糖尿病足分级诊疗指南（2026版）

糖尿病足分级诊疗指南（2026版）一、分级诊疗目标与适用范围本指南旨在规范我国糖尿病足疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复全流程分级管理，合理分配各级医疗卫生资源，降低糖尿病足截肢率、死亡率，减轻患者疾病负担。适用范围为各级各类医疗卫生机构开展糖尿病足分级诊疗工作，所有临床医务人员、公共卫生医务人员均应参照执行。依据《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》《国际糖尿病足工作组（IWGDF）2025年糖尿病足防治指南》数据，我国糖尿病患者患病率已达11.9%，其中约15%~20%的糖尿病患者会发生糖尿病足溃疡，糖尿病足患者5年死亡率高达22%~46%，大截肢术后5年死亡率超过50%。通过分级诊疗体系落实分层管理，可将糖尿病足高危人群筛查覆盖率提高至85%以上，将总体截肢率降低30%以上。二、分级诊疗体系与各级机构功能定位我国糖尿病足分级诊疗体系分为基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）、二级医疗机构、三级医疗机构三级，各机构功能定位明确：1.基层医疗卫生机构：承担糖尿病患者日常管理、糖尿病足高危人群筛查与预防教育、低风险足病的初步处理、术后康复随访、双向转诊对接工作。要求所有基层机构配备1名经过糖尿病足规范化培训的全科医师，能够完成10g尼龙单丝压力觉、128Hz音叉振动觉筛查，掌握糖尿病足基础处理技能。2.二级医疗机构：承担中度风险糖尿病足的诊断与治疗、重度足病术前评估与稳定处理、基层机构技术指导与人员培训，接收基层上转的中高危患者，接受三级医疗机构下转的术后康复患者。二级医疗机构需建立独立的糖尿病足慢创门诊，配备清创、负压引流设备，具备下肢血管彩色多普勒超声检查能力。3.三级医疗机构：承担重度复杂糖尿病足的救治、多学科会诊（MDT）、疑难病例诊断、各级机构技术支持与人才培养、临床研究开展。三级医疗机构必须建立由内分泌科、血管外科、骨科、感染科、创面修复科、影像科组成的固定糖尿病足MDT团队，具备经皮腔内血管成形术（PTA）、旁路移植术、清创截肢（趾）术、骨重建手术能力。三、糖尿病足风险与病情分级标准本指南采用IWGDF2025年修订的分级标准，结合我国临床实践分为风险分级和病情分级两类，用于分级管理依据：（一）糖尿病足风险分级（用于无溃疡患者分层管理）1.0级（低风险）：无周围神经病变（DPN）、无外周动脉疾病（PAD）、无足畸形，发生足溃疡风险<5%。诊断标准：10g尼龙单丝检查正常，踝肱指数（ABI）0.9~1.3，足外观无畸形。2.1级（中风险）：存在DPN或PAD其中一项，无溃疡史，发生足溃疡风险5%~10%。诊断标准：10g尼龙单丝检查阳性或ABI<0.9，无皮肤破损。3.2级（高风险）：同时存在DPN和PAD，或存在DPN/PAD合并足畸形，或有足溃疡史，发生足溃疡风险10%~30%。4.3级（极高风险）：DPN合并PAD且存在足畸形，或既往有截肢/趾史，发生足溃疡风险>30%。（二）糖尿病足病情分级（用于已发生溃疡/坏疽患者分层诊疗）采用Wagner分级结合感染、缺血评估的Texas分级，对应病情严重程度：1.1级（轻度）：Wagner1级，浅表溃疡，无感染，无缺血。溃疡局限于皮肤，未累及筋膜、肌肉，深度<0.5cm，溃疡面积<2cm²，感染分级为无感染（IWGDF0级），ABI≥0.8，无临床缺血表现。2.2级（中度）：Wagner2~3级，溃疡累及肌腱、韧带，无骨侵犯，伴或不伴轻度感染，存在轻度缺血。溃疡深度0.5~3cm，面积2~10cm²，感染为轻度感染（IWGDF1级：仅累及皮肤皮下组织，无全身炎症反应），ABI0.6~0.79，间歇性跛行距离>200米。