，体重<15kg：每次30mg，每日2次；15-23kg：每次45mg，每日2次；24-40kg：每次60mg，每日2次；>40kg：每次75mg，每日2次；疗程5天，重症病例可剂量加倍，疗程延长至7-10天。不良反应轻微，主要为轻度恶心、呕吐，多发生在用药前2天，停药后可自行缓解。②帕拉米韦（静脉剂型）：用于无法口服给药的患儿，如重症流感、意识障碍、呕吐不能进食者，剂量为每次10mg/kg，每日1次静脉滴注，疗程1-5天，重症病例可延长疗程。③扎那米韦（吸入剂型）：用于7岁及以上不能耐受口服奥司他韦的患儿，每次10mg吸入，每日2次，疗程5天，不推荐用于合并支气管哮喘、慢性气道疾病的患儿，可诱发支气管痉挛。（2）PA内切酶抑制剂（玛巴洛沙韦）：2023年我国获批用于5岁及以上儿童流感治疗，对甲型、乙型流感及奥司他韦耐药毒株均有效，发病48小时内单次顿服即可，依从性显著优于奥司他韦。剂量按体重计算：体重20kg-<40kg：40mg顿服；体重≥40kg：80mg顿服。不良反应轻微，主要为轻度腹泻、恶心，发生率低于奥司他韦。目前不推荐用于<5岁儿童。3.不推荐使用药物：金刚烷胺、金刚乙胺仅对甲型流感有效，但目前流行毒株耐药率超过99%，已临床淘汰，不推荐使用；法维拉韦儿童适应症尚未完成临床验证，不推荐常规用于儿童流感治疗。（四）重症与危重型救治1.呼吸支持：存在低氧血症者，尽早给予氧疗，根据缺氧程度选择鼻导管吸氧、面罩吸氧，纠正血氧饱和度维持在94%-98%；若常规氧疗无效，可给予经鼻高流量湿化氧疗或无创正压通气，治疗1-2小时无好转，及时转为有创机械通气，采用肺保护性通气策略，低潮气量、适当呼气末正压，避免气压伤。2.循环支持：合并脓毒性休克者，尽早启动液体复苏，首选晶体液，首剂20ml/kg，10-15分钟内输入，复苏后仍有低血压，加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，维持血压稳定。3.炎症与脏器支持：合并急性坏死性脑病、严重全身炎症反应综合征者，可予甲泼尼龙冲击治疗，剂量为10-30mg/kg·d，连用3天，随后逐步减量，疗程不超过7天；同时可予静脉注射免疫球蛋白，剂量为1g/kg·d，连用2天；出现急性肾功能损伤者，及时给予连续性肾脏替代治疗；多脏器功能不全者，给予多学科支持治疗。4.抗感染治疗：不推荐常规预防性使用抗菌药物，仅在有明确细菌感染证据（如血培养阳性、影像学显示肺实变、降钙素原明显升高）时使用，初始经验性治疗选用覆盖常见致病菌的广谱抗菌药物，如阿莫西林克拉维酸钾、三代头孢菌素，根据药敏结果调整用药。（五）并发症处理1.肺炎：最常见并发症，原发性流感病毒性肺炎需尽早抗病毒治疗，予氧疗、对症支持，合并细菌感染加用抗菌药物。2.急性坏死性脑病：最凶险的并发症，多发生于发病后1-3天，<3岁儿童占比达78%，病死率约31%，存活者约42%遗留神经系统后遗症，需早期识别，及时予降颅压、糖皮质激素冲击、丙种球蛋白、脏器支持治疗。3.急性肌炎：多发生于乙型流感患儿，表现为双侧小腿肌肉疼痛、行走困难，肌酸激酶明显升高，多数患儿经休息、对症处理后1-2周恢复，少数严重病例可出现急性肾功能损伤，需予血液净化治疗。4.心肌炎：表现为胸闷、心悸、乏力，心电图异常、心肌酶升高，需卧床休息，予营养心肌治疗，严重心律失常者需予心电监护、抗心律失常药物，必要时植入临时起搏器。七、预防策略（一）疫苗接种：接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可显著降低接种者感染流感、发生重症的风险。我国目前批准使用的流感疫苗包括三价灭活流感疫苗（IIV3）、四价灭活流感疫苗（IIV4）、三价减毒活流感疫苗（LAIV3），三种疫苗均具有良好的安全性和保护效力，6月龄及以上无禁忌症的儿童均可接种。接种方案：①从未接种过流感疫苗的6月龄-8岁儿童，接种2剂，间隔至少4周；②既往接种过1剂及以上流感疫苗的6月龄-8岁儿童，接种1剂；③9岁及以上儿童，接种1剂。接种时间推荐每年流感流行季前（9-11月）完成接种，接种后2-4周产生保护性抗体，保护效力维持6-8个月。2025年度流感疫苗匹配当前流行毒株，四价灭活疫苗在5-12岁儿童中的保护效力约为65%-80%，<5岁儿童中约为50%-70%。禁忌症：对疫苗任何成分过敏者禁止接种；急性发热、急性疾病期暂缓接种；慢性疾病稳定期可接种；免疫缺陷儿童禁止接种减毒活流感疫苗，推荐接种灭活流感疫苗。（二）暴露