肾内科疾病临床诊疗指南合集

肾内科疾病临床诊疗指南合集一、原发性肾小球疾病诊疗指南（一）急性肾小球肾炎本病多见于链球菌感染后，以儿童、青少年高发，高峰发病年龄为2~6岁，成人及老年人病情较重。诊断标准：①发病前1~3周有咽部感染或皮肤感染史；②急性起病，表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，可伴一过性肾功能损害；③血清补体C3下降（发病8周内逐渐恢复正常），抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高；④病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。诊疗流程：完善尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、血清补体、ASO、抗核抗体谱等检查，鉴别排除急进性肾小球肾炎、IgA肾病、系统性红斑狼疮性肾炎；肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常前需卧床休息，予以低盐（<3g/d）饮食，肾功能不全者限制蛋白质摄入（0.6~0.8g/kg/d）；针对感染灶，青霉素或头孢类抗生素治疗10~14天，禁用肾毒性药物；对症处理：利尿（噻嗪类利尿剂，容量负荷过重伴肾功能不全者选用袢利尿剂）控制水肿，降压（钙通道阻滞剂、ACEI/ARB，容量依赖性高血压优先联合利尿剂）控制血压；预后：儿童患者治愈率达90%以上，成人患者遗留慢性肾脏病比例约15%~20%，随访1年以上尿检异常者需行肾活检明确病理。（二）慢性肾小球肾炎本病以蛋白尿、血尿、水肿、高血压伴缓慢进展的肾功能减退为特征，发病高峰年龄为20~40岁，我国原发性慢性肾小球肾炎占终末期肾病病因的40%~50%。诊断标准：①病程超过3个月，存在肾小球源性蛋白尿（尿蛋白定量1~3g/d）、血尿、水肿、高血压；②排除继发性及遗传性肾小球肾炎；③肾功能呈进行性损害。诊疗规范：治疗目标为延缓肾功能进展，降低心脑血管并发症风险；血压控制目标：尿蛋白<1g/d者血压降至130/80mmHg以下，尿蛋白≥1g/d者降至125/75mmHg以下，优先选用ACEI/ARB，可联合钙通道阻滞剂、利尿剂，ACEI/ARB用药初期2周需监测肌酐及血钾，肌酐升幅>30%需停药，肾功能不全伴高钾血症者禁用；尿蛋白控制目标为<0.5g/d，无禁忌者可给予ACEI/ARB降低尿蛋白，病理活动程度较高者可谨慎给予小剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂；生活方式干预：低盐饮食，控制体重，避免感染、劳累、肾毒性药物，每1~3个月监测肾功能、尿蛋白变化；预后：高血压控制不佳、持续蛋白尿>1g/d、肾功能异常者进展至ESRD风险显著升高。（三）肾病综合征诊断标准：①尿蛋白定量≥3.5g/d；②血浆白蛋白<30g/L；③水肿；④高脂血症，前两项为必备诊断条件。我国成年人肾病综合征中，原发性膜性肾病占比约30%，微小病变型肾病占20%~25%，局灶节段性肾小球硬化占15%~20%，IgA肾病占10%~15%。1.病理分型诊疗要点微小病变型肾病：80%~90%儿童患者对糖皮质激素敏感，足量泼尼松（1mg/kg/d，最大60mg/d）诱导治疗8周后逐渐减量，90%可完全缓解，复发率约60%，频繁复发者可加用环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂；成人患者激素缓解率约60%~70%，缓解后需维持治疗6~12个月，减少复发。