脓毒症诊疗指南（2025版）

脓毒症诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学（一）定义本指南延续2016年脓毒症3.0定义核心框架，结合近年病理生理研究进展更新补充：脓毒症是感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍；脓毒性休克是脓毒症的严重亚型，指存在持续循环和细胞/代谢异常，病死率显著高于单纯脓毒症的临床状态。2025版诊断标准调整如下：1.脓毒症诊断：可疑/确诊感染+序贯器官衰竭评分（SOFA）较基线升高≥2分。基线SOFA评分默认0分，合并慢性器官功能不全（如慢性肾衰竭、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等）者以发病前稳定状态的SOFA评分为基线。2.脓毒性休克诊断：脓毒症患者经充分液体复苏后仍需使用血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且血乳酸浓度＞2mmol/L，排除低血容量、出血、心源性休克等其他原因。（二）流行病学根据2024年全球脓毒症联盟发布的最新统计数据：全球每年脓毒症发病例数约5600万，其中脓毒性休克占比28%，总体病死率为18%~20%，脓毒性休克病死率高达40%~45%。我国2020-2024年多中心队列研究显示，住院患者脓毒症发病率为6.8%，ICU患者发病率达28.7%，发病后28天病死率为21.3%，90天病死率为27.6%，存活患者中约32%存在长期认知功能障碍、肌肉无力等脓毒症后综合征，1年内再住院率达41%。脓毒症高危人群包括：年龄≥65岁老年人、＜1岁婴幼儿、免疫功能低下人群（恶性肿瘤放化疗、器官移植术后、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、HIV感染）、合并糖尿病/慢性心肺肾肝基础疾病者、严重创伤/烧伤/大手术术后患者、长期住院尤其是入住ICU患者。二、病理生理机制更新2025版指南明确脓毒症的病理生理是病原微生物-宿主免疫-器官损伤三者动态互作的级联过程，新增以下核心机制共识：1.病原体相关分子模式（PAMPs）与损伤相关分子模式（DAMPs）的协同作用：除细菌内毒素、病毒衣壳蛋白等PAMPs外，宿主细胞损伤释放的ATP、组蛋白、高迁移率族蛋白B1（HMGB1）等DAMPs可通过Toll样受体（TLR）、NOD样受体（NLR）等通路放大炎症反应，是脓毒症从“局部感染”进展为“全身反应失调”的关键启动环节。2.免疫麻痹的双相特征：脓毒症早期以促炎因子风暴（TNF-α、IL-6、IL-1β等大量释放）为主，发病24~72小时后快速进入免疫抑制状态，表现为淋巴细胞凋亡增加、单核细胞人类白细胞抗原-DR（HLA-DR）表达降低、中性粒细胞吞噬功能下降，是继发二重感染、慢性感染持续存在的核心原因。最新研究显示，约60%的脓毒症晚期死亡与免疫麻痹相关，而非初始炎症风暴。3.内皮屏障功能障碍：糖萼降解是脓毒症内皮损伤的早期事件，可导致血管通透性增加、组织水肿、微循环障碍，其生物标志物（如多配体蛋白聚糖-1）与28天病死率独立相关，是未来靶向干预的重要靶点。4.细胞代谢重编程：脓毒症状态下免疫细胞、实质细胞从氧化磷酸化转向糖酵解，即使氧供充足也存在“细胞氧利用障碍”，是血乳酸升高、器官功能损伤的重要机制，与线粒体功能损伤、琥珀酸堆积直接相关。三、早期识别与诊断（一）筛查流程所有医疗机构需建立脓毒症触发筛查机制，对存在以下任意情况的患者立即启动脓毒症筛查：1.体温＞38.3℃或＜36℃；2.心率＞90次/分或较基线升高≥20%；3.呼吸频率＞20次/分或动脉血二氧化碳分压＜32mmHg；4.意识改变（嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷）；5.明确感染灶（肺炎、尿路感染、腹腔感染、皮肤软组织感染、导管相关感染等）；6.高危人群出现无法解释的生命体征异常。筛查采用qSOFA联合NEWS评分：qSOFA评分≥2分（呼吸频率≥22次/分、意识改变、收缩压≤100mmHg，每项1分）或NEWS评分≥5分的患者，需在1小时内完成SOFA评分评估、病原学标本采集及相关实验室检查。