女性下生殖道感染基层诊疗指南2024

女性下生殖道感染基层诊疗指南2024我国15~49岁育龄女性下生殖道感染年患病率约39.1%，其中细菌性阴道病（BV）占40%~50%，外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）占20%~30%，滴虫性阴道炎（TV）占4%~15%，需氧菌性阴道炎（AV）占5%~12%，近30%患者为混合感染。本病不仅引起局部瘙痒、分泌物异常等不适，还可上行引发盆腔炎、子宫内膜炎，增加HIV及其他性传播感染（STI）的感染风险，妊娠患者可导致早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、产褥感染等不良结局，严重影响女性生殖健康。基层作为本病的首诊场所，规范诊疗对改善患者预后、减少并发症至关重要，本指南结合基层诊疗条件，制定2024版基层诊疗规范如下：一、诊断流程与诊断标准（一）通用诊断路径1.病史采集需重点询问：①症状：外阴瘙痒、灼痛、性交痛程度，阴道分泌物的量、颜色、气味，有无尿痛、尿频、阴道异常出血；②既往史：发作频率、既往用药史及疗效，有无糖尿病、免疫缺陷疾病，是否长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂；③月经婚育史：避孕方式、性生活史、妊娠状态，有无STI病史。2.体格检查依次检查：外阴有无充血、水肿、抓痕、溃疡、赘生物；放置阴道窥器后，观察阴道黏膜性状、皱襞情况，阴道分泌物的性状、分布，宫颈形态，有无充血、水肿、脓性分泌物、接触性出血、息肉、异常肿物。3.辅助检查（适合基层医疗机构开展）①阴道pH测定：采用精密pH试纸（检测范围3.8~5.4），正常生育年龄女性阴道pH为3.8~4.4，pH＞4.5提示病理状态，pH＞5.0高度提示TV、萎缩性阴道炎或AV。②湿片镜检：生理盐水湿片可观察线索细胞、滴虫、乳杆菌形态、白细胞数量，操作简便，敏感性约60%~70%；10%氢氧化钾（KOH）湿片可溶解上皮细胞，更易观察芽生孢子和假菌丝，可提高VVC诊断率。③胺试验：阴道分泌物滴加1滴10%KOH，闻及烂鱼样腥臭味即为阳性，多见于BV。④快速检测试剂盒：可检测BV相关唾液酸苷酶、VVC相关脯氨酸氨基肽酶等指标，10~15分钟出结果，准确性高于普通湿片，适合基层常规应用。⑤核酸扩增试验（NAAT）：目前基层医疗机构已逐步普及，对TV、沙眼衣原体（CT）、淋病奈瑟菌（NG）的敏感性和特异性均＞90%，是诊断的金标准，湿片阴性但临床高度怀疑感染者可优先选择。⑥阴道微生态评价：有条件的基层机构推荐开展，可一次性评估阴道pH、乳杆菌分级、白细胞计数、病原类型，对混合感染的诊断率达85%以上，可指导精准治疗，评估治疗后微生态恢复情况。（二）常见疾病诊断标准1.细菌性阴道病（BV）采用Amsel临床诊断标准，符合以下4项中3项即可诊断：①匀质、稀薄、灰白色阴道分泌物，常粘附于阴道壁；②阴道pH＞4.5；③胺试验阳性；④线索细胞占全部上皮细胞20%以上。约50%BV患者无明显症状，需注意BV可增加宫腔手术术后感染、妊娠不良结局风险，拟行手术者需常规筛查。2.外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）分为两类：①单纯性VVC：偶发发作，病情轻，致病菌为白假丝酵母菌，患者免疫功能正常，非妊娠状态；②复杂性VVC：包括复发性VVC（RVVC，1年内发作≥4次）、重度VVC、妊娠合并VVC、非白假丝酵母菌感染、免疫功能低下合并VVC。