主动脉夹层急诊诊疗共识

2026/07/20主动脉夹层急诊诊疗共识汇报人：急诊医学科目录疾病概述与流行病学特征急诊快速识别与评估影像学诊断路径与优选急诊分型与治疗决策急诊处置核心原则多学科协作与转运管理并发症识别与处理长期管理与随访0102030405060708疾病概述与流行病学特征01定义与病理机制主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后，血液经裂口进入中膜层，形成真假双腔并沿主动脉长轴扩展的危急重症病理机制：主动脉壁中层囊性坏死，在高血压剪切力作用下内膜撕裂并纵向剥离；线粒体功能障碍引发的血管平滑肌细胞表型转化是核心环节病理基础主动脉壁中层囊性坏死，在高血压剪切力作用下内膜撕裂并纵向剥离线粒体功能障碍引发的血管平滑肌细胞表型转化是核心环节好发部位

①升主动脉右外侧壁距主动脉窦

2-2.5cm，此处剪切力最大，为最常见破裂位置好发部位

②左锁骨下动脉以远的降主动脉主动脉弓部流行病学数据指标数据来源年发病率3-6/10万IRAD流行病学研究A型:B型比例约2:1IRAD登记数据A型未手术48h死亡率约50%经典文献/IRADA型手术住院死亡率20-26%IRAD登记研究B型药物管理住院死亡率10-11%IRAD登记研究转运途中死亡率约34.6%牛津尸检报道时间窗警示：A型夹层48h死亡率约0.12%/h，每延误1h手术，死亡风险递增危险因素与高危人群主要危险因素高血压最主要的独立危险因素，占比超70%遗传性血管病变：马凡综合征、Loeys-Dietz综合征等，发病年龄更早、进展更迅猛主动脉瘤或夹层家族史妊娠晚期或产后女性：激素变化导致血管脆弱高危人群画像高危长期未控制的高血压患者结缔组织病患者有主动脉疾病家族史者年龄50-70岁男性：发病率显著高于女性临床提示早期识别：对高危人群保持高度警觉主动筛查：针对危险因素进行系统评估风险评估：建立个体化分层管理策略急诊快速识别与评估02典型症状识别撕裂样或刀割样剧烈胸背痛，瞬间达峰值，硝酸甘油无法缓解疼痛特征突发性、撕裂样或刀割样剧烈胸背痛，瞬间达到峰值疼痛可随夹层扩展向颈部、腹部或下肢迁移呈持续性且难以忍受，硝酸甘油无法缓解伴随症状面色苍白、大汗淋漓、濒死感呼吸困难、晕厥休克征象或血压异常波动无痛性警示20%-30%患者表现为无痛性夹层多见于高龄、糖尿病或严重神经系统并发症患者高危体征检查>20mmHg双上肢收缩压差提示锁骨下动脉受累主动脉瓣区舒张期叹气样杂音提示主动脉瓣关闭不全外周脉搏缺失或减弱提示分支血管受累神经系统体征晕厥、截瘫、卒中样表现必须同时测量双上肢血压双侧血压差异是主动脉夹层的重要筛查线索，任何疑似患者均需规范测量并记录具体数值检查颈动脉、桡动脉、股动脉等外周脉搏系统触诊四肢主要动脉，对比双侧搏动强度与对称性，识别隐匿性血管受累心脏听诊注意主动脉瓣区杂音重点听取舒张期叹气样递减型杂音，提示主动脉瓣关闭不全及夹层根部扩展评估意识状态及肢体活动快速筛查意识障碍、偏瘫、截瘫等神经缺损体征，警惕脊髓或脑灌注受损鉴别诊断要点急性心肌梗死压榨性胸痛，心电图ST段抬高，心肌标志物显著升高肺栓塞突发呼吸困难、低氧血症，D-二聚体升高，CTPA确诊急腹症胰腺炎、肠系膜缺血等，腹痛为主，腹部体征突出张力性气胸突发胸痛伴呼吸困难，气管偏移，患侧呼吸音消失鉴别要点疼痛性质：夹层为撕裂样，心梗为压榨性心电图变化：夹层通常正常或非特异性改变心肌标志物：夹层通常正常绝对禁忌疑诊主动脉夹层时，严禁溶栓、抗血小板治疗，以免加重夹层撕裂影像学诊断路径与优选03影像学检查优选金标准全主动脉CTA确诊首选，需覆盖主动脉根部至髂动脉全段高时空分辨率，清晰显示真假腔及内膜片三维重建可立体展示分支血管受累情况床旁快速经食管超声心动图TEE适用于血流动力学不稳定患者床旁快速筛查，可实时评估瓣膜功能及心包积液对主动脉夹层诊断敏感性极高无造影剂MRI无需造影剂，适合肾功能不全者软组织分辨率高，但检查时间较长绿色通道要求30分钟接诊到CTA报告时间时间目标疑诊即查绿色通道核心原则不得延误检查前准备确保患者生命体征相对稳定建立静脉通路用于高压注射造影剂肾功能不全者需评估造影剂肾病风险，必要时水