（二）诊断检查项目1.病原学检查所有怀疑脓毒症的患者，在使用抗菌药物前必须采集至少2套血培养（每套包含需氧瓶+厌氧瓶，分别经皮穿刺和经血管内导管各采集1套，每套采血量8~10ml），采血间隔不超过5分钟；结合感染部位采集对应标本：痰液/支气管肺泡灌洗液（BALF，怀疑肺部感染）、尿液（怀疑尿路感染）、腹水/脑脊液/脓液（怀疑对应部位感染），优先做涂片革兰染色快速初筛；常规开展呼吸道病毒、流感病毒、新冠病毒等核酸检测，免疫低下患者需加做真菌（G试验、GM试验）、分枝杆菌、巨细胞病毒、EB病毒等特殊病原体检测；高度怀疑感染但常规病原学检测阴性者，推荐在发病24小时内开展宏基因组二代测序（mNGS），mNGS检测结果需结合临床解读，定植菌与致病菌的鉴别需参考病原体序列数、相对丰度、特异性读长及宿主炎症因子水平。2.实验室与影像学检查常规检查：血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肝肾功能、电解质、凝血功能、血乳酸、血糖、动脉血气分析；生物标志物补充：IL-6、可溶性CD14亚型（Presepsin）、HLA-DR、多配体蛋白聚糖-1，其中PCT动态变化（每6~12小时复查）对判断抗菌药物疗效、指导停药的价值优于单次检测值，发病6小时内血乳酸＞2mmol/L提示预后不良，＞4mmol者病死率升高2.3倍；影像学检查：根据可疑感染部位选择胸部CT、腹部超声/CT、床旁超声等，所有合并呼吸衰竭的患者首选胸部CT评估肺部病变，疑似腹腔感染的患者在生命体征稳定后尽快完善腹部增强CT。（三）鉴别诊断需排除以下表现类似脓毒症的疾病：非感染性炎症反应综合征（重症胰腺炎、严重创伤、烧伤、自身免疫病活动期、急性排斥反应）、心源性休克、低血容量性休克、过敏性休克、急性中毒、中枢神经系统损伤、肺栓塞、急性心肌梗死等。四、初始复苏与血流动力学管理（一）黄金1小时集束化治疗（1hBundle）2025版指南延续“时间就是生命”的核心原则，要求脓毒症/脓毒性休克患者识别后1小时内启动以下全部干预措施，1hBundle完成率与患者28天病死率呈负相关，延迟每1小时病死率升高7.6%：1.测量血乳酸水平，初始乳酸＞2mmol/L者2小时后复查，直至乳酸＜2mmol/L；2.使用抗菌药物前留取病原学标本；3.经验性使用覆盖所有可疑病原体的广谱抗菌药物；4.存在低血压或乳酸≥4mmol/L者立即启动静脉液体复苏，30分钟内输注晶体液30ml/kg；5.液体复苏期间持续监测生命体征，若低血压仍不能纠正，立即启动血管活性药物，维持MAP≥65mmHg。（二）液体复苏1.复苏液体选择首选等渗晶体液：0.9%氯化钠溶液、平衡盐溶液（乳酸林格液、醋酸林格液），对于合并高氯血症、肾功能损伤风险的患者，优先选择平衡盐溶液，可降低急性肾损伤（AKI）发生率及肾脏替代治疗（RRT）需求；不推荐常规使用人工胶体（羟乙基淀粉、明胶），其增加AKI及出血风险，仅在晶体液复苏效果不佳、存在严重低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）时，可补充人血白蛋白；不推荐使用高渗盐水作为常规复苏液体，仅在合并颅脑损伤、脑水肿的患者中可酌情使用。2.复苏目标初始复苏（前6小时）目标：MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹、中心静脉压（CVP）8~12mmHg、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%；合并慢性高血压、老年患者可适当提高MAP目标至70~75mmHg，避免低灌注加重基础器官损伤；动态评估指标：推荐采用被动抬腿试验（PLR）、脉压变异度（PPV）、每搏量变异度（SVV）、床旁超声下下腔静脉变异度等评估液体反应性，避免过度补液，其中PLR评估液体反应性的敏感度和特异度均＞80%，优于静态CVP检测；复苏成功后尽快启动负平衡管理，通过利尿、超滤等方式清除多余液体，发病72小时内实现液体负平衡可显著降低ICU住院时间及病死率。