膜性肾病：根据抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体滴度及尿蛋白水平分层治疗：①低危：尿蛋白<3.5g/d，肾功能正常，予以ACEI/ARB保守治疗，每3个月监测抗体及尿蛋白；②中危：尿蛋白3.5~6g/d，观察6个月尿蛋白无下降者启动免疫抑制治疗；③高危：尿蛋白>6g/d或肾功能不全，立即启动免疫抑制治疗；首选方案为糖皮质激素联合环磷酰胺，或利妥昔单抗，抗PLA2R抗体转阴提示完全缓解，缓解率约60%~70%，10年进展至ESRD比例约10%~30%；所有患者均需常规给予低分子肝素预防静脉血栓栓塞，血浆白蛋白<20g/L者血栓风险>30%，需预防性抗凝。局灶节段性肾小球硬化：足量激素诱导治疗延长至12~16周，缓解后缓慢减量维持，激素依赖/抵抗者加用钙调磷酸酶抑制剂联合小剂量激素，完全缓解率约30%~40%，5年肾功能不全发生率约50%。2.并发症处理感染：为最常见并发症，是激素/免疫抑制剂治疗相关死亡首要原因，一旦怀疑感染立即经验性使用敏感抗生素，避免肾毒性药物；血栓栓塞：下肢深静脉、肾静脉血栓高发，确诊后予以低分子肝素桥接华法林抗凝，目标INR2.0~3.0，维持6~12个月；急性肾损伤：予以利尿、扩容，必要时肾脏替代治疗，微小病变导致的特发性急性肾损伤多可逆转。二、继发性肾小球疾病诊疗指南（一）糖尿病肾脏病糖尿病肾脏病是我国终末期肾病首要病因，约占25%~30%，糖尿病患者病程10年以上发生糖尿病肾脏病风险升高。诊断标准：①存在糖尿病病史，通常病程5年以上（1型糖尿病），2型糖尿病可起病即合并肾损害；②出现持续白蛋白尿：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g，3个月内复查2次达标，排除其他原因肾损害；③糖尿病视网膜病变多支持糖尿病肾脏病诊断；不典型表现（无糖尿病视网膜病变、短期尿蛋白快速升高、肾功能快速下降、无明确糖尿病病史）需行肾活检明确诊断。分期及治疗：G1期（GFR≥90ml/min/1.73m²，UACR≥30mg/g）、G2期（GFR60~89）、G3a期（GFR45~59）、G3b期（GFR30~44）、G4期（GFR15~29）、G5期（GFR<15）；治疗目标：UACR<30mg/g，血压<130/80mmHg，糖化血红蛋白（HbA1c）<7%（老年人可放宽至7.5%~8%）；降糖：优先选择钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），无论血糖水平，只要eGFR≥45ml/min/1.73m²即可启动，可降低尿蛋白、延缓肾功能进展，降低终末期肾病风险30%~40%；eGFR不达标者选用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），避免使用完全经肾脏排泄的降糖药物，调整胰岛素用量预防低血糖；降压：首选ACEI/ARB，联合SGLT2i可进一步获益，血压不达标加用钙通道阻滞剂或利尿剂；调脂：低密度脂蛋白胆固醇控制目标<1.8mmol/L，合并ASCVD者降至<1.4mmol/L，首选他汀类药物；生活干预：优质低蛋白饮食（0.8g/kg/d，eGFR<30ml/min者降至0.6~0.8g/kg/d，联合复方α-酮酸），戒烟，控制体重。预后：G3b期患者5年进展至ESRD比例约50%。（二）狼疮性肾炎系统性红斑狼疮患者约50%~70%会出现肾脏受累，病理分型对治疗及预后评估有明确指导意义。诊断：所有确诊系统性红斑狼疮患者，出现持续性尿蛋白≥0.5g/d或红细胞管型、颗粒管型，即可诊断狼疮性肾炎，推荐所有患者均行肾活检明确病理分型。病理分型及治疗：1.Ⅰ型（轻微系膜病变）：仅需针对狼疮全身治疗，无需特殊肾脏免疫抑制治疗；2.