化治疗急诊科要求建立主动脉急症绿色通道影像科优先处理报告即时出具急诊分型与治疗决策04Stanford分型系统StanfordA型累及升主动脉，无论破口位于何处病情危殆，随时可能发生心包填塞、主动脉瓣重度反流或冠状动脉受累必须急诊外科手术"A升必开"StanfordB型夹层仅累及降主动脉及其远端无并发症者首选血管腔内治疗（TEVAR）或优化药物治疗复杂性B型需评估介入或手术指征"B降可药"A型与B型特征对比特征指标StanfordA型StanfordB型疼痛部位前胸、颈部、咽喉部或背部广泛剧痛背部、肩胛间区或腹部剧痛血流动力学不稳定常见（心包填塞、休克）相对稳定，除非发生破裂主动脉瓣杂音常见舒张期叹气样杂音通常无杂音心电图变化非特异性ST-T改变或心梗表现通常正常或非特异性改变首选治疗急诊体外循环下外科手术TEVAR或药物未治疗死亡率每小时增加1%-2%急性期死亡率较高，但低于A型A型夹层累及升主动脉，病情凶险，需立即手术干预分型决定策略：A型手术、B型腔内，时间就是生命急诊处置核心原则05血压与心率控制目标100-120mmHg收缩压60-70次/分静息心率60-75mmHg平均动脉压降低左心室射血速率减少血流对主动脉壁的冲击力，削弱血流对主动脉壁的剪切力，防止夹层进一步扩展削弱血流剪切力通过控制血压和心率，有效降低血流对主动脉壁的剪切作用，稳定夹层病变防止夹层扩展维持稳定的血流动力学状态，阻止主动脉夹层向近端或远端进一步撕裂进展药物治疗方案β受体阻滞剂首选美托洛尔、艾司洛尔降低心肌收缩力，减少主动脉壁剪切应力，延缓夹层进展血管扩张剂联合硝普钠、乌拉地尔快速降压，控制收缩压目标100-120mmHg，必须与β阻滞剂联用用药原则必须在β受体阻滞剂基础上联用血管扩张剂确保心率控制优先，避免单纯降压导致反射性心动过速严禁单用硝普钠等强效扩血管药单用会反射性加快心率，增加主动脉壁剪切应力，加重夹层根据有创动脉压监测实时调整剂量桡动脉置管连续监测，每5-15分钟评估，精准滴定禁忌禁用舌下含服硝苯地平等短效口服降压药，血压波动大，不可控禁用阿司匹林等非甾体抗炎药，增加出血风险，干扰后续手术决策镇痛与镇静管理≤3分核心镇痛目标镇痛方案与镇静辅助静脉注射吗啡3-5mg，必要时每10分钟重复给药镇痛目标疼痛评分降至≤3分（10分制）咪达唑仑等苯二氮䓬类药物联合使用，辅助镇静焦虑控制减轻患者焦虑情绪导致的交感神经兴奋监测要求NRS评估采用数字评分法（NRS）每30分钟评估一次镇痛效果记录变化记录疼痛特征及放射范围变化体位与监护要求体位与监护要点体位管理配合血流动力学监测，形成完整的急诊监护体系，为后续诊疗决策提供实时数据支持半卧位体位床头抬高20-30度，减轻心脏前负荷双下肢抬高略抬高双下肢，促进静脉回流禁止搬动严禁随意搬动患者，避免血压波动多导联心电监护重点观察ST段变化血流动力学监测中心静脉导管监测CVP末梢灌注观察每小时检查四肢脉搏对称性生化标志物追踪每2小时检测乳酸和血气分析禁止随意搬动患者主动脉夹层急诊处置的核心原则多学科协作与转运管理06多学科团队协作30分钟内启动会诊特级患者需在接诊后30分钟内启动多学科会诊，确保黄金救治时间窗参与科室心外科血管外科麻醉科影像科制定救治方案综合评估后确定药物治疗、介入治疗或外科手术策略明确责任与时限各环节责任人及时间节点清晰界定，确保流程无缝衔接信息系统共享通过医院信息系统实时共享患者资料，打破科室信息壁垒生命体征数据血压、心率、血氧等实时监测数据同步更新影像学报告CTA、MRI等关键影像资料即时调阅与多方会诊用药记录降压、镇痛等用药历史及实时医嘱全程可追溯转运安全管理介入治疗患者由介入团队护送，确保专业医疗保障到位其他患者由急诊科医护人员护送，保证转运安全持续监测保持监护仪持续监测，实时掌握生命体征急救设备配置配备除颤仪、简易呼吸器等急救设备专人监护特级患者安排专人监护，全程贴身照护生命体征记录每5分钟记录一次生命体征病情交接与接收科室详细交接病情、用药情况、特殊注意事项交接人员资质由主治医师以上职称医师负责交接交接记录做好交接记录，确保信息完整可追溯并发症识别与处理07灌注不良综合征灌注不良综合征：主动脉夹层导致重要脏器或肢体血供受阻，引发

