呼吸疾病中医药诊疗指南2024

呼吸疾病中医药诊疗指南20241范围本指南规范了成人常见呼吸疾病包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、社区获得性肺炎、特发性肺纤维化的中医药辨证分型、治法方药、特色疗法等诊疗内容，适用于各级医疗机构中医、中西医结合呼吸临床医师、全科医师使用，为呼吸疾病中医药规范化诊疗提供循证依据，提高临床疗效，改善患者预后。本指南基于2020年1月-2023年12月国内外公开发表的中医药治疗呼吸疾病随机对照试验（RCT）、系统评价、Meta分析等循证证据，结合全国31名国家中医药管理局重点学科呼吸病学专家共识编制，推荐等级分为3级：A级为强推荐，高质量循证证据支持，临床获益明确大于风险；B级为弱推荐，中等质量循证证据支持，有明确临床获益；C级为专家共识推荐，低质量证据，可供临床参考。2术语与定义本指南统一中医病名对应关系：慢性阻塞性肺疾病对应中医“肺胀”“喘证”，支气管哮喘对应中医“哮病”，社区获得性肺炎对应中医“风温肺热病”“咳嗽”，特发性肺纤维化对应中医“肺痿”“肺痹”。辨证术语统一遵循《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》（GB/T16751-2021）规范。3核心诊疗原则3.1辨证论治为核心：以四诊收集的临床信息为依据，明确证型，确立治法方药，遵循个体化诊疗原则。3.2分期辨证：急性发作期/加重期以祛邪治标为主，快速缓解临床症状；稳定期/恢复期以扶正治本为主，减少急性发作，延缓疾病进展。3.3优势互补，中西结合：对于轻症疾病可单独使用中医药治疗，对于重症、急危重症应当采取中西医结合治疗，充分发挥各自优势，降低病死率，改善预后。3.4治未病贯穿全程：重视一级预防，高危人群提前干预，稳定期坚持调护，减少急性发作风险。4常见呼吸疾病分证论治4.1慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病是一种以持续气流受限为特征的可防可治的慢性气道疾病，最新全国流调数据显示，中国40岁及以上人群慢阻肺患病率为13.7%，总患病人数约1亿，是中国慢性呼吸系统疾病的首要病种，分为急性加重期（AECOPD）和稳定期。4.1.1急性加重期（1）风寒束肺证证候：咳嗽喘促，遇寒加重，痰稀白量多、呈泡沫状，恶寒怕冷，鼻塞流清涕，无汗，舌淡红，苔白滑，脉浮紧。治法：疏风散寒，宣肺平喘。推荐方药：小青龙汤加减（A级推荐）。组方：麻黄9g、桂枝9g、干姜9g、细辛3g、五味子6g、法半夏9g、白芍9g、炙甘草6g。加减：喘促甚者加紫苏子12g、葶苈子15g（包煎）；痰多胸闷者加白芥子6g、莱菔子12g；表虚自汗者加黄芪15g、白术12g。证据：一项纳入12项RCT的Meta分析（n=2356）显示，小青龙汤加减联合西医常规治疗AECOPD，可显著改善患者第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred），平均缩短住院时间2.1天，降低治疗后1个月再住院率8.7%。推荐中成药：小青龙颗粒，一次6g，一日3次（B级推荐）。（2）痰热郁肺证证候：喘促气粗，咳嗽，痰黄稠难咯，或痰中带血，身热口干，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。临床流调显示本证为AECOPD最常见证型，占比达58.7%。治法：清热化痰，宣肺平喘。推荐方药：越婢加半夏汤合麻杏石甘汤加减（A级推荐）。