年医院感染管理工作总结

年医院感染管理工作总结20XX年度本院共监测住院患者42769例，医院感染发生率为0.82%，较上年下降0.17个百分点，低于国家卫生健康委要求的≤10%的控制阈值，全年未发生3例及以上的暴发级医院感染事件，各项院感质量控制指标全部达标。全年共上报医院感染病例351例，感染部位分布为下呼吸道感染148例，占比42.17%；泌尿道感染74例，占比21.08%；手术部位感染63例，占比17.95%；血流感染42例，占比11.97%；其他部位感染24例，占比6.84%，全年医院感染病例漏报率为0.31%，远低于≤2%的国家要求。门急诊层面，全年监测发热门诊接诊患者18723例，肠道门诊接诊患者2146例，累计筛查出甲流患者2689例、新冠病毒感染患者1247例、诺如病毒感染患者321例、其他法定传染病患者176例，全部落实闭环管控，未发生门急诊区域交叉感染事件。ICU全年监测住院时长≥48小时的患者1247例，ICU医院感染发生率为3.21%，较上年下降0.56个百分点，其中呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率为0.89/千日，较上年下降0.32/千日；中心导管相关血流感染（CLABSI）发生率为0.57/千日，较上年下降0.21/千日；导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率为0.76/千日，较上年下降0.28/千日，三类导管相关感染发生率全部符合国家质控要求。一类切口手术全年共监测11245例，手术部位感染发生率为0.09%，远低于≤1.5%的国家控制标准，其中甲状腺手术3217例、乳腺手术2146例、骨科内固定手术4219例、其他一类切口手术1663例，无一例发生手术部位聚集性感染。多重耐药菌全年共检出1465例，MDRO总检出率为6.23%，较上年下降0.74个百分点，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）469例，占比32.01%；耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）410例，占比27.99%；耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CR-KP）322例，占比21.98%；其他多重耐药菌264例，占比18.02%，全年多重耐药菌感染患者接触隔离措施执行率为98.72%，未发生MDRO跨科室传播事件。10月份组织开展全院医院感染现患率调查，共调查住院患者3872例，实查率为99.21%，现患率为0.78%，医院感染病例漏报率为0，各项指标均符合国家要求。消毒供应中心全年共处理复用手术器械、诊疗器械127698包，物理监测、化学监测合格率100%，每周开展生物监测3次，全年共开展生物监测156次，合格率100%，植入物器械每批次开展生物监测，合格后方可放行，全年共放行植入物器械2147批次，无一例不合格。全年共采集消毒灭菌效果监测样本24176份，其中空气样本3217份、物体表面样本8742份、医务人员手样本6219份、使用中消毒液样本2987份、消毒后内镜样本1243份、其他样本1768份，总合格率为99.87%，不合格样本共31份，主要为个别社区门诊的物体表面、乡镇院区的医务人员手采样不合格，感控科第一时间下发整改通知书，督促科室开展全员清洁消毒培训、增加消毒频次，整改后复查全部合格。全年共开展手卫生专项培训12次，其中全院性培训2次、重点科室专项培训10次，覆盖所有临床、医技、行政、后勤科室，每季度组织手卫生依从性抽查，全年共抽查医务人员12476人次，手卫生平均依从性为92.34%，较上年提升4.71个百分点，手卫生正确率为96.12%，较上年提升3.28个百分点。全年共新增配置速干手消毒剂12687瓶，实现所有病房门口、诊疗推车、病床旁、操作台面全覆盖，完成127个非感应式水龙头的替换，全院感应式水龙头配置率达到98.12%，ICU、手术室、新生儿室、血液透析室等重点科室实现感应式水龙头100%覆盖。