基层慢性疼痛诊疗指南2022

基层慢性疼痛诊疗指南2022一、概述慢性疼痛是指持续超过组织愈合常规时间（一般＞3个月）的疼痛，部分疼痛可伴随原发疾病迁延存在，或作为独立疾病诊断。据2022年中国慢性疼痛流行病学调查数据显示，我国慢性疼痛患病率达35.9%，其中基层地区慢性疼痛患病率高达42.3%，50岁以上人群患病率超过50%；但整体慢性疼痛诊疗率不足30%，规范化诊疗率不足10%，是影响基层群众生活质量、加重疾病负担的主要公共卫生问题之一。本指南基于《中国慢性疼痛诊疗指南(2020版)》，结合基层医疗机构服务能力、疾病谱特征制定，用于指导基层医务人员开展慢性疼痛的规范化筛查、评估、诊疗与长期管理，优先覆盖基层高发的慢性肌肉骨骼疼痛、神经病理性疼痛、癌性疼痛三类疾病。二、筛查与分类评估（一）筛查基层医疗机构应将慢性疼痛筛查纳入65岁以上老年人健康体检、慢性病患者随访常规项目，针对所有因疼痛就诊的患者常规询问疼痛持续时间，对持续＞3个月的疼痛统一纳入慢性疼痛管理台账。推荐基层采用疼痛筛查4项问题快速识别：①疼痛是否持续超过3个月？②疼痛是否发作频率≥每周1次，且影响日常活动？③是否存在止痛药使用无效或效果减退？④是否伴随睡眠障碍、焦虑抑郁情绪？任意2项阳性者即启动详细评估。（二）分类评估慢性疼痛评估需遵循“全面、定量、分层”原则，基层优先采用简便易操作的评估工具：1.疼痛程度评估数字疼痛评分表（NRS）：0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛，适合意识清楚、能够配合的成人患者；Wong-Baker面部表情量表：适合存在认知障碍、言语表达困难的老年患者及儿童，0-2分轻度，3-6分中度，7-10分重度；功能影响评分：采用日常生活能力评分（ADL），评估疼痛对进食、穿衣、行走、如厕等日常活动的影响，评分＜60分提示疼痛严重影响生活质量，需优先干预。2.病因与性质评估所有慢性疼痛患者需完善病史采集（疼痛部位、性质、诱因、加重缓解因素、既往诊疗史、用药史）、体格检查，根据指征选择辅助检查：慢性颈肩腰腿痛优先完善X线检查，怀疑椎间盘突出、神经卡压者可完善CT或超声检查，基层不具备检查条件的及时转诊上级医院明确诊断；怀疑神经病理性疼痛者需完善血糖（排查糖尿病周围神经病变）、维生素B12水平检测，必要时转诊行神经电生理检查；不明原因慢性疼痛伴体重下降、夜间痛明显者，需完善肿瘤标志物筛查，怀疑恶性肿瘤者及时转诊。3.心理社会评估慢性疼痛与抑郁焦虑共病率超过40%，基层推荐采用患者健康问卷-9项（PHQ-9）、广泛性焦虑障碍-7项（GAD-7）快速筛查，PHQ-9≥5分、GAD-7≥5分提示存在情绪障碍，需在镇痛同时干预情绪问题。三、常见慢性疼痛的诊疗规范（一）慢性肌肉骨骼疼痛（CMP）慢性肌肉骨骼疼痛是基层最常见的慢性疼痛类型，占所有慢性疼痛的60%以上，以颈肩痛、腰背痛、膝骨关节痛为主要类型，多由肌肉韧带劳损、退行性病变、慢性炎症诱发。1.诊断要点疼痛位于肌肉、肌腱、韧带、关节等运动系统，活动后加重，休息后部分缓解；体格检查可触及明确压痛部位或激痛点，无神经系统定位损害体征（排除神经根压迫后）；影像学检查可存在退行性改变，与疼痛程度无绝对相关性。2.治疗原则以“分层干预、功能优先、减少药物依赖”为原则，优先给予非药物治疗，根据疼痛程度加用药物治疗，严格控制有创操作指征。（1）非药物治疗（一线推荐）①健康教育：告知患者疼痛的良性转归，避免过度静养，指导保持正确姿势，避免久坐、久站、反复弯腰、负重等诱发动作；建议每周150分钟中等强度运动，如散步、游泳、八段锦等，体重指数（BMI）＞24kg/m²的患者指导减重，每减重10kg可降低膝骨关节痛风险50%。②物理治疗：推荐经皮神经电刺激（TENS）、超声透药、热敷、冲击波治疗，其中体外冲击波治疗肱骨外上髁炎、跟痛症的3个月有效率可达70%-80%，适合基层开展；蜡疗、推拿按摩可缓解肌肉痉挛，改善局部循环，作为辅助治疗。③运动疗法：针对颈腰痛患者推荐麦肯基疗法，膝关节炎患者推荐股四头肌等长收缩训练，每次训练10-15分钟，每日2次，坚持12周可使疼痛评分降低2分以上，功能改善率超过60%。（2）药物治疗（二线选择）①轻度疼痛：局部用药优先，避免全身用药不良反应。