《小儿血液疾病》课件

小儿血液疾病汇报人：颗哟问吨课程导览01总论与基础小儿血液系统特点与疾病分类02红细胞疾病贫血的病因机制与诊疗要点03白细胞与出血性疾病白血病与出凝血障碍04诊疗进展与展望前沿技术与临床思维总结总论与基础01小儿造血系统的发育特点小儿造血系统具有显著的阶段性特征胚胎期造血三阶段中胚叶造血期胚胎第3周起肝脾造血期胚胎第6周起骨髓造血期胚胎第5个月起出生后造血演变主要造血器官骨髓为核心，婴幼儿期全身骨髓均参与造血5-7岁后长骨干骺端逐渐出现脂肪髓，造血储备空间收窄临床关键特征造血储备明显低于成人感染或贫血时易触发髓外造血代偿表现肝、脾、淋巴结肿大早期信号外周血出现幼稚粒细胞和有核红细胞髓外造血是小儿造血系统的重要代偿机制，也是鉴别诊断的关键线索小儿血液学正常值及疾病分类血常规判读必须以年龄别正常值为标准，不能套用成人参考范围血红蛋白随年龄变化趋势小儿血液疾病分类总览红细胞疾病营养性贫血缺铁性贫血

居小儿贫血首位溶血性贫血遗传性球形红细胞增多症、G6PD缺乏症、地中海贫血再生障碍性贫血骨髓造血功能衰竭，分先天性与获得性白细胞疾病急性白血病小儿最常见的恶性肿瘤，ALL占

75%-80%慢性粒细胞白血病小儿相对少见，占

3%-5%粒细胞减少症先天性或获得性出血性疾病血小板疾病免疫性血小板减少症

为小儿最常见出血性疾病凝血因子缺乏血友病A（Ⅷ因子缺乏）占

80%-85%血管性因素过敏性紫癜为小儿最常见血管炎红细胞疾病02缺铁性贫血的病因与机制铁摄入不足与丢失过多是小儿缺铁性贫血的两大核心病因先天储铁不足母体铁储备减少早产儿、双胎、低出生体重儿铁摄入不足未及时添加含铁辅食纯母乳超

6个月

为最常见病因生长发育迅速血容量快速增加铁需求量为成人相对量的

4-6倍铁吸收障碍慢性腹泻、消化道畸形影响铁吸收铁丢失过多牛奶蛋白过敏致肠黏膜失血钩虫感染等防控重点：高危人群早期筛查与营养干预缺铁性贫血的诊断与治疗诊断要点血象小细胞低色素性MCV<80flMCH<27pgMCHC<310g/L铁代谢血清铁蛋白

<12μg/L（金标准）血清铁↓总铁结合力↑骨髓铁染色细胞外铁阴性铁粒幼细胞

<15%治疗原则01剂量元素铁

4-6mg/kg·d，分

2-3

次，两餐间服，配维生素C02起效3-4

天网织红细胞↑，7-10

天达高峰，2

周血红蛋白明显↑03疗程血红蛋白正常后继续

6-8

周，补足储存铁治疗有效后不能过早停药，储存铁的补充是防止复发的关键溶血性贫血的识别与分类临床线索急性溶血发热、黄疸、血红蛋白尿，严重者可出现急性肾衰竭慢性溶血贫血、黄疸、脾大三联征，可伴胆石症实验室特征网织红细胞显著增高，血清间接胆红素升高，结合珠蛋白降低病因分类红细胞内在缺陷（遗传性）膜异常：遗传性球形红细胞增多症——最常见的遗传性溶血性贫血酶缺陷：G6PD缺乏症——氧化性药物或蚕豆可诱发急性溶血血红蛋白异常：地中海贫血——华南地区高发，重型需终身输血红细胞外在因素（获得性）免疫性溶血：自身免疫性溶血性贫血（AIHA），Coombs试验阳性微血管病性溶血：溶血尿毒综合征（HUS）红细胞渗透脆性试验和Coombs试验是溶血性贫血鉴别诊断的两大核心检查再生障碍性贫血的诊疗要点再障诊断需排除性诊断，免疫抑制治疗是获得性再障的一线方案诊断标准（需同时满足）血象全血细胞减少，网织红细胞绝对值↓体征一般无肝脾肿大骨髓至少一个部位增生减低或重度减低排除急性白血病、MDS、骨髓纤维化等分型与治疗重型再障（SAA）标准中性粒细胞<0.5，血小板<20，网织红细胞<1%首选方案造血干细胞移植替代方案免疫抑制治疗ATG+环孢素A非重型再障方案雄激素+环孢素A支持治疗成分输血、防治感染、祛铁治疗白细胞与出血性疾病03急性淋巴细胞白血病的临床特征≥25%骨髓原始+幼稚淋巴细胞诊断核心标准临床表现发热、苍白、瘀斑、骨痛起病可急可缓肝脾淋巴结肿大纵隔肿块可致上腔静脉综合征中枢浸润头痛、呕吐实验室检查B-ALL占80%免疫分型原始+幼稚淋巴细胞≥25%骨髓象确诊危险度分层年龄白细胞计数免疫分型细胞遗传学分子生物学骨髓穿刺

