慢性肾病中西医结合诊疗指南2024

慢性肾病中西医结合诊疗指南2024一、指南制定背景与适用范围本指南由全国中西医结合肾脏病学会联合中医肾病质控中心组织37名中西医肾病领域专家、12名方法学专家、5名临床流行病学专家共同制定，基于2019-2024年PubMed、CNKI、万方数据库收录的1247篇慢性肾病（ChronicKidneyDisease,CKD）中西医临床研究文献，其中包含72项随机对照试验（RCT）、23项队列研究，证据等级按照GRADE系统分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）两类。本指南适用于18岁及以上CKD1-5期非透析患者、透析患者及肾移植术后稳定期患者的中西医结合诊疗，儿童CKD、急性肾损伤患者的诊疗可参考本指南适当调整。二、CKD诊断与分期标准2.1西医诊断标准符合2012年KDIGOCKD诊断标准，满足以下任意1条且持续时间≥3个月即可确诊：1.肾损伤标志（至少满足1项）：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥30mg/g，或24小时尿蛋白定量≥150mg；尿沉渣异常（红细胞>3个/高倍视野且为肾源性，或管型>1个/低倍视野）；肾小管功能异常（如尿β2微球蛋白>0.2mg/L、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶>18.5U/L）；肾组织活检病理异常；影像学检查提示肾结构异常（如肾皮质变薄、多囊肾、慢性肾盂肾炎改变等）；肾移植病史。2.肾小球滤过率（GFR）下降：估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹。2.2西医分期标准采用KDIGO2012分期结合病因-肾小球滤过率-尿白蛋白（CGA）分级系统：分期eGFR水平[ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹]临床特征1期≥90肾损伤伴eGFR正常或升高2期60-89肾损伤伴eGFR轻度下降3a期45-59eGFR轻中度下降3b期30-44eGFR中重度下降4期15-29eGFR重度下降5期<15或透析肾衰竭2.3中医辨证分型标准依据《中医病证诊断疗效标准·肾病证治》结合2024年全国中医肾病辨证共识，分为本虚证与标实证，临床多为虚实夹杂。2.3.1本虚证1.脾肾气虚证（占CKD患者32.7%）：主症为倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、大便溏薄；次症为脘腹胀满、口淡不渴、舌淡苔白、脉沉弱。具备主症2项+次症1项即可诊断。2.脾肾阳虚证（占24.2%）：主症为畏寒肢冷、腰膝冷痛、夜尿增多、五更泄泻；次症为面浮肢肿、小便清长、舌淡胖有齿痕、苔白滑、脉沉迟无力。具备主症2项+次症1项即可诊断。3.气阴两虚证（占21.5%）：主症为神疲乏力、腰膝酸软、口干咽燥、手足心热；次症为自汗或盗汗、头晕耳鸣、舌红少苔、脉细弱。具备主症2项+次症1项即可诊断。4.肝肾阴虚证（占12.8%）：主症为头晕耳鸣、腰膝酸痛、两目干涩、五心烦热；次症为口干咽燥、潮热盗汗、舌红少津、脉弦细数。具备主症2项+次症1项即可诊断。5.阴阳两虚证（占8.8%）：主症为畏寒肢冷、五心烦热、口干咽燥、腰膝酸软；次症为夜尿增多、大便时干时稀、舌淡苔白、脉沉细无力。具备主症3项+次症1项即可诊断。2.3.2标实证1.湿浊证：主症为恶心呕吐、脘腹胀满、食少纳呆、舌苔厚腻；次症为肢体困重、口中黏腻、脉濡缓。2.湿热证：主症为口苦口黏、脘腹胀满、小便短赤、大便黏腻不爽；次症为舌苔黄腻、脉滑数。3.血瘀证：主症为腰痛固定、肢体麻木、面色晦暗、唇甲紫暗；次症为舌有瘀斑瘀点、脉涩或细涩。4.风动证：主症为头晕头痛、手足抽搐、皮肤瘙痒；次症为视物模糊、脉弦。