急性阑尾炎基层诊疗指南2021

急性阑尾炎基层诊疗指南2021一、定义与分类急性阑尾炎是指阑尾由于多种因素作用下发生的炎症性改变，是基层医疗机构最常见的急腹症之一，约占所有急腹症的40%~50%，发病率约为1/1000，可发生于任何年龄，以10~30岁青少年多见，男性发病率高于女性，男女比例约为2~3:1。若诊疗不及时，可引发阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等严重并发症，死亡率约为0.1%~0.5%，基层医师需准确掌握其诊疗规范，降低误诊漏诊率与并发症发生率。根据病理类型，急性阑尾炎可分为4类：1.急性单纯性阑尾炎：病变仅累及阑尾黏膜及黏膜下层，阑尾轻度肿胀、浆膜面充血，属于轻型阑尾炎或病变早期，临床症状和体征均较轻。2.急性化脓性阑尾炎：病变累及阑尾全层，阑尾明显肿胀，浆膜高度充血，表面覆盖脓性渗出物，阑尾壁周围可出现小脓肿，腹腔内存在脓性渗出液，临床症状较重。3.坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾全层坏死，阑尾壁发黑、破溃，压力升高导致阑尾血运障碍引发穿孔，可引发急性弥漫性腹膜炎，属于重型阑尾炎，儿童、老年人、妊娠期患者多见。4.阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓或坏疽后，大网膜及周围肠管将阑尾包裹，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿，约占急性阑尾炎患者的4%~10%。二、诊断流程与要点（一）临床表现1.症状（1）腹痛：典型腹痛为转移性右下腹疼痛，发生率约为70%~80%。疼痛初始多位于脐周或上腹部，为内脏神经反射性疼痛，患者常无法准确分辨疼痛位置；6~36小时（多数为6~12小时）后，炎症波及阑尾浆膜层及壁腹膜，疼痛固定于右下腹，原脐周/上腹部疼痛减轻或消失。不典型患者可初始即表现为右下腹疼痛，位置特殊的阑尾炎疼痛部位存在差异：盲肠后位阑尾炎疼痛可位于右侧腰部，盆腔位阑尾炎疼痛可位于耻骨上区，肝下区阑尾炎可表现为右上腹痛，左侧下腹异位阑尾炎表现为左下腹疼痛。（2）胃肠道症状：早期可出现反射性恶心、呕吐，发生率约为60%~80%，多程度较轻；盆腔位阑尾炎或盆腔脓肿形成时，炎症刺激直肠可引发排便次数增多、里急后重；炎症加重引发肠麻痹时，可出现腹胀、停止排气排便；部分患者可伴随食欲下降、乏力等全身症状。（3）全身症状：早期体温多正常或轻度升高，一般不超过38℃；阑尾坏疽、穿孔或形成脓肿后，可出现寒战、高热，体温可达39℃以上；若合并门静脉炎，可出现黄疸、高热、肝区疼痛，严重者可出现感染性休克。2.体征（1）右下腹固定压痛：是急性阑尾炎最常见、最重要的体征，压痛位置通常位于麦氏点（髂前上棘与脐连线中外1/3交界处），即使异位阑尾炎压痛也固定于对应右下腹区域。炎症范围越大，压痛范围越广，穿孔后压痛可波及全腹，但右下腹压痛仍然最明显。（2）腹膜刺激征：阑尾化脓、坏疽或穿孔后，可出现反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失，发生率约为30%~50%，肥胖、老年人、体质虚弱患者腹膜刺激征可不明显。（3）右下腹肿块：若右下腹触及压痛性肿块，边界不清、活动度差，需高度怀疑阑尾周围脓肿，发生率约为5%左右。（4）辅助查体：①结肠充气试验：患者仰卧，检查者按压左下腹降结肠区，引发右下腹疼痛者为阳性，可辅助诊断；②腰大肌试验：患者左侧卧位，右下肢向后过伸，引发右下腹疼痛加重为阳性，提示阑尾位于盲肠后位或腰大肌前方；③闭孔内肌试验：患者仰卧，右髋右膝屈曲90°，内旋髋关节引发右下腹疼痛为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌；④直肠指诊：盆腔位阑尾炎可出现直肠右前方压痛，形成脓肿后可触及痛性肿块。