+

免疫分型

+

基因检测

=ALL精准诊断三大支柱急性白血病的治疗策略规范化疗联合精准MRD监测，是ALL治愈的基石与个体化治疗的核心诱导缓解VDLP方案长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松4-5周内达完全缓解巩固治疗大剂量甲氨蝶呤或阿糖胞苷清除残留，预防中枢复发庇护所预防鞘内注射+大剂量甲氨蝶呤中枢神经系统白血病预防维持治疗6-巯基嘌呤+甲氨蝶呤总疗程2-3年独立的预后因素诱导缓解后MRD阴性者预后显著优于阳性者危险度分层治疗MRD指导下的分层治疗已成核心策略小儿ALL的长期无病生存率已达85%-90%，规范化疗是成功的基石免疫性血小板减少症的诊治多数ITP患儿预后良好，约80%在6个月内自行缓解诊断要点病史急性起病，病前1-4周常有病毒感染史临床表现皮肤黏膜出血为主，瘀点瘀斑、鼻衄、牙龈出血血象血小板计数减少，白细胞和血红蛋白正常，可见大血小板骨髓象巨核细胞增多或正常伴成熟障碍排除诊断须排除再障、白血病、系统性红斑狼疮等治疗原则观察随访血小板≥30×10⁹/L且无明显出血→观察随访，多数可自行恢复一线治疗血小板<20×10⁹/L或活动性出血→糖皮质激素(泼尼松2mg/kg·d)或IVIG(0.4g/kg·d×5天或1g/kg·d×1-2天)，起效快糖皮质激素IVIG二线治疗利妥昔单抗、促血小板生成素受体激动剂、脾切除血友病的识别与管理临床特征出血特点负重关节出血为特征性表现，膝、踝、肘关节最常受累重型因子活性<1%，自幼反复自发性出血，关节畸形是致残主因实验室APTT显著延长，PT正常，凝血因子活性测定确诊替代治疗原则按需治疗出血时立即输注凝血因子浓缩制剂，Ⅷ因子1U/kg可提升2%活性预防治疗重型患儿推荐定期预防性输注，每周2-3次，目标维持谷浓度>1%家庭治疗经培训后家长可在家中完成输注，显著改善生活质量并发症防治抑制物产生是最严重并发症，需定期筛查早期预防治疗可显著减少关节损伤，让血友病患儿拥有接近正常的童年诊疗进展与展望04靶向治疗与精准医疗进展精准靶向治疗正从成人肿瘤向儿童血液疾病快速拓展BCR-ABL抑制剂伊马替尼用于Ph+ALL，显著改善预后，已成为标准治疗组成FLT3抑制剂索拉非尼、吉瑞替尼用于FLT3-ITD突变AML，联合化疗提高缓解率CD19/CD22靶向贝林妥欧单抗用于难治复发B-ALL，CAR-T实现深度缓解ALK抑制剂克唑替尼用于ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤精准诊疗体系二代测序实现基因组层面精准分型，为靶向治疗提供分子依据药物基因组学TPMT基因型指导6-MP剂量个体化液体活检ctDNA监测实现无创MRD监测，减少骨髓穿刺精准医疗的核心不是追求新药，而是在正确的时间为正确的患者选择正确的方案造血干细胞移植与基因治疗造血干细胞移植（HSCT）适应症高危/复发ALL、重型再障、重型地中海贫血、重型联合免疫缺陷病供者选择HLA全相合同胞供者>无关供者>单倍体相合亲缘供者脐血优势与不足HLA配型要求低、GVHD发生率低；不足：植入延迟关键进展减低强度预处理方案扩大适应人群，移植相关死亡率降至5%-10%基因治疗突破地中海贫血慢病毒载体导入正常β-珠蛋白基因，已有患者脱离输血血友病AAV载体介导Ⅷ/Ⅸ因子基因转导，部分患者因子活性长期维持镰状细胞病CRISPR编辑上调胎儿血红蛋白，实现功能性治愈挑战载体安全性、长期表达稳定性、高昂费用基因治疗正在从实验室走向临床，为遗传性血液病患儿带来根治希望临床思维与学习总结以精准之心，护稚嫩之血——这是小儿血液科医生的使命与担当小儿血液疾病诊断路径病史+体格检查明确起病方式、病程、伴随症状，触诊肝脾淋巴结→血常规+外周血涂片从血细