推荐外用非甾体类抗炎药（NSAIDs）：双氯芬酸二乙胺乳膏、氟比洛芬凝胶贴膏，每日1-2次，局部不良反应发生率＜3%，优于口服药物；也可选择外用中药贴剂，缓解肌肉痉挛性疼痛。②中度疼痛：在外用药物基础上加用口服NSAIDs，首选选择性COX-2抑制剂（塞来昔布200mgqd，依托考昔60-120mgqd），胃肠道不良反应发生率较非选择性NSAIDs降低40%，有消化性溃疡、出血病史者优先选择，用药疗程不超过4周，用药期间监测血压、肾功能。对于肌肉痉挛诱发的疼痛，加用盐酸乙哌立松50mgtid，可缓解痉挛，改善疼痛。③重度疼痛：NSAIDs效果不佳者，可短期加用阿片类弱镇痛药，如盐酸曲马多缓释片50-100mgbid，用药不超过2周，避免药物依赖。（3）有创治疗（三线选择）激痛点注射：对于明确存在单发激痛点、保守治疗1个月无效的患者，可采用0.5%利多卡因2-5ml+复方倍他米松1ml痛点注射，每1-2周1次，不超过3次；关节腔注射：对于膝骨关节炎伴关节腔积液的患者，可注射玻璃酸钠20-25mg/次，每周1次，连续5次为1疗程，可改善关节功能，延缓关节置换时间。上述操作需严格遵守无菌操作原则，禁忌关节感染、全身感染急性期操作。（二）神经病理性疼痛（NP）神经病理性疼痛是由躯体感觉神经系统损伤或疾病诱发的疼痛，基层患病率约为7%-8%，常见类型为糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经痛（PHN）、三叉神经痛、坐骨神经痛。据统计，带状疱疹后神经痛PHN发生率约10%，年龄超过60岁的带状疱疹患者PHN发生率高达40%，规范早期干预可降低PHN发生风险。1.诊断要点典型神经病理性疼痛具有以下特征：自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏（轻微触碰即诱发剧烈疼痛），疼痛性质多为烧灼样、电击样、刀割样、麻木样疼痛，ID-Lancet神经病理性疼痛筛查问卷评分≥4分可辅助诊断，结合病史（糖尿病、带状疱疹、外伤史）可明确诊断。2.治疗原则针对病因治疗+镇痛治疗，尽早干预，避免转为慢性难治性疼痛。（1）带状疱疹后神经痛一线药物：钙离子通道调节剂普瑞巴林75mg起始，逐渐加量至150mgbid，最大剂量600mg/d；加巴喷丁300mg起始，逐渐加量至300mgtid，最大剂量1800mg/d，此类药物嗜睡、头晕不良反应多发生在用药前1周，小剂量起始可耐受，肾功能不全者减量。其次为5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）度洛西汀60mgqd，可同时改善疼痛伴发的抑郁情绪。二线药物：阿片类镇痛药羟考酮缓释片10mgq12h，剂量个体化滴定；或者利多卡因贴剂，局部外用贴于疼痛部位，每日不超过12小时，适合不能耐受口服药物不良反应的老年患者。对于病程＜1年、疼痛范围局限的PHN，可联合神经阻滞治疗，采用肋间神经+脊神经根阻滞，每周1次，连续3-4次，有效率可达60%以上。（2）糖尿病周围神经病变性疼痛（DPNP）首先严格控糖，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，同时补充甲钴胺0.5mgtid，α-硫辛酸600mg/d静脉滴注，连续2-4周为1疗程，可改善神经氧化应激，缓解麻木疼痛。镇痛一线用药同PHN，推荐度洛西汀60mgqd或普瑞巴林，研究显示度洛西汀治疗DPNP4周可使疼痛缓解≥50%的比例达到55%，优于安慰剂。（3）原发性三叉神经痛一线治疗首选卡马西平，起始剂量100mgbid，逐渐加量至200mgtid，最大剂量不超过1000mg/d，用药期间监测血常规、肝功能，约30%患者会出现头晕、嗜睡不良反应，不能耐受者选择奥卡西平300mg/d起始，逐渐加量至600mgbid，不良反应发生率低于卡马西平。药物治疗无效或不良反应无法耐受者，及时转诊上级医院行微创介入或手术治疗。（三）癌性疼痛癌性疼痛是恶性肿瘤患者最常见的慢性疼痛，约70%-80%的晚期癌症患者会出现中重度癌痛，规范化镇痛可使90%以上患者疼痛缓解。1.