诊断要点：典型症状为重度外阴瘙痒、灼痛，夜间加重，伴性交痛、尿痛，阴道分泌物为白色凝乳状或豆腐渣样；体格检查可见外阴红斑、水肿，伴抓痕，阴道黏膜红肿，附着白色块状分泌物，擦除后可见红肿黏膜面；阴道pH多在4.0~4.5；10%KOH湿片镜检可见芽生孢子和假菌丝即可诊断，阳性率约70%~80%。我国RVVC患病率约6.9%，需规范分类治疗。3.滴虫性阴道炎（TV）属于法定报告性传播疾病，约50%患者无症状，有症状者表现为阴道分泌物增多，呈稀薄脓性、黄绿色、泡沫状，伴腐臭味，外阴瘙痒，间有灼热、性交痛，合并尿道感染可出现尿频、尿痛、血尿；体格检查可见阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，宫颈出现出血点时呈“草莓样宫颈”，后穹窿有多量泡沫状分泌物；阴道pH＞5.0；生理盐水湿片镜检可见活动的毛滴虫即可诊断，NAAT诊断敏感性＞95%，是目前推荐的敏感检测方法。4.需氧菌性阴道炎（AV）近年来检出率逐步升高，主要由B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌等需氧菌感染引起，临床表现为阴道分泌物增多，呈脓性，伴异味、外阴灼热痛、性交痛，易反复发作；体格检查可见阴道黏膜充血、水肿，严重者可有溃疡；阴道pH＞4.5；基层可采用Donders湿片评分法诊断：对乳杆菌形态（0~2分）、白细胞数量（0~2分）、基底旁细胞比例（0~2分）、背景菌落（0~2分）进行评分，总分≥3分即可诊断AV，1~2分为轻度AV，≥4分为重度AV，可与BV鉴别（AV乳杆菌显著减少，白细胞大量增多，无大量线索细胞）。5.萎缩性阴道炎常见于绝经后女性，也可见于卵巢切除术后、产后闭经、药物假绝经治疗者；临床表现为外阴灼热不适、瘙痒，阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，严重者呈脓血性，伴性交痛；体格检查可见阴道萎缩，皱襞消失，黏膜变薄、充血，散在点状出血点，可有溃疡；阴道pH多＞4.5；诊断需排除假丝酵母菌、滴虫感染，绝经后阴道出血者需常规排除子宫颈癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤，阴道溃疡、赘生物需排除阴道癌。6.急性子宫颈炎多发生于性活跃女性，主要病原为CT、NG，其次为阴道菌群失调相关的内源性病原体；大部分患者无症状，有症状者表现为阴道分泌物增多，呈脓性，经间期出血、性交后出血，合并尿路感染可出现尿频尿急尿痛；体格检查可见宫颈充血、水肿，宫颈口流出脓性分泌物，接触性出血；符合以下两个体征之一结合病原检测即可诊断：①宫颈管棉拭子标本肉眼可见脓性或黏液脓性分泌物；②棉拭子擦拭宫颈管易诱发出血；初步诊断后需进一步行CT和NG检测明确病原。慢性子宫颈炎多无症状，常表现为宫颈糜烂样改变、宫颈息肉、宫颈肥大，需行宫颈癌筛查排除宫颈病变后诊断。二、治疗方案治疗原则：①针对病原选择抗感染药物；②治疗后重视阴道微生态恢复，减少复发；③性传播感染需性伴侣同诊同治；④特殊人群个体化治疗。（一）细菌性阴道病（BV）治疗指征：所有有症状的BV患者均需治疗；拟行宫腔手术（人工流产、放置宫内节育器、宫腔镜手术等）的无症状BV患者，也需术前治疗，减少术后感染并发症。推荐方案：口服用药：甲硝唑400mg，口服，每日2次，连用7天；或替硝唑2g，口服，每日1次，连用3天；或替硝唑1g，口服，每日1次，连用5天。