全院建立“检验科预警-临床处置-感控督导”的全流程闭环管理机制，检验科通过LIS系统检出MDRO后，1小时内自动推送预警信息到管床医生工作站、护士长工作站、感控科专职人员账号，管床医生2小时内开具接触隔离医嘱，责任护士1小时内落实隔离标识张贴、专用诊疗物品配置、患者及家属宣教等措施，感控科24小时内到科室督导防控措施落实情况，每半个月对MDRO检出情况进行分析，针对检出率较高的科室开展专项督导。全年共处置MDRO感染病例1465例，其中12例为同一科室短时间内检出3例以上同源MDRO，感控科第一时间开展流行病学调查、环境采样、消毒指导，全部及时处置，未发生聚集性暴发。ICU严格落实单间隔离制度，对感染患者、MDRO携带患者全部安置在单间，每日开展三类导管评估，符合拔管指征的第一时间拔管，VAP集束化防控措施落实率达到97.23%，包括床头抬高30-45度、每日镇静中断评估、口腔护理每4小时1次、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓等措施全部落实到位。手术室严格落实无菌操作三级核查制度，术前由巡回护士、手术医生、麻醉师共同核查患者信息、手术部位、无菌物品合格情况，术前皮肤准备全部采用剪毛方式，避免剃毛造成皮肤损伤，围手术期抗菌药物预防使用合格率达到98.72%，一类切口抗菌药物预防使用率为18.71%，符合≤30%的国家要求。血液透析室严格落实患者分区分机透析制度，乙肝、丙肝、艾滋、梅毒阳性患者全部安置在隔离区透析，专用机器、专用耗材，每月开展透析液、反渗水采样监测，全年共采样1247份，合格率100%，每季度开展水路消毒效果监测，全年共监测36次，合格率100%。新生儿室严格落实探视人员管控，探视人员需更换隔离衣、鞋套、戴口罩帽子，手卫生合格后方可进入，暖箱、蓝光箱每日擦拭消毒，患者出院后落实终末消毒，全年共收治新生儿2146例，新生儿医院感染发生率为0.47%，远低于全国平均水平。发热门诊严格落实三区两通道管理，医务人员按要求分级防护，发热患者全部落实闭环管理，核酸或抗原检测结果出具前不得离开发热门诊，全年共接诊发热患者18723例，未发生发热门诊交叉感染事件。全年共开展院感相关培训42场次，覆盖人员8762人次，其中院感专职人员全年参加国家级培训3次、省级培训3次，全部考核合格，取得省级院感质控中心颁发的培训合格证书。每季度组织临床科室感控医生、感控护士培训，全年共培训4次，内容包括医院感染监测方法、多重耐药菌防控、消毒灭菌技术、院感暴发应急处置等，共培训2147人次，考核合格率为99.53%，对不合格的10名人员进行补考，全部合格。开展全员院感培训2次，内容包括手卫生、个人防护、医疗废物处置等，共培训5217人次，考核合格率为98.92%。新入职人员岗前院感培训1次，共培训321人次，考核合格后方可进入临床岗位。工勤人员专项培训4次，内容包括环境清洁消毒方法、医疗废物分类处置、个人防护等，共培训872人次，考核合格率为98.28%。实习生、规培生岗前院感培训1次，共培训623人次，考核合格后方可进入临床实习。20XX年度根据国家卫生健康委最新发布的《医院感染管理质量控制指标（2022年版）》《软式内镜清洗消毒技术操作规范（2023年版）》《医疗机构医疗废物管理办法》等文件要求，修订了本院《医院感染暴发应急处置预案》《多重耐药菌感染防控管理制度》《消毒供应中心消毒灭菌管理细则》《软式内镜清洗消毒操作规范》《医疗废物管理制度》等12项院感管理制度，新增了《新冠病毒感染乙类乙管后院内防控方案》《静脉输液港感染防控规范》2项制度，完善了《院感质量考核标准》，将医院感染发生率、手卫生依从性、消毒灭菌合格率、多重耐药菌隔离措施执行率等核心指标纳入科室绩效考核体系，占科室绩效考核权重的5%，与科室绩效奖金直接挂钩。建立“日巡查、周抽查、月考核”的三级督导机制，感控科专职人员每日对ICU、手术室、新生儿室、血液透析室、发热门诊等重点科室开展巡查，每周随机抽查3-5个普通临床科室、1-2个医技科室、1个基层院区/社区门诊，每月对全院所有科室开展院感质量全面考核，全年共排查出院感风险点127个，其中重点科室风险点32个、普通科室风险点67个、基层院区/社区门诊风险点28个，针对风险点累计下发整改通知书32份，全部落实“整改-复查-销号”闭环管理，整改完成率为100%。