年龄相关性白内障诊疗指南2025

年龄相关性白内障诊疗指南2025一、定义与流行病学年龄相关性白内障（age-relatedcataract,ARC）是指随着年龄增长，晶状体发生退行性改变，出现混浊变性，导致视力下降的常见眼病，是全球首位可逆性致盲性眼病。根据2023年我国九省区50岁以上人群眼病流行病学调查数据，我国50岁以上人群ARC患病率为62.7%，60~69岁人群患病率为80.1%，70~79岁为92.3%，80岁及以上人群患病率接近100%；ARC导致的双眼盲占我国所有致盲原因的47.9%，是我国首位致盲性眼病。世界卫生组织（WHO）2024年发布的全球眼病报告显示，全球范围内ARC导致的盲人约1800万，占所有致盲病例的51%，随着全球人口老龄化加剧，预计2050年全球ARC手术需求量将增长至每年4000万例，我国年ARC手术量预计将突破600万例，临床诊疗需求持续增长。二、分类与分级（一）分类根据晶状体混浊的解剖部位，ARC分为3种临床类型：1.皮质性年龄相关性白内障：最常见，占ARC的65%~70%，混浊起源于晶状体皮质，从周边向中心发展，病程分为四期：①初发期：周边皮质出现楔形混浊，尖端指向瞳孔中心，多数不影响视力；②膨胀期：皮质吸水肿胀，晶状体体积增大，前房变浅，可诱发急性闭角型青光眼发作；③成熟期：皮质完全混浊，晶状体肿胀消退，前房恢复正常，视力明显下降至手动/眼前或指数/眼前；④过熟期：皮质脱水液化，核下沉，晶状体体积缩小，前房加深，可诱发晶状体溶解性青光眼、葡萄膜炎或晶状体脱位。2.核性年龄相关性白内障：占ARC的20%~25%，混浊起源于晶状体胚胎核，随年龄增长核逐渐硬化、变黄、变棕，屈光指数增加，早期即可出现近视漂移，原有的老视症状减轻，出现临床所谓“返老还童”现象，随核颜色加深，视力进行性下降，对眩光敏感度显著降低。3.后囊膜下年龄相关性白内障：占ARC的5%~10%，混浊起源于后囊膜下皮质，靠近视轴区，因此早期即可出现明显视力下降，强光下瞳孔收缩，遮挡视轴，视力下降更显著，多合并长期糖皮质激素暴露、辐射暴露史。（二）分级目前临床通用分级标准为晶状体混浊分类系统III级（LOCSIII），根据裂隙灯照相与标准图谱比对，对不同部位混浊进行分级：1.皮质混浊分级：C0=无皮质混浊，C1=少量点状/片状混浊，累及范围<1/4皮质，C2=中等度混浊，累及范围1/4~1/2皮质，C3=浓密混浊，累及范围>1/2皮质。2.核混浊分级：N0=透明浅黄色核，N1=淡黄色核，N2=深黄色核，N3=棕色核，N4=黑棕色硬核。3.后囊膜下混浊分级：P0=无后囊膜下混浊，P1=混浊范围<1/3后囊膜面积，P2=混浊范围1/3~2/3后囊膜面积，P3=混浊范围>2/3后囊膜面积。近年来人工智能（AI）辅助ARC分级逐步普及，2024年我国多中心临床研究显示，基于裂隙灯图像的AI分级系统与眼科医师人工分级的一致性kappa值达0.82，优于高年资医师人工分级的0.76，可用于大规模人群筛查和术前辅助评估，已纳入基层ARC筛查推荐流程。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.病史采集重点询问：①发病年龄，多为40岁以上，渐进性无痛性视力下降；②伴随症状：是否存在眩光、单眼复视、近视漂移、夜间视力下降，是否有眼红、眼痛、头痛等症状；③既往史：有无眼部外伤、手术史，有无糖尿病、高血压病史，有无长期糖皮质激素、抗胆碱酯酶药物使用史，有无紫外线长期暴露史，家族有无白内障病史。2.体格检查（1）视力检查：远视力、近视力、矫正视力，明确视力下降程度与晶状体混浊的匹配度。（2）裂隙灯检查：散瞳后充分检查晶状体，明确混浊部位、程度，记录分级，同时检查角膜、前房、虹膜，排除其他眼前段病变。