诊断要点结合肿瘤病史明确疼痛部位、性质，区分肿瘤相关性疼痛（肿瘤侵犯神经、骨转移、压迫空腔脏器）、治疗相关性疼痛（放化疗后神经损伤、术后慢性疼痛），全面评估疼痛程度、爆发痛发作频率。2.治疗原则严格遵循世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛原则，口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药、注意细节处理。（1）按阶梯给药轻度疼痛（NRS1-3分）：第一阶梯，非甾体类抗炎药，如布洛芬0.4gtid，塞来昔布200mgqd，每日剂量不超过最大限量，避免药物过量毒性，骨转移疼痛NSAIDs效果良好。中度疼痛（NRS4-6分）：第二阶梯，弱阿片类药物加减NSAIDs，常用盐酸曲马多缓释片50-100mgq12h，也可选择低剂量强阿片类药物替代，研究显示低剂量强阿片类镇痛效果优于弱阿片类，不良反应无明显增加。重度疼痛（NRS7-10分）：第三阶梯，强阿片类药物，首选吗啡即释片起始滴定，或直接选择缓释剂型羟考酮缓释片10mgq12h起始，根据疼痛缓解情况调整剂量，个体化给药，无最大耐受剂量，只要疼痛未缓解、无不可耐受不良反应即可加量。（2）爆发痛处理爆发痛是指在基础镇痛下突然出现的疼痛发作，推荐用即释吗啡处理，剂量为每日基础阿片剂量的10%-15%，每日可给药1-3次，若每日爆发痛超过3次，需增加基础镇痛药物剂量。（3）不良反应预防阿片类药物最常见不良反应为便秘，发生率超过90%，所有使用阿片类药物的患者需常规预防性给予缓泻剂，如乳果糖10mltid，或聚乙二醇4000散10gqd，避免出现严重便秘；恶心呕吐多发生在用药前1-2周，可预防性给予胃复安10mgtid，1-2周后多可耐受，不需要长期用药；嗜睡、头晕多为一过性，持续不缓解者需要调整剂量。（4）辅助用药对于神经病理性癌痛、骨转移疼痛，可联合辅助用药：神经病理性癌痛加用普瑞巴林、度洛西汀，骨转移疼痛加用双膦酸盐（唑来膦酸4mg每4周1次静脉滴注），可抑制骨破坏，降低骨相关事件发生率，缓解疼痛。基层对于不能明确原因的爆发痛、严重不良反应无法处理的癌痛患者，及时转诊上级医院调整治疗方案。四、基层常用镇痛药物安全性管理1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）NSAIDs存在“天花板效应”，不超过每日最大推荐剂量，用药疗程尽量不超过4周，对于有以下危险因素的患者避免长期使用：年龄＞65岁、消化性溃疡病史、肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）、严重心血管疾病，必须使用时加用质子泵抑制剂保护胃黏膜，选择性COX-2抑制剂不降低心血管血栓风险，合并高血压、冠心病患者用药期间监测血压、心功能。2.阿片类药物慢性非癌性疼痛使用阿片类药物疗程不超过4周，慢性癌性疼痛按照WHO三阶梯原则长期使用，无需担心“成瘾”，癌性疼痛长期规范用药的成瘾发生率低于0.03%；严格遵守处方管理规定，开具毒麻处方符合国家要求，不得超范围、超剂量开具。3.特殊人群用药老年患者（≥65岁）：从小剂量起始，缓慢加量，优先选择局部用药、肾毒性小的药物，监测肝肾功能、电解质；妊娠期哺乳期女性：禁用阿片类、NSAIDs（妊娠晚期禁用），优先选择非药物治疗，必须用药时选择对胎儿安全的B类药物，在妇产科指导下使用；肝肾功能不全患者：轻度不全可减量使用，中度以上不全避免使用NSAIDs，阿片类药物也需调整剂量。五、转诊指征基层医疗机构对于以下情况及时转诊上级疼痛科或相关科室：1.不明原因慢性疼痛，经初步检查无法明确病因，怀疑肿瘤、风湿免疫性疾病、神经系统疾病者；2.规范保守治疗1个月疼痛缓解不足50%，需要有创介入治疗或手术治疗者；3.神经病理性疼痛药物治疗效果差，需要神经毁损、脊髓电刺激等微创治疗者；4.难治性癌痛需要介入干预、镇痛泵置入者；5.出现严重药物不良反应，基层无法处理者。六、长期管理慢性疼痛为慢性疾病，需要建立长期管理制度：1.对所有明确诊断的慢性疼痛患者建立管理台账，记录疼痛评分、用药情况、不良反应，轻度疼痛每3个月随访1次，中度疼痛每1个月随访1次，重度疼痛每2周随访1次，评估疼痛控制情况，调整治疗方案；2.开展患者健康教育，纠正“疼痛能忍则忍”“止