（二）辅助检查1.实验室检查（1）血常规：90%左右的患者可出现白细胞计数升高，多为（10~20）×10^9/L，中性粒细胞比例升高；部分老年患者、免疫抑制患者白细胞可无明显升高，不能仅以血常规正常排除诊断。C反应蛋白（CRP）多升高，约80%以上患者CRP>10mg/L，若CRP和白细胞均正常，急性阑尾炎可能性低于4%。（2）尿常规：多数患者尿常规正常，若阑尾位置靠近输尿管，可出现少量红细胞、白细胞。（3）生育年龄女性需常规检查血/尿人绒毛膜促性腺激素（β-HCG），排除异位妊娠，误诊率可降低15%~20%。2.影像学检查（1）腹部超声：是基层诊断急性阑尾炎的首选影像学检查，敏感性约为85%~90%，特异性约为90%~96%，对直径>6mm的阑尾诊断准确率较高，超声下表现为阑尾肿胀增粗（外径≥7mm）、阑尾壁增厚水肿、阑尾腔内积液或粪石、压痛阳性，可发现阑尾周围积液、脓肿。超声无创、无辐射、价格低廉，可快速完成检查，适合儿童、妊娠期女性等特殊人群，对于肥胖、肠道胀气明显患者，超声诊断准确率有所下降。（2）腹部CT：敏感性约为90%~95%，特异性约为95%~98%，诊断准确率优于超声，尤其适用于肥胖、临床症状不典型、超声诊断不明确的患者，CT下可见阑尾增粗（直径>6mm）、阑尾壁增厚强化、阑尾周围脂肪间隙浑浊渗出、阑尾结石等表现。基层若无CT设备，可建议转诊至上级医院完成检查，不建议常规X线腹部平片检查，仅约10%患者可发现阑尾粪石，对诊断帮助有限。（3）磁共振成像（MRI）：敏感性和特异性与CT相当，无电离辐射，仅推荐用于妊娠期女性临床怀疑急性阑尾炎，超声检查无法明确诊断时使用，基层一般不常规配置。（三）鉴别诊断急性阑尾炎需与多种急腹症鉴别，基层误诊率约为5%~10%，需重点区分以下疾病：1.普外科疾病：（1）消化性溃疡穿孔：多有慢性溃疡病史，突发上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，腹膜刺激征明显，立位腹部平片可见膈下游离气体，可鉴别。（2）急性胆囊炎：疼痛位于右上腹，向右肩背部放射，Murphy征阳性，超声可见胆囊结石、胆囊炎，可鉴别。（3）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，多在上呼吸道感染后发病，腹痛位置偏左或偏中，压痛不固定，无反跳痛，发热出现早，白细胞升高不明显，可鉴别。（4）憩室炎：盲肠憩室炎症状与急性阑尾炎类似，CT可鉴别，若术前无法区分，可按阑尾炎处理。2.妇产科疾病（生育年龄女性）：（1）异位妊娠破裂：多有停经史，突发下腹部撕裂样疼痛，阴道不规则出血，β-HCG升高，腹腔穿刺可抽出不凝血，可鉴别。（2）卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：多发生于排卵期或月经中期，突发腹痛，β-HCG阴性，超声可见盆腔积液，可鉴别。（3）卵巢囊肿蒂扭转：突发剧烈下腹痛，可触及囊性肿块，超声可明确诊断。（4）急性盆腔炎：多伴有阴道分泌物增多、异味，双侧下腹部压痛，宫颈举痛，阴道分泌物检查可见致病菌，可鉴别。3.内科疾病：（1）急性胃肠炎：多有不洁饮食史，以腹痛、腹泻、呕吐为主，无右下腹固定压痛，白细胞多轻度升高，可鉴别。（2）右下肺炎或胸膜炎：可引发右下腹牵涉痛，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛，肺部听诊可闻及啰音，胸部X线可鉴别。