局部用药：甲硝唑栓200mg，阴道给药，每晚1次，连用7天；或0.75%甲硝唑凝胶5g，阴道给药，每晚1次，连用5天；或2%克林霉素软膏5g，阴道给药，每晚1次，连用7天。复发BV：BV治疗后1个月复发率约15%，3个月约30%，对于频繁复发者（1年发作≥3次），可在急性期治疗后，给予甲硝唑栓200mg每晚1次，每月用1周，连用6个月，或每周2次克林霉素软膏阴道给药，减少复发，同时加用阴道用乳杆菌胶囊，恢复阴道微生态。妊娠合并BV：有症状者需规范治疗，推荐甲硝唑400mg口服，每日2次，连用7天，妊娠期应用甲硝唑属于B类用药，无明确致畸证据，无需终止妊娠。（二）外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）单纯性VVC：局部用药（首选）：克霉唑栓500mg，单次阴道给药；或克霉唑栓150mg，阴道给药，每晚1次，连用7天；咪康唑栓1200mg，单次阴道给药；或咪康唑栓400mg，阴道给药，每晚1次，连用3天；制霉菌素栓10万U，阴道给药，每晚1次，连用10~14天。口服用药：氟康唑150mg，单次口服，适用于不能耐受局部用药、未婚女性及不愿采用局部用药者，治愈率约80%~90%，症状多在2~3天缓解。复杂性VVC：①重度VVC：延长治疗疗程，局部用药改为连用7~14天；口服氟康唑150mg，用药后72小时加服1次，总剂量300mg。②复发性VVC（RVVC）：采用强化+巩固治疗方案，强化治疗：氟康唑150mg，口服，第1、4、7天各给药1次；或局部用药，克霉唑栓500mg，每3天1次，连用3次，直至症状消失、镜检阴性。巩固治疗：氟康唑150mg，每周口服1次，连用6个月；或克霉唑栓500mg，每周阴道给药1次，连用6个月，治疗期间需监测发作情况，长期口服氟康唑需定期监测肝功能，极少出现肝功能异常，规范巩固治疗可使80%以上患者达到临床治愈。③妊娠合并VVC：禁用口服唑类药物，仅选择局部用药，以克霉唑为首选，克霉唑栓150mg，阴道给药每晚1次，连用7天，药物对胎儿安全，无需终止妊娠。④非白假丝酵母菌VVC：推荐硼酸胶囊600mg，阴道给药每晚1次，连用14天，治愈率约70%左右。（三）滴虫性阴道炎（TV）TV可同时累及尿道、尿道旁腺、前庭大腺，全身用药为主，局部用药治愈率仅约50%~70%。推荐方案：甲硝唑2g，单次口服；或甲硝唑400mg，口服，每日2次，连用7天；或替硝唑2g，单次口服，治愈率约90%~95%。注意事项：①TV为性传播疾病，需要求性伴侣同时治疗，治疗期间禁止性生活，患者使用过的内裤、毛巾等应煮沸消毒5~10分钟，杀灭病原体，避免重复感染；②妊娠期及哺乳期均可使用甲硝唑，无需推迟妊娠或终止哺乳，甲硝唑可通过乳汁分泌，单次2g口服者，可建议间隔12~24小时后哺乳；③治疗后复发多为重复感染，对于频繁复发者可予甲硝唑400mg每日2次连用7天，同时局部用药甲硝唑栓，性伴侣需同时复查治疗；④合并其他STI如梅毒、HIV、CT感染的风险升高，需常规筛查。（四）需氧菌性阴道炎（AV）轻度AV：局部用药为主，推荐克林霉素磷酸酯栓100mg，阴道给药每晚1次，连用7天；或聚维酮碘栓200mg，阴道给药每晚1次，连用7天。重度AV：联合全身用药，克林霉素300mg，口服每日2次，连用7天；或头孢呋辛酯250mg，口服每日2次，连用7天，局部联合用药同轻度AV。