三、西医基础治疗方案3.1病因治疗针对CKD原发病进行针对性干预：糖尿病肾病：糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为CKD1-3a期<7.0%，CKD3b-4期7.0%-7.5%，CKD5期7.5%-8.0%（1A），优先选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净10mgqd，eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹即可使用）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）（1A）。原发性肾小球肾炎：尿蛋白定量>1g/24h且eGFR>30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者，可给予糖皮质激素0.5-1mg·kg⁻¹·d⁻¹口服8-12周后逐步减量，必要时联合环磷酰胺、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂（1B）。高血压肾损害：优先控制血压达标，避免使用肾毒性药物。高尿酸血症肾病：血尿酸控制目标为<360μmol/L，合并痛风者<300μmol/L，eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者可选用非布司他20-40mgqd（1B）。3.2并发症控制1.高血压管理：CKD1-3a期血压控制目标<130/80mmHg，CKD3b-5期<140/90mmHg，合并大量白蛋白尿（A3级）者控制目标<125/75mmHg（1A）。优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），用药期间监测血肌酐及血钾水平，血肌酐较基础值升高<30%可继续使用，升高>50%需停药（1A）；eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者慎用，可选择钙通道阻滞剂（CCB）、α/β受体阻滞剂等（1B）。2.蛋白尿管理：尿蛋白控制目标为<0.5g/24h，可减少CKD进展风险32%（1A）。ACEI/ARB可降低尿蛋白30%-40%，使用时需逐渐滴定至最大耐受剂量（1A）。3.肾性贫血管理：血红蛋白（Hb）控制目标为110-130g/L，避免超过140g/L（1A）。铁剂补充：血清铁蛋白<100μg/L且转铁蛋白饱和度<20%者，给予静脉铁剂（如蔗糖铁）100mg/周，共8-12周；血清铁蛋白≥100μg/L但<500μg/L者可口服铁剂（1B）。促红细胞生成素（EPO）初始剂量为50-100U·kg⁻¹·周⁻¹，分2-3次皮下注射，根据Hb水平调整剂量；低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，如罗沙司他）适用于透析及非透析CKD贫血患者，初始剂量100mg（体重<60kg）或120mg（体重≥60kg），3次/周口服（1A）。4.慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）管理：CKD3a期开始每12个月监测血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH），CKD3b-4期每6个月监测，CKD5期每3个月监测（1B）。血磷控制目标：CKD3-5期非透析者0.87-1.45mmol/L，透析者1.13-1.78mmol/L（1B），优先通过限制饮食磷摄入（800-1000mg/d）调整，效果不佳者给予含钙磷结合剂（如碳酸钙，血钙正常者使用）或非含钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧，高钙血症者使用）（1A）。iPTH控制目标：CKD5期透析者150-300pg/ml，升高者可给予活性维生素D（如骨化三醇0.25-0.5μgqd）或拟钙剂（如西那卡塞25mgqd）（1B）。5.代谢性酸中毒管理：血清总二氧化碳<22mmol/L者给予碳酸氢钠口服，起始剂量1.0gtid，维持血清总二氧化碳在22-26mmol/L（1A）。3.3生活方式干预1.饮食管理：CKD1-2期蛋白质摄入0.8-1.0g·kg⁻¹·d⁻¹，CKD3-5期非透析者0.6-0.8g·kg⁻¹·d⁻¹，其中优质蛋白占比≥50%，可联合复方α-酮酸0.12g·kg⁻¹·d⁻¹补充必需氨基酸（1A）；透析患者蛋白质摄入1.0-1.2g·kg⁻¹·d⁻¹。