缺血性功能障碍

的临床综合征冠状动脉型心肌缺血或梗死脑型卒中、意识障碍内脏型肠缺血、急性肾衰竭肢体型下肢缺血、脉搏缺失脊髓型截瘫3-5倍死亡率增加较无MPS患者并发症预警征象早期识别要点处理原则无尿或尿量减少提示

肾动脉受累急性腹痛、便血提示

肠系膜动脉缺血偏瘫、意识障碍提示

脑动脉受累下肢疼痛、苍白、脉搏消失提示

髂动脉阻塞截瘫提示

脊髓缺血优先恢复重要脏器血供以生命器官灌注为首要目标个体化决策血运重建策略根据夹层分型与器官灌注制定方案平衡手术风险与缺血损伤动态评估获益-风险比长期管理与随访08长期用药方案A抗血小板阿司匹林、氯吡格雷尤其植入支架患者Bβ受体阻滞剂长期服用，控制心率血压C他汀类稳定血管斑块延缓主动脉扩张D降压达标ACEI/ARB类药物严格控制血压E健康教育戒烟限酒、避免剧烈运动随访与监测复查时间节点术后3个月、6个月及每年复查CTA或MRI观察重点观察支架位置、残余夹层是否血栓化主动脉直径变化持续监测主动脉管径的动态演变，评估病变进展或修复效果假腔血栓形成情况追踪假腔内血栓化进程，判断夹层稳定或再通风险支架位置及完整性确认支架无移位、断裂或内漏，保障腔内修复长期通畅戒烟、低盐饮食消除血管损伤危险因素，控制血压与动脉粥样硬化进展适度运动散步、太极拳等低强度有氧运动