（三）血管活性药物与正性肌力药首选去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线升压药，起始剂量0.05~0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹，根据MAP逐步滴定，相较于多巴胺，去甲肾上腺素心律失常发生率更低，病死率无显著差异；去甲肾上腺素剂量＞0.5μg·kg⁻¹·min⁻¹时，可联合使用血管加压素（0.03U/min），可减少去甲肾上腺素用量，降低房颤发生率，不增加不良事件风险；存在心功能不全（心脏指数降低、ScvO₂＜60%、液体复苏及足够MAP后仍存在低灌注）时，可加用多巴酚丁胺，起始剂量2~5μg·kg⁻¹·min⁻¹，最大剂量不超过20μg·kg⁻¹·min⁻¹，用药期间监测心律失常及心肌缺血情况；不推荐常规使用糖皮质激素，仅在充分液体复苏及大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素等效剂量＞0.5μg·kg⁻¹·min⁻¹）仍无法维持MAP的患者中，可使用氢化可的松200mg/d，分2~4次静脉输注，连用5~7天，逐步减量停药，无需使用地塞米松或甲泼尼龙。（四）微循环与灌注评估除传统生命体征、乳酸监测外，推荐常规开展床旁舌下微循环监测、组织氧分压监测，微循环灌注指数＜2.0提示预后不良，可作为调整复苏方案的补充依据；对于乳酸升高的患者，需结合肝功能、组织灌注情况鉴别乳酸生成增加或清除障碍，单纯乳酸清除率不能作为判断复苏效果的唯一指标。五、抗感染治疗（一）经验性治疗给药时机：脓毒症患者识别后1小时内使用抗菌药物，脓毒性休克患者延迟给药每1小时病死率升高10%，绝对禁止为等待病原学结果延迟抗菌药物使用；药物选择：根据患者感染部位、当地病原体流行病学、免疫状态、近期抗菌药物使用史选择覆盖所有可疑革兰阳性、革兰阴性及厌氧菌的广谱抗菌药物，重症患者需联合用药：社区获得性脓毒症（如社区获得性肺炎、尿路感染）：β-内酰胺类（头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦）联合大环内酯类/氟喹诺酮类，怀疑MRSA感染加用万古霉素/利奈唑胺；医院获得性脓毒症：覆盖耐药革兰阴性菌（如产ESBL肠杆菌、碳青霉烯耐药肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌），可选择碳青霉烯类、头孢他啶阿维巴坦、多黏菌素、替加环素等，根据当地耐药率选择；免疫低下患者：需覆盖真菌（棘白菌素类、三唑类）、病毒等特殊病原体。给药剂量：根据患者体重、肝肾功能、药物代谢动力学特点优化给药剂量，β-内酰胺类药物推荐持续输注或延长输注时间（每次输注2~3小时），可提高组织浓度，提升治疗有效率。（二）目标性治疗病原学结果明确后，48小时内完成抗菌药物降阶梯治疗，缩小抗菌谱，减少广谱抗菌药物过度使用：细菌感染：根据药敏结果选择窄谱、敏感、低毒的抗菌药物，如药敏显示三代头孢敏感的产ESBL菌，无需继续使用碳青霉烯类；病毒感染：流感病毒感染者发病48小时内使用奥司他韦/玛巴洛沙韦，巨细胞病毒感染者使用更昔洛韦，新冠病毒感染者根据病情选择奈玛特韦/利托那韦等；真菌感染：念珠菌感染首选棘白菌素类，曲霉感染首选伏立康唑，毛霉感染首选两性霉素B脂质体联合泊沙康唑。（三）疗程管理普通脓毒症患者抗感染疗程为7~10天，脓毒性休克、合并深部脓肿、真菌感染、免疫低下患者疗程需延长至14~21天；每日评估抗菌药物疗效，PCT较峰值下降≥80%且临床症状改善、体温正常超过24小时、生命体征稳定的患者，可考虑停药，短疗程（7天以内）与长疗程相比，不增加复发率，可降低二重感染风险。（四）感染源控制所有脓毒症患者需在诊断后12小时内明确感染源，尽快采取干预措施清除感染灶：脓肿、脓胸、腹腔感染：行穿刺引流或手术清创；导管相关感染：立即拔除血管内导管，导管尖端送培养；尿路感染合并梗阻：留置导尿或肾造瘘解除梗阻；胆道感染：行经皮肝穿刺胆道引流或内镜下逆行胰胆管造影引流；坏死性软组织感染：紧急手术清创，切除坏死组织。