（3）散瞳眼底检查：排除眼底病变导致的视力下降。3.辅助检查（1）生物学测量：眼轴长度、角膜曲率、角膜散光、前房深度测量，用于人工晶状体（IOL）度数计算，推荐使用光学相干生物测量仪（IOLMaster700、Lenstar），测量误差<0.1mm，优于超声生物测量；对于屈光手术后（准分子激光、飞秒激光）的患者，推荐使用BarrettTrue-K公式计算IOL度数，准确性较传统公式提高15%以上。不同眼轴的公式选择推荐：眼轴<22mm的短眼轴，优先选择Haigis公式；眼轴22~26mm的正常眼轴，可选择Haigis、BarrettUniversalII公式；眼轴>26mm的长眼轴，优先选择BarrettUniversalII、SRK-T公式。（2）角膜内皮检查：术前角膜内皮计数，正常人群要求不低于1000个/mm²，合并青光眼、既往内眼手术史者要求不低于1500个/mm²，内皮细胞计数过低提示术后角膜水肿风险显著升高。（3）黄斑光学相干断层扫描（OCT）：术前常规进行黄斑OCT检查，排查年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、黄斑前膜、黄斑裂孔等术前存在的眼底病变，预测术后视力恢复，2023年一项队列研究显示，12%的ARC患者术前存在无症状黄斑病变，术前OCT检查可提前发现98%以上的病变，显著降低术后视力未达预期的医疗风险。（4）眼压检查：常规排查青光眼，排除高眼压症、原发性青光眼，合并高眼压者术前需控制眼压后再手术。（5）泪膜功能评估：术前常规测量非侵入性泪膜破裂时间（NIBUT），NIBUT<10s提示存在干眼，术前予人工泪液干预1~2周，可降低术后干眼发生率30%以上。（二）诊断标准1.年龄≥40岁；2.存在渐进性无痛性视力下降，可伴随眩光、单眼复视、近视漂移、夜间视力下降等症状；3.散瞳后裂隙灯检查可见晶状体混浊，排除先天性、外伤性、并发性、代谢性等其他类型白内障；4.矫正视力下降程度与晶状体混浊程度匹配。（三）鉴别诊断1.年龄相关性黄斑变性：也表现为渐进性视力下降，多伴中心暗点，黄斑OCT可鉴别，晶状体混浊程度与视力下降不匹配；2.原发性开角型青光眼：表现为渐进性视力下降，伴视野缺损，眼压升高、视神经杯盘比扩大可鉴别；3.屈光不正：表现为视力下降，验光配镜可矫正，晶状体无明显混浊；4.糖尿病视网膜病变：表现为视力下降，眼底检查可见微血管瘤、出血渗出，可合并白内障，需明确视力下降的主要原因。四、治疗（一）非手术治疗非手术治疗适用于早期ARC，矫正视力≥0.5，对日常生活影响不大的患者，治疗目标为延缓晶状体混浊进展，目前没有循证医学证据支持任何药物可逆转晶状体混浊，药物不能根治白内障。1.药物治疗（1）抗氧化营养补充：2023年一项纳入12项RCT研究的Meta分析显示，长期（≥5年）补充维生素C（1000mg/d）联合维生素E（400IU/d），可降低ARC进展风险18%，对于核性ARC效果更显著；对于合并年龄相关性黄斑变性的患者，可补充叶黄素（10mg/d）、玉米黄质（2mg/d），同时延缓ARC和AMD进展。（2）局部滴眼液：国内多中心临床研究显示，苄达赖氨酸滴眼液（每日3次，每次1滴）使用12个月，可延缓核性ARC进展21%，吡诺克辛钠滴眼液、谷胱甘肽滴眼液也可用于早期ARC，通过抗氧化作用延缓混浊进展。临床需明确告知患者，目前所有药物均无法逆转晶状体混浊，仅能延缓进展，规律用药仍需每6~12个月复查，出现视力下降影响生活及时手术。2.生活方式干预循证医学证实以下干预可有效降低ARC发病和进展风险：（1）戒烟：吸烟者ARC发病风险是不吸烟者的2.1倍，戒烟10年后发病风险降至1.2倍，因此推荐所有ARC患者戒烟，避免二手烟暴露。