Ⅱ型（系膜增殖型）：尿蛋白<1g/d者予以中小剂量激素，尿蛋白>1g/d者加用免疫抑制剂；3.Ⅲ型（局灶增殖型）、Ⅳ型（弥漫增殖型）：为增殖性狼疮性肾炎，诱导治疗：糖皮质激素（甲泼尼龙500~1000mg/d冲击治疗3天，后续泼尼松1mg/kg/d，4~6周逐渐减量）联合环磷酰胺（每月冲击0.6~1.0g/m²，共6个月）或吗替麦考酚酯（1.5~2.0g/d，维持诱导治疗6个月），难治性病例可选用利妥昔单抗；维持治疗：吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤联合小剂量泼尼松（5~10mg/d），维持治疗至少1~2年，避免复发；4.Ⅴ型（膜性狼疮性肾炎）：尿蛋白<3.5g/d者予以ACEI/ARB+激素，尿蛋白>3.5g/d者予以激素联合环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂，完全缓解率约70%，复发率约20%~30%。预后：增殖性狼疮性肾炎5年肾脏存活率约85%~90%，合并抗磷脂抗体综合征、急性肾损伤者预后较差。（三）高血压肾损害良性高血压肾损害：病史5~10年以上高血压，先出现肾小管浓缩功能障碍（夜尿增多），后出现轻度蛋白尿（<1g/d），少量镜下血尿，逐渐出现肾功能损害，伴高血压眼底病变、心脑血管并发症；恶性高血压肾损害：血压骤升≥180/120mmHg，出现蛋白尿（可大量蛋白尿）、血尿、肾功能进行性恶化，伴眼底视乳头水肿。诊疗规范：控制血压为核心治疗，良性高血压肾损害血压控制目标<130/80mmHg，优先选用ACEI/ARB、钙通道阻滞剂，合并高尿酸者予以降尿酸治疗，延缓肾损害进展；恶性高血压肾损害：第一步1~2小时将平均动脉压降低20%~25%，2~6小时降至160/100mmHg左右，避免快速降压导致肾灌注不足，选用硝普钠、乌拉地尔静脉给药，病情稳定后改为口服降压，约30%~50%恶性高血压肾损害患者可脱离透析，肾功能部分恢复。三、肾小管间质疾病诊疗指南（一）急性间质性肾炎药物性急性间质性肾炎占比约70%，常见药物为β内酰胺类抗生素、非甾体类抗炎药、质子泵抑制剂、抗结核药物等。诊断：用药后1~2周发病，表现为皮疹、发热、关节痛“三联征”，血嗜酸性粒细胞升高，尿检异常（无菌性白细胞尿、轻度蛋白尿<1g/d，偶见红血尿），肾功能快速下降，可表现为少尿型急性肾损伤。诊疗流程：立即停用可疑药物，多数轻型患者可自行缓解，肾功能损伤严重（血肌酐升高>2倍基线值或需要透析支持）者予以糖皮质激素：泼尼松0.5~1mg/kg/d，用药2~4周后逐渐减量，疗程4~6周，多数患者肾功能可完全恢复，部分老年患者遗留慢性肾功能不全，预后与诊断时机密切相关，早期干预恢复率达90%以上。（二）慢性间质性肾炎常见病因包括长期肾毒性药物暴露（含马兜铃酸中药、解热镇痛药、NSAIDs）、慢性肾盂肾炎、高尿酸血症等。诊断：病史明确，早期表现为肾小管功能障碍（夜尿增多、低比重尿、肾小管性酸中毒、肾性糖尿），逐渐出现肾小球滤过率下降，轻度蛋白尿<1g/d，病理表现为肾间质纤维化、肾小管萎缩。诊疗规范：去除病因（停用可疑药物、控制尿酸、控制感染），纠正水电解质酸碱平衡紊乱，延缓肾功能进展，进入终末期肾病予以肾脏替代治疗，马兜铃酸肾病合并泌尿系统肿瘤发生率约20%~40%，需每年常规筛查尿常规、泌尿系超声。四、急性肾损伤诊疗指南急性肾损伤（AKI）诊断采用KDIGO2012标准：48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L），或7天内血肌酐升高≥1.5倍基线值，或尿量<0.5ml/kg/h持续6小时，根据严重程度分为1、2、3期。