（3）糖尿病酮症酸中毒：可出现腹痛，多有糖尿病史，血糖升高、酮体阳性，无右下腹固定压痛，可鉴别。4.泌尿外科疾病：（1）右侧输尿管结石：突发绞痛，向会阴部放射，腰痛明显，尿常规可见大量红细胞，超声或X线可见结石影，可鉴别。（2）急性膀胱炎：多伴有尿频、尿急、尿痛，尿常规可见大量白细胞，无右下腹固定压痛，可鉴别。三、治疗原则与方案急性阑尾炎的治疗原则为：一旦确诊，若无手术禁忌证，应尽早行阑尾切除术，早期手术安全简单，并发症发生率低；若诊断不明确，可先给予抗感染治疗，同时完善检查，评估手术指征。（一）非手术治疗非手术治疗仅适用于以下情况：①急性单纯性阑尾炎，症状体征较轻，患者拒绝手术；②早期轻型阑尾炎，全身情况差无法耐受手术；③阑尾周围脓肿，炎症局限，病情稳定；④等待手术期间的基础治疗。1.抗生素治疗：急性阑尾炎致病菌多为革兰阴性杆菌（大肠埃希菌为主）合并厌氧菌混合感染，基层需选择覆盖常见致病菌的方案：（1）轻度感染：可选择口服给药，适用于症状轻、无发热的单纯性阑尾炎，方案为：头孢呋辛酯0.25g每日2次+甲硝唑0.4g每日3次，疗程7~10天；或左氧氟沙星0.5g每日1次+甲硝唑0.4g每日3次（18岁以下禁用喹诺酮类）。（2）中重度感染：需静脉给药，方案为：第二代头孢菌素（头孢呋辛1.5g每12小时1次）或第三代头孢菌素（头孢曲松1g每日1次）联合甲硝唑0.5g每8小时1次；对于青霉素/头孢过敏者，可选择氨曲南1g每8小时1次联合克林霉素0.6g每12小时1次，覆盖革兰阴性菌和厌氧菌。疗程根据症状缓解情况调整，一般症状缓解后可改为口服给药，总疗程7~14天。2.对症支持治疗：禁食禁水（根据病情调整，轻症可进流质饮食），静脉补液纠正水电解质紊乱，腹痛明显者可给予山莨菪碱等解痉止痛，不建议使用强效阿片类止痛药，避免掩盖症状。3.**阑尾周围脓肿非手术治疗后，建议3个月后炎症消退再行阑尾切除术，降低复发风险，复发率约为15%~20%。（二）手术治疗1.手术适应证①确诊急性阑尾炎，无手术禁忌证；②非手术治疗无效，症状加重，出现阑尾化脓、坏疽迹象；③合并穿孔、弥漫性腹膜炎；④小儿、妊娠期、老年人急性阑尾炎，炎症不易局限，并发症发生率高，建议尽早手术。2.手术方式选择（1）开腹阑尾切除术：是基层开展阑尾切除术的传统术式，操作简单，设备要求低，费用低廉，适合所有类型急性阑尾炎，尤其适用于阑尾周围粘连严重、穿孔合并腹膜炎、基层无腹腔镜设备的情况，手术切口一般选择麦氏切口，长约3~5cm，手术时间约30~60分钟，安全性高。（2）腹腔镜阑尾切除术：创伤小、恢复快、切口感染率低（开腹切口感染率约为3%~7%，腹腔镜约为1%~2%），诊断准确率高，对于肥胖、诊断不明确的患者优势明显，符合条件的基层医疗机构可开展，禁忌症为严重心肺功能不全、凝血功能障碍、感染性休克无法耐受气腹。（3）经自然腔道内镜手术（NOTES）、经脐单孔腹腔镜手术目前基层不推荐常规开展，仅适用于特殊美容需求患者。3.术中处理要点①术中需仔细探查阑尾位置，寻找阑尾时沿结肠带向盲肠顶端追踪即可找到，若找不到阑尾需考虑异位阑尾可能；②处理阑尾根部时，若根部水肿明显、残端无法包埋，可放置腹腔引流，避免术后残端瘘；③阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎，需吸净腹腔脓液，冲洗腹腔，放置引流管，根据穿孔位置放置右下腹或盆腔引流；④术中发现阑尾外观正常，需探查末端回肠、盲肠、女性附件等，排除其他疾病，若为术中偶然发现的慢性无症状阑尾炎，无禁忌可一并切除。4.术后处理①术后6小时可进水排气，术后1~2天可进流质饮食，逐渐过渡到正常饮食；②术后常规预防性使用抗生素24~48小时，穿孔性阑尾炎或合并脓肿者延长至3~5天；③鼓励患者早期下床活动，预防肠粘连，降低深静脉血栓风险；④开腹手术术后7天拆线，糖尿病、老年患者适当延长1~2天；⑤术后标本常规送病理检查，排除阑尾肿瘤等罕见病变。