3.3级（重度）：Wagner4~5级，溃疡累及骨组织、关节，伴中重度感染或严重缺血，或存在坏疽。符合以下任意一项即为重度：①溃疡穿透骨皮质，存在骨髓炎；②坏疽局限于足趾（局限性坏疽）或累及全足（全足坏疽；③中度感染（IWGDF2级：累及肌肉、肌腱，伴发热、白细胞升高）或重度感染（IWGDF3级：伴脓毒症、感染性休克；④ABI<0.6，静息痛，膝下动脉闭塞。四、各级机构分级诊疗流程（一）基层医疗卫生机构：筛查、预防与低风险管理1.筛查流程：对所有纳入慢性病管理的糖尿病患者，每6个月开展1次糖尿病足风险筛查，内容包括：①病史采集：足溃疡史、截肢史、吸烟史、血糖控制情况、心脑血管病史；②体格检查：足部外观（畸形、鸡眼、胼胝、皮肤破损、温度、颜色），足背动脉、胫后动脉搏动检查；③神经病变筛查：10g尼龙单丝压力觉、128Hz音叉振动觉，任意一项阳性判定为DPN；④血管初步筛查：踝肱指数（ABI）测量，ABI<0.9提示PAD异常。筛查后建立糖尿病足风险分级档案：低风险患者每6个月复查1次；中风险患者每3个月复查1次；高风险及以上患者每1个月复查1次，同时纳入重点管理人群，每月开展足部护理健康教育。2.健康教育与预防：针对所有糖尿病患者开展日常足部护理指导：每日温水洗脚（水温<37℃，时间<10分钟），用柔软干毛巾擦干趾缝；不赤脚行走，选择宽头、软底、透气性好的鞋袜，每日检查鞋袜内是否有异物；避免修剪趾甲过短，不自行处理鸡眼、胼胝；戒烟，控制血糖（空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，糖化血红蛋白HbA1c<7%，老年患者可放宽至<8%），控制血压<130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇<2.6mmol/L（合并心血管疾病者<1.8mmol/L）。3.上转指征：①首次筛查发现DPN或PAD，需要进一步明确诊断者；②所有高风险、极高风险足病患者，首次评估需要二级及以上医疗机构明确血管神经病变程度者；③发现浅表溃疡（Wagner1级），处理3~5天无好转，或溃疡面积扩大者；④任何级别的溃疡合并感染、缺血者；⑤出现坏疽、骨髓炎疑似表现者。基层上转需提前整理患者血糖控制记录、筛查资料，通过区域分级诊疗信息平台推送至接收机构，转诊过程中对开放性溃疡给予无菌纱布覆盖保护，避免挤压。（二）二级医疗机构：中度病变诊疗与双向转诊对接1.诊疗内容：①对基层上转的高危人群完善神经传导功能检查、下肢血管彩色多普勒超声检查，明确DPN/PAD诊断，制定干预方案后转回基层长期管理；②对轻度糖尿病足（Wagner1级）进行创面处理：常规清创去除坏死组织，根据创面渗出情况选择合适敷料，负压封闭引流（VSD）用于渗出较多的创面；③对中度糖尿病足（Wagner2~3级无骨髓炎）开展治疗：控制血糖、抗感染治疗（根据创面细菌培养+药敏试验结果选择抗生素，轻度感染口服抗生素疗程1~2周，中度感染静脉用药疗程2~3周），改善循环、营养神经治疗，定期创面清创换药；④对于存在严重缺血需要介入治疗、合并骨髓炎需要手术治疗、重度感染的患者，及时上转三级医疗机构。2.上转指征：①经下肢血管检查证实膝下动脉狭窄>70%，需要血管重建治疗者；②溃疡累及骨组织，影像学提示骨髓炎，需要外科清创或骨重建者；③重度感染伴全身炎症反应综合征，或出现脓毒症者；④局限性坏疽或全足坏疽，需要截肢（趾）手术者；②保守治疗2周创面无愈合趋势，需要多学科会诊调整方案者。3.下转指征：①高危人群风险评估完成，治疗方案确定，病情稳定者；②轻度足溃疡创面缩小50%以上，感染控制，需要继续换药康复者；③重度足溃疡经三级医疗机构手术治疗后，创面清洁，感染控制，血运重建完成，进入康复换药阶段者。二级医疗机构接收基层上转患者后，需在24小时内完成初步评估，72小时内给出明确诊断与治疗方案，下转时需将完整诊疗记录、后续创面处理方案、随访计划推送至基层机构。