病因分为肾前性（容量不足、心输出量下降占50%~60%）、肾性（急性肾小管坏死占30%~40%）、肾后性（尿路梗阻占5%~10%）。诊疗流程：第一步鉴别病因，肾后性AKI首先解除梗阻，多数可快速恢复肾功能；肾前性AKI予以容量复苏，首选晶体液，避免使用高渗盐水，容量负荷试验评估容量反应性，避免过度扩容；急性肾小管坏死：维持水电解质酸碱平衡，严格控制入液量（每日入液量=前一日尿量+500ml），纠正高钾血症（钙剂、胰岛素+葡萄糖、降钾树脂、利尿剂，严重高钾血症予以透析），代谢性酸中毒予以碳酸氢钠纠正；肾脏替代治疗指征：严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH<7.2）、急性肺水肿、尿毒症脑病、对利尿剂无反应的容量负荷过重；优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT）用于血流动力学不稳定、多器官功能衰竭患者，早期启动CRRT（AKI3期24小时内）可降低重症患者死亡率约20%；预后：社区获得性AKI死亡率约10%~20%，医院获得性AKI死亡率约30%~50%，AKI后约20%~30%患者会遗留慢性肾功能不全，5年进展至ESRD比例约10%。五、慢性肾脏病诊疗指南慢性肾脏病（CKD）定义：肾脏结构或功能异常超过3个月，根据GFR分为1~5期：G1：GFR≥90，G2：60~89，G3a：45~59，G3b：30~44，G4：15~29，G5：<15，我国成人CKD患病率约10.8%，知晓率仅12.5%。核心诊疗内容：1.病因治疗：控制原发疾病（糖尿病、高血压、肾小球肾炎），延缓肾功能进展；2.并发症防治：①肾性贫血：Hb<100g/L启动治疗，首选重组人促红素或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（罗沙司他），同时补充铁剂（转铁蛋白饱和度<20%、铁蛋白<100ng/ml者予以静脉铁剂），目标Hb110~120g/L；②矿物质与骨异常（CKD-MBD）：血钙控制在2.1~2.5mmol/L，血磷1.13~1.78mmol/L，甲状旁腺激素（iPTH）控制在正常值上限2~9倍，高磷血症首先限制磷摄入，选用磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧、司维拉姆），继发性甲状旁腺功能亢进予以活性维生素D类似物或拟钙剂西那卡塞；③代谢性酸中毒：HCO3-<22mmol/L予以口服碳酸氢钠纠正，目标HCO3-≥22mmol/L；④高血压：CKD患者血压控制目标<130/80mmHg，优先ACEI/ARB降低尿蛋白，G5期患者调整剂量，监测肌酐及血钾；3.营养治疗：CKD1~2期蛋白质摄入0.8~1.0g/kg/d，CKD3~4期降至0.6~0.8g/kg/d，联合复方α-酮酸，减少蛋白质分解，延缓肾功能进展；4.肾脏替代治疗准备：CKDG4期患者建立血管通路，预计1年内进入透析者首选自体动静脉内瘘成形术，透析时机：eGFR<10ml/min，出现尿毒症症状（恶心呕吐、容量负荷过重、高钾血症、酸中毒）启动透析，腹膜透析适合血流动力学不稳定、残余肾功能较好患者，血液透析适合依从性较差患者，肾移植为终末期肾病首选治疗方案，10年存活率约60%以上。六、尿路感染诊疗指南尿路感染分为上尿路感染（肾盂肾炎）、下尿路感染（膀胱炎），致病菌以大肠埃希菌占80%~90%，女性发病率为男性的8~10倍。诊断：①膀胱炎：表现为尿频尿急尿痛、耻骨上区不适，尿检白细胞升高，清洁中段尿培养菌落计数≥10^5CFU/ml；②急性肾盂肾炎：除尿路刺激征外，伴腰痛、发热（体温≥38℃）、肾区叩击痛，血白细胞升高；③反复发作尿路感染：1年内发作≥