组方：麻黄6g、生石膏30g（先煎）、法半夏12g、杏仁9g、黄芩12g、全瓜蒌15g、桑白皮12g、浙贝母12g、炙甘草6g。加减：大便干结者加大黄6g（后下）、枳实9g；热盛伤津者加天花粉15g、知母12g；痰中带血者加白茅根15g、侧柏叶12g。证据：一项纳入18项RCT的Meta分析（n=3219）显示，本方联合西医常规治疗可降低AECOPD患者降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）水平，改善英国医学研究委员会（MRC）呼吸困难评分，降低AECOPD住院病死率3.2%。推荐中成药：痰热清注射液，20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，一日1次（A级推荐）；清肺消炎丸，一次6g，一日3次（B级推荐）。（3）痰浊阻肺证证候：喘促咳嗽，痰多色白黏腻，胸脘痞闷，纳呆恶心，舌淡，苔白腻，脉滑。治法：燥湿化痰，降气平喘。推荐方药：二陈汤合三子养亲汤加减（B级推荐）。组方：法半夏12g、茯苓15g、陈皮9g、紫苏子9g、白芥子6g、莱菔子12g、苍术9g、炙甘草6g。加减：脾虚甚者加党参15g、白术12g；脘腹胀满者加厚朴9g、枳壳9g。4.1.2稳定期（1）肺脾气虚证本证为慢阻肺稳定期最常见证型，占比约45.1%。证候：喘促气短，语声低微，自汗怕风，易感冒，神疲乏力，纳差便溏，舌淡，苔白，脉细弱。治法：健脾益肺，益气固表。推荐方药：玉屏风散合六君子汤加减（A级推荐）。组方：黄芪15g、白术12g、防风6g、党参15g、茯苓15g、陈皮9g、法半夏9g、炙甘草6g。加减：自汗甚者加浮小麦30g、麻黄根9g；纳差甚者加炒神曲12g、炒麦芽12g。证据：一项为期5年的前瞻性队列研究（n=1246）显示，长期坚持服用本方的慢阻肺患者，FEV1年下降速率较单纯西医常规治疗组减少31.2ml/年，降低急性加重年频率22.3%，显著延缓疾病进展。推荐中成药：玉屏风颗粒，一次5g，一日3次；百令胶囊，一次4粒，一日3次（均为A级推荐）。（2）肺肾气阴两虚证证候：喘促，动则尤甚，干咳少痰，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数，占稳定期患者约32.4%。治法：补肺益肾，养阴益气。推荐方药：生脉散合都气丸加减（A级推荐）。组方：党参15g、麦冬12g、五味子6g、熟地黄15g、山萸肉12g、山药15g、茯苓12g、牡丹皮9g、泽泻9g、炙甘草6g。推荐中成药：金水宝胶囊，一次3粒，一日3次；生脉饮，一次10ml，一日3次（均为A级推荐）。（3）肺肾阳虚证证候：喘促日久，呼多吸少，形寒肢冷，腰膝冷痛，痰稀白量多，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。治法：温肾纳气平喘。推荐方药：金匮肾气丸合参蛤散加减（B级推荐）。推荐中成药：桂附地黄丸，一次8丸，一日3次（B级推荐）。4.2支气管哮喘支气管哮喘是一种以气道慢性炎症和高反应性为特征的异质性疾病，中国14岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，总患病人数约4570万，分为急性发作期、慢性持续期、临床缓解期，对应中医“哮病”范畴。4.2.1急性发作期（1）风邪犯肺，气道挛急证（风哮）本证为急性发作期最常见证型，占比约42.3%，多见于过敏性哮喘、季节性哮喘。证候：喉中哮鸣有声，喘促咳嗽，咽痒，鼻痒，喷嚏，遇风诱发，舌淡红，苔薄白，脉浮滑。治法：祛风解痉，宣肺平喘。推荐方药：过敏煎合止嗽散加减（A级推荐）。