（2）紫外线防护：长期每日紫外线暴露超过4小时，ARC发病风险增加1.6倍，推荐户外活动时佩戴UPF50+以上的防紫外线太阳镜，减少UVB对晶状体的损伤。（3）控制慢性病：糖尿病患者ARC发病年龄较正常人群提前10年，血糖控制达标（HbA1c<7%）可降低ARC进展风险32%；高血压患者ARC发病风险升高1.4倍，规范控制血压可降低进展风险，因此推荐ARC患者长期控制血糖、血压在达标范围。（4）避免不必要的糖皮质激素暴露：全身使用糖皮质激素超过1年，后囊膜下ARC发病风险增加4.7倍，长期局部使用糖皮质激素风险升高2.3倍，因此需严格掌握激素使用指征，避免长期不必要的激素暴露。（二）手术治疗手术是治疗ARC的唯一根治方法，目前ARC手术已经从传统的复明手术转向屈光手术，以满足患者对高质量视觉的需求。1.手术适应症（1）晶状体混浊导致矫正视力下降，影响患者日常生活、工作，无论矫正视力高低均可手术；对于矫正视力>0.5但存在明显眩光、对比敏感度下降，影响夜间驾驶、精细工作者，也可手术，改变了传统“矫正视力<0.5才手术”的旧标准。（2）晶状体混浊引起其他眼部并发症，如膨胀期白内障继发急性闭角型青光眼、过熟期白内障继发晶状体溶解性青光眼、葡萄膜炎、晶状体脱位等，需尽早手术。（3）晶状体混浊影响眼底疾病的诊断和治疗，如糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性需要散瞳检查、激光或手术治疗，白内障影响操作时需手术。2.手术禁忌症（1）绝对禁忌症：未控制的眼部活动性感染（如急性结膜炎、角膜炎、泪脓肿），未控制的严重全身性疾病（如急性心脑血管事件、严重心力衰竭、严重出凝血功能障碍），患者预期寿命<3个月，无法耐受手术。（2）相对禁忌症：严重角膜内皮病变（内皮细胞计数<1000个/mm²），未控制的青光眼，严重增殖性糖尿病视网膜病变，瞳孔无法散大至4mm以上，晶状体半脱位，全身情况不稳定，需评估获益风险后决定是否手术。3.术前准备（1）全身准备：术前血压控制在160/100mmHg以下，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，糖化血红蛋白<8%；有冠心病、脑梗死病史者，病情稳定3个月以上可安排手术；长期服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物者，围手术期无需停药，维持INR在1.5~2.5之间即可，避免停药增加血栓栓塞风险，这是近年循证医学证实的更新推荐。（2）眼部准备：术前3天滴用广谱抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液，每日4次），术前常规冲洗结膜囊和泪道，术前1小时充分散瞳，使瞳孔直径达到6~8mm，合并干眼的患者术前给予不含防腐剂的人工泪液干预1~2周，降低术后干眼风险。4.手术方式选择（1）超声乳化白内障吸除联合IOL植入术：是目前ARC治疗的首选术式，手术切口为2.2~3.0mm透明角膜切口，无需缝合，术后散光小，视力恢复快，并发症少，适用于几乎所有类型的ARC，术后3个月90%以上患者矫正视力≥0.8。（2）飞秒激光辅助超声乳化白内障吸除术（FLACS）：飞秒激光可自动完成透明角膜切口、环形撕囊、晶状体预劈核，精度显著高于手工操作，2024年Meta分析显示，FLACS术后3个月屈光偏差在±0.5D以内的比例较传统超声乳化高8.6%，术中超声能量使用减少40%，降低角膜内皮损伤风险，尤其适合硬核白内障、散光矫正型IOL植入、多焦点/三焦点IOL植入、对视觉质量要求高的患者；禁忌症为浅前房（前房深度<2.5mm）、角膜瘢痕影响激光定位、晶状体半脱位。