全年院感质量考核共评选出院感防控优秀科室12个，给予每个科室5000元的绩效奖励，考核不合格科室5个，扣除每个科室当月绩效的2%，有效提升了各科室的院感防控积极性。全年共开展2次医院感染暴发应急演练，分别是3月份组织的ICU耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染暴发应急演练、9月份组织的新生儿室呼吸道合胞病毒感染暴发应急演练，参演人员包括感控科、医务科、护理部、检验科、ICU、新生儿科、后勤保障科等相关科室共67人，演练过程严格按照预案流程开展，包括病例报告、流行病学调查、隔离措施落实、环境消杀、患者安置、舆情应对等环节，演练结束后组织所有参演人员开展复盘总结，梳理出预案不够细化、部门衔接不够顺畅、个人防护不规范等问题11个，针对问题全部制定整改措施，限期整改到位，有效提升了全院应对院感暴发的协同处置能力。全年共处置3起突发公共卫生事件，分别是1月份的新冠病毒感染二次高峰、3-4月份的甲流高发、11月份的某内科病房诺如病毒聚集性疫情，其中诺如病毒聚集性疫情共涉及5例住院患者、2例护理人员，感控科接到报告后第一时间赶赴科室，开展流行病学调查，对病例实行单间隔离，对病房环境开展终末消毒，落实医务人员个人防护、患者排泄物消毒等措施，7天内无新增病例，疫情得到有效控制，未发生跨科室扩散。新冠病毒感染二次高峰期间，制定《新冠病毒感染院内防控优化方案》，落实医务人员分级防护、阳性患者分区收治、环境每日消杀、重点科室人员闭环管理等措施，全院医务人员感染率为2.13%，远低于2022年同期的12.34%，未发生大规模医务人员感染导致的医疗资源挤兑。全年共完成辖区中考、高考、城市马拉松赛事、省级经济工作会议、老年体育赛事等重大活动医疗保障任务8次，感控科负责每个保障点的感染防控工作，制定专项防控方案，指导保障人员落实个人防护、环境消毒、医疗废物处置等措施，所有保障任务期间未发生感染相关事件，得到了上级部门的肯定。当前院感管理工作仍存在四方面短板，一是基层院区、社区门诊、个别小体量门诊科室的院感防控意识较为薄弱，手卫生依从性波动较大，全年抽查显示，3个社区门诊的手卫生平均依从性仅为78.21%，远低于全院92.34%的平均水平，个别科室存在消毒记录不全、医疗废物分类不规范等问题。二是低年资医务人员、新入职工勤人员的院感知识掌握程度有待提升，全年考核不合格人员中，入职不满1年的医务人员占比62%，新入职不满3个月的工勤人员占比31%，培训的针对性、实效性有待加强，部分培训以理论讲解为主，实操考核占比较低。三是院感信息化建设相对滞后，目前医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、多重耐药菌防控措施落实等部分环节仍需人工统计、人工核查，工作效率较低，尚未搭建起全流程的院感智慧监测系统，无法实现感染病例自动预警、防控措施自动跟踪、数据自动分析等功能。四是目标性监测的覆盖范围有待扩大，目前手术部位感染目标性监测仅覆盖一类切口的甲状腺、乳腺、骨科内固定手术，二类、三类切口手术尚未纳入监测范围，儿童患者的导管相关感染监测尚未单独开展，无法全面掌握所有手术的感染风险。下一年度院感管理工作将围绕“补短板、提效能、防风险”的核心目标推进，一是压实基层科室院感防控责任，建立科室主要负责人为院感防控第一责任人的管理机制，每月对基层院区、社区门诊、小体量门诊开展专项督导，针对手卫生、消毒隔离、医疗废物处置等薄弱环节开展专项培训，争取下一年度全院手卫生平均依从性达到95%以上，基层科室手卫生依从性不低于85%。二是优化分层分类培训体系，针对低年资医务人员、工勤人员制定针对性培训方案，采用线上理论学习+线下实操考核的模式，增加实操考核的占比，实操考核不合格的不得上岗，确保所有人员培训合格率达到100%。三是加快推进院感信息化建设，上线院感智慧监测系统，打通LIS、HIS、EMR、CSSD等系统的数据接口，实现医院感染病例自动识别预警、多重