四、特殊人群急性阑尾炎处理（一）儿童急性阑尾炎儿童急性阑尾炎约占急性阑尾炎的10%~15%，特点为：大网膜发育不全，炎症容易扩散，病情进展快，穿孔率高，约30%~40%就诊时已经发生穿孔，全身症状重，高热、呕吐明显，腹部压痛范围广，腹肌紧张不明显，容易误诊。处理原则：一旦确诊，尽早手术切除阑尾，术后积极抗感染，纠正水电解质紊乱，基层对于<3岁的婴幼儿阑尾炎，若术前评估穿孔风险高，建议转上级医院治疗，避免严重并发症。（二）妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎发病率约为1/1000~1/2000，妊娠中期以后子宫增大，阑尾位置上移，压痛位置不典型，大网膜被子宫推开，炎症不易局限，容易诱发流产、早产，威胁母儿安全，穿孔率约为20%左右。处理原则：妊娠早期（1~3个月）急性阑尾炎，建议手术切除阑尾；妊娠中期（4~6个月）症状轻者可尝试非手术治疗，若症状加重仍需手术，此时子宫不太大，手术对子宫刺激小，是手术相对最佳时机；妊娠晚期急性阑尾炎，多数已经临产，若临产症状轻，可待阴道分娩后再行手术，若症状重，建议立即剖宫产同时行阑尾切除术。手术尽量选择下腹正中切口，避免刺激子宫，围手术期需联合产科处理，给予保胎治疗，降低流产、早产风险，超声为首选影像学检查，诊断不明确可选择MRI，禁用CT。（三）老年人急性阑尾炎老年人急性阑尾炎约占急性阑尾炎的10%~15%，近年来发病率随人口老龄化逐渐升高，特点为：老年人反应能力差，症状和体征不典型，腹痛不明显，压痛、腹肌紧张轻微，体温和白细胞升高不明显，容易延误诊断，动脉硬化导致阑尾缺血坏疽，穿孔率高，约30%就诊时已经穿孔，常合并基础疾病，并发症发生率高，死亡率约为1%左右，是年轻人的10倍。处理原则：只要患者身体条件可以耐受手术，建议尽早手术切除阑尾，术后加强生命体征监测，积极处理基础疾病，预防心脑血管并发症。若基础疾病重无法耐受手术，可给予非手术治疗，密切观察病情变化，病情加重及时转诊。五、并发症识别与处理（一）术前并发症1.阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎：表现为全腹疼痛、高热、腹肌板状硬，严重者出现感染性休克，确诊后需立即手术治疗，清理腹腔，放置引流，术后大剂量抗生素抗感染，抗休克治疗。2.门静脉炎：少见，发生率不足1%，表现为高热、寒战、黄疸、肝肿大，严重者出现感染性休克、肝脓肿，确诊后需切除阑尾，大剂量广谱抗生素抗感染，若形成肝脓肿需穿刺引流。3.感染性休克：多见于穿孔性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎，表现为血压下降、心率增快、四肢湿冷，需立即抗休克治疗，快速补液，应用血管活性药物，同时急诊手术切除阑尾，清理感染灶，是降低死亡率的关键。（二）术后并发症1.切口感染：是最常见的术后并发症，发生率约为3%~5%，穿孔性阑尾炎发生率可达10%以上，多发生于术后3~5天，表现为切口红肿、疼痛、渗液，体温升高，处理为拆除缝线，撑开切口引流，定期换药，抗感染治疗，多数可逐渐愈合。2.出血：较少见，多为阑尾系膜结扎线脱落引发，表现为腹痛、腹胀、血压下降、失血性休克，确诊后需立即手术止血。3.阑尾残株炎：阑尾切除时残端保留过长（>1cm），残留炎症，表现为类似阑尾炎的症状，复发率约为1%左右，轻者非手术治疗，症状重需再次手术切除残株。4.肠瘘：少见，多发生于阑尾根部坏疽穿孔、残端处理不佳时，表现为术后持续腹痛、发热，切口或引流口流出粪样液体，多数经非手术治疗（引流、抗感染