六、器官功能支持治疗（一）呼吸功能支持合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，采用肺保护性通气策略：潮气量4~6ml/kg理想体重，平台压≤30cmH₂O，PEEP根据ARDS严重程度滴定，轻度ARDS5~10cmH₂O，中度10~15cmH₂O，重度15~20cmH₂O；中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂＜150mmHg），发病24小时内常规实施俯卧位通气，每日俯卧位时间≥16小时，可降低28天病死率；存在高碳酸血症、呼吸做功增加、意识清楚的患者，优先选择高流量鼻导管氧疗（HFNC）或无创通气，HFNC失败率较低，优于普通面罩吸氧；经上述治疗仍无法改善氧合、PaO₂/FiO₂＜80mmHg超过6小时，或合并呼吸骤停、严重意识障碍的患者，立即行有创机械通气，必要时启动体外膜肺氧合（ECMO），VV-ECMO是重度ARDS的有效支持手段，无绝对禁忌证的患者建议尽早转至有ECMO能力的中心治疗。（二）肾功能支持AKI的诊断采用KDIGO标准，初始治疗优先维持血流动力学稳定，避免使用肾毒性药物，不推荐使用利尿剂、多巴胺预防AKI；RRT启动指征：严重高钾血症（K⁺＞6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）、液体过负荷对利尿剂无反应、尿毒症脑病/心包炎，非紧急AKI患者可采用延迟RRT策略，避免过度RRT带来的损伤；RRT模式选择：连续性肾脏替代治疗（CRRT）、间歇性血液透析均可，血流动力学不稳定的患者优先选择CRRT，剂量为25~30ml·kg⁻¹·h⁻¹，无需常规高剂量透析。（三）凝血功能支持所有无禁忌证的脓毒症患者，入院后24小时内启动血栓预防，低分子肝素是首选，低分子肝素禁忌者可使用普通肝素或间歇充气加压装置，抗凝疗程至患者可下床活动为止；合并弥散性血管内凝血（DIC）的患者，在积极治疗原发病的基础上，可补充新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原，维持血小板计数≥20×10⁹/L（合并出血者≥50×10⁹/L），纤维蛋白原≥1.5g/L；不推荐常规使用重组人活化蛋白C、抗凝血酶Ⅲ，其不能降低病死率，反而增加出血风险。（四）神经功能支持常规监测脓毒症患者的意识状态，采用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）筛查脓毒症相关谵妄，发生率约为35%~70%，与长期认知功能障碍相关；谵妄治疗优先采用非药物措施：减少约束、改善睡眠、早期活动、家属陪伴，药物治疗可选择右美托咪定，不推荐常规使用苯二氮䓬类药物、抗精神病药物；合并颅内压升高的患者，控制MAP在70~80mmHg，维持脑灌注压≥60mmHg，可使用甘露醇、高渗盐水降颅压。（五）营养支持血流动力学稳定的患者，发病24~48小时内启动肠内营养，优先选择整蛋白型肠内营养制剂，初始剂量10~20kcal·kg⁻¹·d⁻¹，3~5天逐步加至目标剂量（25~30kcal·kg⁻¹·d⁻¹，蛋白质1.2~2.0g·kg⁻¹·d⁻¹）；存在胃排空障碍的患者，可使用促胃动力药（莫沙必利、多潘立酮）或放置空肠营养管，肠内营养无法达到目标剂量60%的患者，补充肠外营养，不推荐早期单独使用肠外营养，会增加感染风险；常规补充维生素C、维生素B1、硒等微量元素，脓毒性休克患者可静脉补充维生素C1.5g每6小时，连用3天，可降低血管活性药物用量，缩短ICU住院时间。七、免疫调节与新兴治疗（一）免疫调节治疗本指南首次将免疫评估与调节纳入常规治疗流程，要求对发病72小时后仍存在感染未控制、合并二重感染的患者，常规检测淋巴细胞计数、HLA-DR表达、细胞因子水平：存在免疫麻痹（HLA-DR＜30%、淋巴细胞计数＜0.8×10⁹/L、IL-10＞10pg/ml）的患者，可使用胸腺法新、γ-干扰素，可降低二重感染率，缩短抗菌药物使用时间；早期高炎症反应（IL-6＞5000pg/ml、CRP＞200mg/L）的患者，可使用IL-6受体拮抗剂（托珠单抗），需排除结核、活动性乙肝等感染禁忌，发病24小时内使用可降低28天病死率；不推荐常规使用静脉免疫球蛋白（IVIG），仅在合并重症感染的低丙种球蛋白血症（IgG＜6g/L）患者中可酌情使用。（二）血液净化治疗高容量血液滤过、血液