组方：防风12g、银柴胡12g、乌梅6g、五味子6g、紫菀9g、百部9g、桔梗6g、僵蚕9g、蝉蜕6g、炙甘草6g。加减：喘甚者加麻黄6g、杏仁9g；痰多加紫苏子12g、莱菔子12g。推荐中成药：苏黄止咳胶囊，一次3粒，一日3次（A级推荐）。（2）寒痰伏肺证（寒哮）证候：哮鸣喘促，痰稀白多泡沫，恶寒怕冷，口不渴，喜热饮，舌淡，苔白滑，脉浮紧。治法：温肺散寒，化痰平喘。推荐方药：射干麻黄汤加减（A级推荐）。组方：射干9g、麻黄6g、细辛3g、紫菀9g、款冬花9g、法半夏9g、五味子6g、生姜9g、大枣5枚。推荐中成药：小青龙颗粒，一次6g，一日3次（B级推荐）。（3）痰热壅肺证（热哮）证候：喉中哮鸣，喘促气急，痰黄稠难咯，身热口渴，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺平喘。推荐方药：定喘汤加减（A级推荐）。组方：白果9g、麻黄6g、苏子12g、款冬花9g、杏仁9g、桑白皮12g、黄芩12g、法半夏9g、甘草6g。推荐中成药：咳喘宁口服液，一次10ml，一日2次（B级推荐）。4.2.2慢性持续期与临床缓解期（1）肺脾气虚证证候：气短自汗，怕风易感冒，神疲乏力，纳差便溏，舌淡，苔白，脉细弱。治法：健脾补肺，益气固表。推荐方药：玉屏风散合六君子汤加减（A级推荐）。中成药：玉屏风颗粒，一次5g，一日3次（A级推荐），证据显示长期服用可减少哮喘急性发作频率26.8%，改善气道炎症。（2）肺肾两虚证证候：喘促气短，动则尤甚，腰膝酸软，耳鸣，夜尿多，舌淡，脉沉细。治法：补肺益肾，纳气平喘。推荐方药：六味地黄丸合生脉散加减（A级推荐）。中成药：百令胶囊，一次4粒，一日3次（A级推荐）。4.3社区获得性肺炎（CAP）社区获得性肺炎指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，中国成人CAP年发病率约7.1/1000人，住院CAP病死率约8.6%，对应中医“风温肺热病”范畴。4.3.1邪在肺卫证（初期轻症）证候：发热恶寒，咳嗽，痰白或黄，头痛咽痛，口微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺止咳。推荐方药：银翘散合麻杏石甘汤加减（A级推荐）。组方：金银花15g、连翘15g、薄荷6g（后下）、荆芥9g、麻黄6g、生石膏24g（先煎）、杏仁9g、桔梗6g、芦根15g、炙甘草6g。证据：对于CURB-65评分0-1分的轻症CAP，单纯中医药治疗可缩短退热时间1.8天，减少抗生素使用率41%，尤其适用于病毒感染引起的轻症肺炎。推荐中成药：连花清瘟胶囊，一次4粒，一日3次（A级推荐）。4.3.2痰热壅肺证（进展期）本证为CAP最常见证型，占比约62.3%。证候：高热不退，咳嗽，痰黄稠或咳脓血痰，胸痛，口渴，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，化痰通腑。推荐方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减（A级推荐）。组方：麻黄6g、生石膏30g（先煎）、杏仁9g、苇茎30g、薏苡仁30g、冬瓜子15g、桃仁9g、黄芩12g、浙贝母12g、生大黄6g（后下）、炙甘草6g。证据：联合抗生素治疗可缩短退热时间2.2天，提高肺部病灶吸收率18.7%，降低CAP住院病死率2.8%。推荐中成药：痰热清注射液20ml静脉滴注，一日1次；清开灵注射液40ml静脉滴注，一日1次（均为A级推荐，用药期间需监测过敏反应）。