（3）小切口白内障囊外摘除联合IOL植入术（SICS）：手术切口为5.5~7mm巩膜隧道切口，多可做到无缝线，手术成本低，不需要复杂的超声乳化设备，适合基层医院推广，尤其适用于IV级硬核白内障，术后裸眼视力略低于超声乳化，但矫正视力无显著差异，适合经济欠发达地区大规模防盲手术。5.IOL选择根据患者的眼部情况、视觉需求、经济条件个体化选择：（1）单焦点IOL：是目前临床应用最广泛的IOL，价格低廉，对比敏感度高，眩光等副作用少，适合绝大多数患者，尤其适合合并黄斑病变、青光眼视神经病变、糖尿病视网膜病变的患者；缺点是术后看近需要佩戴老花镜。（2）多焦点/三焦点IOL：通过衍射或折射技术实现远、近（远中近）焦点，满足脱镜需求，2023年我国多中心临床研究显示，三焦点IOL术后总体脱镜率达87%，远中近视力均优于单焦点IOL，适合对脱镜要求高、无眼底病变、对视觉质量要求高的患者；禁忌症为合并严重干眼、黄斑病变、青光眼、夜间驾驶需求高、术前角膜散光>1.5D，术前需充分告知术后可能出现眩光、光晕等不适，多数患者术后3~6个月可适应。（3）散光矫正型（Toric）IOL：适合术前角膜散光≥0.75D的患者，可一次性矫正白内障合并的角膜散光，术后裸眼视力显著优于普通IOL，术后残留散光发生率降低60%，推荐术前角膜散光≥1.0D常规选择ToricIOL。（4）散光矫正型多焦点/三焦点IOL：适合同时合并角膜散光、有脱镜需求的患者，术前需要精准测量散光度数和轴位，术后视觉质量良好，脱镜率达85%以上。五、并发症防治（一）术中并发症1.后囊膜破裂：是ARC手术最常见的术中并发症，发生率为1.5%~3%，危险因素包括硬核白内障、小瞳孔、悬韧带松弛、既往眼外伤史；处理：破口较小、无玻璃体脱出者，可将IOL植入睫状沟，调整位置后完成手术；破口较大、合并玻璃体脱出者，行前段玻璃体切除，根据悬韧带情况决定植入IOL或二期植入。2.角膜内皮损伤：发生率约1%，危险因素包括术前低内皮细胞计数、浅前房、硬核白内障、超声能量过高；处理：术后给予糖皮质激素滴眼液、50%葡萄糖滴眼液脱水，多数水肿可在1~2周消退，严重持续角膜水肿需要行角膜移植术。3.脉络膜上腔出血：是最严重的术中并发症，发生率为0.05%~0.1%，危险因素包括高血压、青光眼、高度近视、高龄；处理：立即关闭手术切口，静脉给予降颅压、止血药物，必要时行脉络膜上腔引流，二期处理视网膜并发症，预后与出血范围相关。（二）术后并发症1.术后干眼：是最常见的术后早期并发症，发生率为30%~50%，与手术切口损伤角膜神经、术中表面麻醉药物、消毒液刺激有关，多数患者术后3个月可自行缓解；处理：给予不含防腐剂的人工泪液，重度干眼可联合低浓度糖皮质激素或强脉冲光治疗。2.后发性白内障（PCO）：是最常见的远期并发症，术后5年成人发生率为20%~30%，术后10年发生率约40%，与残留皮质上皮细胞增殖有关；处理：Nd:YAG激光后囊切开术，成功率达95%以上，术后视力可迅速恢复，无手术创伤，激光禁忌者可行手术切开后囊膜。3.感染性眼内炎：是最严重的术后并发症，发生率为0.03%~0.1%，危险因素包括泪道阻塞、糖尿病、术中后囊膜破裂；处理：立即抽取房水、玻璃体行病原学培养，给予玻璃体腔注射广谱抗生素，病情控制不佳者尽早行玻璃体切割术联合抗生素治疗。4.术后眼压升高：术后早期一过性眼压升高发生率为10%~20%，多因粘弹剂残留导致，给予降眼压药物后1~2天可恢复正常；持续性眼压升高需排查激素性青光眼、瞳孔阻滞、IOL移位等，针对病因处理。5.IOL移位：远期发生率约1%~2%，多因囊袋收缩、悬韧带退行性变导致，移位不明显无需处理，移位明显影响视力、屈光状态者，需要手术调整IOL位置或置换IOL。六、特殊类型年龄相关性白内障的处理1.膨胀期ARC继发急性闭角型青光眼：发作后首先给予药物降眼压，眼压控制后尽早行白内障手术，房角粘连范围<180度者，单纯白内障超