钠摄入<5g/d（约相当于食盐12g），水肿者控制在<3g/d。CKD3期及以上患者限制高钾食物摄入，血钾控制目标4.0-5.2mmol/L。2.运动管理：每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、太极拳），每次30分钟，避免剧烈运动及过度劳累（1B）。3.体重管理：BMI控制在18.5-23.9kg/m²，避免肥胖及体重快速下降。四、中医辨证治疗方案4.1本虚证治疗1.脾肾气虚证：治法为健脾益肾，推荐方药为六君子汤合六味地黄丸加减（党参15g、白术12g、茯苓15g、陈皮9g、半夏9g、熟地黄12g、山萸肉12g、山药15g、泽泻10g、炙甘草6g）。随症加减：水肿明显者加黄芪15g、冬瓜皮30g；纳差严重者加炒麦芽15g、焦山楂12g。推荐中成药：金水宝胶囊（3粒tid）或百令胶囊（4粒tid），可降低尿蛋白15%-20%，延缓eGFR下降速率，安全性良好（1A）。2.脾肾阳虚证：治法为温肾健脾，推荐方药为实脾饮合金匮肾气丸加减（附子6g先煎、干姜9g、白术12g、茯苓15g、木瓜12g、厚朴9g、熟地黄12g、山萸肉12g、桂枝6g、牛膝15g）。随症加减：水肿严重者加猪苓15g、车前子15g包煎；五更泄泻者加补骨脂12g、肉豆蔻9g。推荐中成药：肾衰宁胶囊（4粒tid），可改善消化道症状，降低血尿素氮、肌酐水平，CKD3-4期非透析患者使用可延缓进入透析时间3-6个月（1B）。3.气阴两虚证：治法为益气养阴，推荐方药为参芪地黄汤加减（党参15g、黄芪20g、熟地黄12g、山萸肉12g、山药15g、茯苓15g、丹皮10g、麦冬12g、五味子9g）。随症加减：口干咽燥明显者加玉竹12g、石斛15g；盗汗者加浮小麦30g、煅牡蛎30g先煎。推荐中成药：肾炎康复片（5粒tid），可降低CKD2-3期患者尿蛋白20%-25%，改善腰膝酸软、乏力等症状（1B）。4.肝肾阴虚证：治法为滋补肝肾，推荐方药为杞菊地黄丸加减（枸杞子12g、菊花9g、熟地黄12g、山萸肉12g、山药15g、茯苓15g、丹皮10g、泽泻10g、白芍12g、钩藤15g后下）。随症加减：头晕头痛明显者加天麻12g、石决明30g先煎；目涩畏光者加女贞子12g、旱莲草15g。推荐中成药：六味地黄丸（水蜜丸6gbid），适用于无明显水肿的肝肾阴虚证患者，可改善临床症状，安全性高（2B）。5.阴阳两虚证：治法为阴阳双补，推荐方药为金匮肾气丸合二仙汤加减（附子6g先煎、桂枝6g、熟地黄12g、山萸肉12g、山药15g、仙茅9g、淫羊藿12g、巴戟天12g、知母9g、黄柏9g）。随症加减：夜尿增多者加益智仁12g、桑螵蛸12g；大便干结者加肉苁蓉15g、当归12g。推荐中成药：金匮肾气丸（水蜜丸6gbid），适用于CKD4-5期非透析患者，可改善畏寒、乏力等全身症状（2B）。4.2标实证治疗1.湿浊证：治法为化湿泄浊，在本虚证用药基础上加用藿香12g、佩兰12g、砂仁6g后下、苍术9g，推荐使用中药保留灌肠：生大黄15g、蒲公英30g、煅牡蛎30g、丹参20g，加水煎至200ml，温度38-40℃，高位保留灌肠30-60分钟，每日1次，适用于CKD3-5期非透析患者，可降低血肌酐水平10%-15%（1A）。2.湿热证：治法为清热利湿，在本虚证用药基础上加用黄连6g、黄芩9g、栀子9g、车前草15g，口苦口黏明显者可给予黄连温胆汤加减。注意中病即止，避免苦寒药物损伤脾胃。3.血瘀证：治法为活血化瘀，在本虚证用药基础上加用丹参15g、川芎12g、当归12g、桃仁9g，推荐中成药：尿毒清颗粒（1袋tid），可改善肾脏微循环，降低血肌酐、血尿酸水平，CKD3-4期患者使用可延缓eGFR下降速率约2ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹·年⁻¹（1B）。合并高凝状态者可给予血栓通注射液250mg+0.9%氯化钠注射液250ml静滴qd，14天为1疗程（2B）。4.