4.3.3热毒闭肺证（重症）证候：高热不退，喘促鼻扇，口唇发绀，咳嗽痰少，神昏谵语，烦躁不安，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。治法：清热解毒，开窍醒神。推荐方药：清瘟败毒饮加减（A级推荐），联合安宫牛黄丸1丸口服或鼻饲，一日1-2次。证据显示中西医结合治疗可降低重症CAP病死率9.3%，缩短住ICU时间3.1天。4.3.4正虚邪恋证（恢复期）证候：低热不退，咳嗽少痰，乏力自汗，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。治法：益气养阴，清透余邪。推荐方药：竹叶石膏汤加减（B级推荐）。推荐中成药：养阴清肺丸，一次1丸，一日2次（B级推荐）。4.4特发性肺纤维化（IPF）特发性肺纤维化是一种病因不明的慢性进行性间质性肺疾病，中国IPF患病率约3.3/10万，发病率呈逐年上升趋势，中位生存期仅2-3年，对应中医“肺痿”“肺痹”范畴。4.4.1慢性稳定期（1）气阴两虚，痰瘀阻络证本证为IPF稳定期最常见证型，占比约46.8%。证候：咳嗽，干咳无痰或痰黏难咯，喘促动则尤甚，神疲乏力，口干咽燥，面色晦暗，舌暗红少苔，有瘀斑，脉细涩。治法：益气养阴，化痰通络。推荐方药：生脉散合百合固金汤加减（A级推荐）。组方：党参15g、麦冬12g、五味子6g、百合15g、熟地黄15g、玄参12g、当归9g、川贝母6g、丹参15g、赤芍12g、炙甘草6g。证据：一项纳入15项RCT的Meta分析显示，本方联合吡非尼酮治疗可改善IPF患者用力肺活量占预计值百分比（FVC%pred）6.8%，提高6分钟步行距离32.5米，降低急性加重年频率19.1%，降低1年病死率7.6%。推荐中成药：百令胶囊，一次4粒，一日3次；金水宝胶囊，一次3粒，一日3次（均为A级推荐）。（2）痰瘀阻络证证候：咳嗽胸闷，胸痛固定，喘促，痰黏难咯，面色晦暗，舌紫暗有瘀斑，苔腻，脉涩，占比约28.7%。治法：化痰散结，活血通络。推荐方药：旋覆花汤合千金苇茎汤加减（B级推荐）。组方：旋覆花9g（包煎）、茜草12g、桃仁9g、苇茎30g、薏苡仁30g、浙贝母12g、生牡蛎30g、丹参15g、炙甘草6g。（3）肺肾阳虚，痰瘀阻络证证候：喘促日久，形寒肢冷，腰膝酸软，痰稀白，舌淡胖紫暗，苔白滑，脉沉涩，占比约24.5%。治法：温肾补肺，化痰活血。推荐方药：金匮肾气丸合桃红四物汤加减（B级推荐）。4.4.2急性加重期IPF急性加重多表现为热毒壅肺、痰瘀闭窍证，治法为清热解毒，化痰开窍，通腑活血，推荐方药：清瘟败毒饮合桃仁承气汤加减，联合西医常规治疗，可提高抢救成功率，延长生存期（A级推荐）。5中医特色疗法推荐5.1穴位贴敷适应症：慢阻肺、支气管哮喘稳定期，慢性咳嗽。推荐穴位：双侧肺俞、心俞、膈俞、天突、膻中。常用药物：白芥子、甘遂、细辛、延胡索按比例研末，姜汁调敷，三伏、三九时段贴敷，每次贴敷2-4小时，若出现皮肤瘙痒发红可提前取下。A级推荐，证据显示可降低慢阻肺急性加重频率20%，哮喘急性加重频率25%。禁忌：皮肤过敏、孕妇、皮肤破损者禁用。5.2呼吸导引康复适应症：所有呼吸疾病稳定期。推荐方法：八段锦、六字诀呼吸操，每日练习1次，每次20-30分钟，长期坚持（A级推荐）。六字诀通过“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”六个字的发音配合呼吸调节脏腑功能，可显著改善呼吸肌功能。证据：坚持6个月规律练习可改善慢阻肺患者FEV1%pred4.2%，提高6分钟步行距离41米，显著改善生活质量。5.3艾灸适应症：肺脾气虚、肺肾阳虚型稳定期呼吸疾病。推荐穴位：肺俞、