AV治疗后推荐加用阴道用乳杆菌制剂，恢复阴道微生态，降低复发率，复发AV可根据经验换用不同抗菌药物，或送检上级机构行药敏试验指导用药。（五）萎缩性阴道炎治疗原则：补充雌激素增加阴道抵抗力，抑制病原体生长。补充雌激素：无激素禁忌证者推荐局部雌激素治疗，雌三醇乳膏0.5g（含雌三醇0.5mg），阴道给药每晚1次，连用2周，症状缓解后改为每周2~3次维持用药，长期维持使用者每年定期评估；需要同时改善绝经综合征症状者，可给予全身激素补充治疗，替勃龙2.5mg，口服每日1次。禁忌证为乳腺癌、雌激素依赖性肿瘤（子宫内膜癌等）、活动性静脉血栓栓塞性疾病，有禁忌证者仅局部应用抗菌药物治疗，不推荐补充雌激素。抑制病原体生长：诺氟沙星栓100mg，阴道给药每晚1次，连用7~10天；或聚维酮碘栓200mg，阴道给药每晚1次，连用7天，可配合温水坐浴改善局部症状。可加用阴道用乳杆菌制剂，改善阴道微环境，缓解干涩症状。（六）急性子宫颈炎经验性治疗：对于性活跃年龄、有多个性伴侣、新性伴且未使用避孕套者，在获得病原检测结果前即可给予经验性治疗，覆盖CT和高危NG感染。推荐方案：阿奇霉素1g，单次口服；或多西环素100mg，口服每日2次，连用7天。病原特异性治疗：①沙眼衣原体感染：多西环素100mg，口服每日2次，连用7天；或阿奇霉素1g，单次口服；或左氧氟沙星500mg，口服每日1次，连用7天。②淋病奈瑟菌感染：头孢曲松钠250mg，单次肌内注射；或头孢克肟400mg，单次口服；对头孢类过敏者，大观霉素2g，单次肌内注射。治疗后症状消失者无需随访，持续感染者需复查，评估是否重复感染，性伴侣需同时治疗。慢性子宫颈炎：无症状的宫颈糜烂样改变、宫颈肥大无需治疗；宫颈息肉需行息肉摘除术，标本送病理检查；有症状的宫颈糜烂样改变，排除宫颈病变后，可给予局部物理治疗（激光、冷冻、微波等），基层可开展，安全性高，治愈率可达90%以上。三、特殊人群诊疗管理1.妊娠女性：妊娠女性下生殖道感染患病率约15%~30%，可增加早产、胎膜早破等不良妊娠结局风险，需常规筛查，有症状者及时规范治疗，选择对胎儿安全的药物，禁用喹诺酮类、四环素类药物，禁用口服唑类抗真菌药物，推荐局部用药为主，治疗后1~2周复查评估疗效。2.免疫功能低下人群：包括未控制的糖尿病、长期应用糖皮质激素/免疫抑制剂、HIV感染、器官移植等，VVC、BV复发风险较普通人群升高3~5倍，需积极控制基础疾病，治疗时延长疗程，巩固治疗预防复发，HIV感染者需每年常规筛查TV、CT等性传播感染。3.青少年女性：性活跃青少年是CT感染、TV感染的高发人群，15~24岁青少年CT感染患病率达5.2%，有性生活者每年常规筛查CT，教育青少年安全性行为，正确使用避孕套，减少性传播感染风险，诊断后需督促性伴侣治疗，避免重复感染。4.绝经后女性：萎缩性阴道炎1年复发率达50%以上，需要长期维持管理，排除激素禁忌证者推荐长期低剂量局部雌激素维持，可显著降低复发率，提高生活质量，每年定期妇科检查排除恶性肿瘤。四、转诊指征基层医疗机构遇到以下情况需及时转诊至上级医疗机构：①诊断不明确，经过规范经验性治疗后症状无缓解，反复发作者；②怀疑外阴、阴道、宫颈恶性肿瘤，需要进一步活检明确诊断者；③合并上行感染，出现急性盆腔炎、盆腔脓肿等，需要住院治疗者；④难治性复发性感染，需要进一步行病原学检测、药敏试验者；⑤妊娠合并严重下生殖道感染，需要多学科管理评估者。五、预防与健康管理1.生活方式指导：避免频繁阴道冲洗，正常情况下阴道具有自净作用，频繁冲洗会破坏阴道微生态平衡，感染风险升高2~