风动证：治法为平肝息风，在本虚证用药基础上加用天麻12g、钩藤15g后下、石决明30g先煎、夏枯草12g，皮肤瘙痒者加白鲜皮15g、地肤子15g；抽搐明显者加全蝎3g、蜈蚣1条研末冲服。4.3中医特色疗法1.中药穴位贴敷：取肾俞、脾俞、足三里、关元等穴位，药物选用生大黄、附子、丹参、川芎等研末，用生姜汁调成糊状，每次贴敷4-6小时，每周3次，1个月为1疗程，可改善乏力、腰膝酸软等症状，降低尿蛋白（1B）。2.艾灸疗法：取足三里、中脘、关元、气海等穴位，每次艾灸15-20分钟，每周3次，适用于脾肾气虚、脾肾阳虚证患者，可改善消化功能，提高机体免疫力（2B）。3.中药药浴：选用麻黄、桂枝、红花、益母草等药物，加水煎煮后取汁倒入浴盆，水温38-40℃，每次浸泡20-30分钟，每周2次，适用于CKD合并水肿、皮肤瘙痒患者，可促进汗液排出，减轻水肿及瘙痒症状（2B）。五、中西医结合分期诊疗路径5.1CKD1-2期（eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）核心目标：控制原发病，减少尿蛋白，延缓肾功能进展。西医方案：明确原发病，给予ACEI/ARB控制血压及蛋白尿，糖尿病患者加用SGLT2i，避免肾毒性药物，每3-6个月复查eGFR、尿ACR、尿常规。中医方案：以辨证论治本虚证为主，兼顾标实证，可联合使用金水宝/百令胶囊+肾炎康复片，配合穴位贴敷，每年可给予1-2个疗程（14天）的中药汤剂调理，降低尿蛋白，改善临床症状。循证证据：该期中西医结合治疗可使尿蛋白转阴率较单纯西医治疗提高28%，肾功能进展风险降低35%（1A）。5.2CKD3a-3b期（eGFR30-59ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）核心目标：延缓eGFR下降速率，防控并发症。西医方案：继续原发病治疗，控制血压、血糖、血脂达标，每3个月复查血常规、电解质、血钙、血磷、iPTH，及时纠正贫血、代谢性酸中毒、CKD-MBD等并发症。中医方案：虚实同治，本虚证辨证用药基础上加用活血化瘀、化湿泄浊类药物，可联合尿毒清颗粒/肾衰宁胶囊，配合中药保留灌肠，每6个月给予1个疗程（14天）的静脉活血化瘀治疗。循证证据：该期中西医结合治疗可使eGFR年下降速率从单纯西医治疗的3.5-4.0ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹降至1.5-2.0ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，进入CKD4期的时间延迟2-3年（1B）。5.3CKD4期（eGFR15-29ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）核心目标：减轻尿毒症症状，做好透析前准备，延迟透析启动时间。西医方案：优化并发症管理，重点纠正肾性贫血、CKD-MBD、高钾血症、代谢性酸中毒，评估血管通路或腹膜透析置管时机，避免使用肾毒性药物，每1-2个月复查相关指标。中医方案：以泄浊排毒为主，兼顾本虚，加大化湿泄浊、活血化瘀药物剂量，坚持中药保留灌肠，配合药浴、穴位贴敷等外治法改善症状。循证证据：该期中西医结合治疗可使非透析时间延长3-6个月，透析前生活质量评分较单纯西医治疗提高22%（1B）。5.4CKD5期（eGFR<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）核心目标：改善透析充分性，减少透析相关并发症，提高生存质量。西医方案：规律血液透析（每周3次，每次4小时）或腹膜透析（每日3-4袋），控制透析充分性指标Kt/V≥1.2，纠正贫血、CKD-MBD、高血压等并发症。中医方案：辨证论治改善乏力、皮肤瘙痒、失眠、食欲减退等透析相关并发症，可给予中药汤剂口服，配合穴位贴敷、艾灸等疗法，避免使用含钾、含汞的肾毒性中药。循证证据：透析患者联合中医治疗可使血红蛋白达标率提高18%，皮肤瘙痒发生率降低32%，年住院次数减少0.8次（2B）。六、监测与随访管理1.随访频率：CKD1-2期每3-6个月随访1次，CKD3期每1-3个月随访1次，CKD4-5期非透析每1-2个月随访1次，透析患者每月随访1次。2.随访内容：西医指标：血压、血常规、尿常规、尿ACR