（三）三级医疗机构：重度复杂病变救治与技术支持1.多学科诊疗流程：所有重度糖尿病足患者入院24小时内启动MDT会诊，由内分泌科调控血糖、纠正代谢紊乱，血管外科评估缺血程度并完成血运重建，骨科/创面修复科处理创面与骨髓炎，感染科指导抗感染治疗，影像科提供影像学评估，根据会诊结果制定个体化治疗方案。2.核心治疗规范：（1）血运重建：对于下肢动脉狭窄≥50%伴缺血的糖尿病足患者，首选经皮腔内血管成形术（PTA）联合药物涂层球囊（DCB），膝下病变开通成功率可达85%~90%，1年通畅率约65%~70%；对于长段闭塞、PTA失败的患者，可选择外科旁路移植术，适宜人群围手术期死亡率<3%，5年保肢率约60%。依据我国多中心研究数据，及时血运重建可使重度缺血糖尿病足保肢率提高25%以上。（2）感染控制：重度感染患者在留取创面细菌培养后，1小时内启动经验性广谱抗生素治疗，覆盖革兰阳性菌、阴性菌，合并坏疽加用抗厌氧菌药物，待药敏结果出来后调整为窄谱敏感抗生素，骨髓炎患者抗感染疗程为4~6周，符合手术指征者尽早清创去除感染骨组织。（3）创面处理：清创原则为分期渐进式清创，先清除坏死组织，待创面肉芽组织生长后选择植皮、皮瓣移植修复创面；对于Wagner4级局限性坏疽，血运重建后行局部清创截趾，尽量保留足部功能；对于Wagner5级全足坏疽伴不可控制感染、威胁生命者，及时行大截肢手术。（4）骨髓炎处理：经MRI、骨活检明确骨髓炎后，彻底清创去除坏死骨组织，联合抗生素骨水泥填充，必要时行骨重建手术，术后规律随访监测炎症指标（C反应蛋白、血沉）。3.下转指征：①血运重建完成，血管通畅，感染控制；②创面坏死组织清除干净，肉芽组织生长良好，进入慢性换药康复阶段；③截肢术后切口愈合，全身情况稳定，需要康复锻炼与长期管理；④疑难病例诊断明确，治疗方案确定，后续治疗可在二级或基层完成。三级医疗机构下转前需对患者再次全面评估，制定详细的后续随访计划、创面换药方案、血糖控制目标，通过分级诊疗平台对接下级机构，安排定期专家下沉随访。五、双向转诊规范与质控要求（一）双向转诊流程要求1.上转优先级：重度感染伴脓毒症、重度缺血伴静息痛、全足坏疽患者属于急诊转诊，基层/二级医疗机构需在1小时内联系上级医疗机构，开通绿色通道转诊；中度病变属于择期转诊，3个工作日内完成转诊安排。2.转诊信息要求：所有双向转诊必须携带完整纸质或电子病历，包括：糖尿病病程、血糖控制记录、既往足病史、手术史、本次病情评估结果、辅助检查报告、用药记录，确保接收机构快速掌握病情。3.随访要求：上级医疗机构下转患者后，1个月内安排1次远程或现场随访，基层机构需每周对下转的创面患者进行1次评估，每2周向上级机构反馈创面愈合情况，病情变化及时启动再次上转。（二）质量控制指标各级机构需落实以下质控指标，保障分级诊疗质量：1.基层机构：糖尿病患者糖尿病足筛查率≥90%，高危人群管理率≥95%，健康教育覆盖率≥100%，上转及时率≥98%。2.二级医疗机构：中度糖尿病足诊疗规范率≥90%，接收上转患者48小时内评估率≥100%，上转符合指征率≥95%，下转患者方案符合率≥95%。3.三级医疗机构：重度糖尿病足MDT会诊率≥100%，重度缺血患者血运重建率≥85%，总体保肢率≥75%，小截肢（踝以下）占截肢比例≥80%，下转患者随访率≥90%。六、康复与长期管理规范糖尿病足溃疡愈合后1年复发率高达40%，3年复发率约60%，5年复发率超过70%，分级康复与长期管理是降低复发率的核心：1.基层康复管理：愈合后的糖尿病足患者纳入极高风险人群管理，每2周进行1次足部检查，每月开展1次健康教育，督促患者坚持控糖、控压、控脂，戒烟，指导患者选择定制减压鞋垫，避免足部受压。对于下转的术后患者，指导患者进行足部功能锻炼，从被动活动逐步过渡到主动行走，逐步增加活动量，避免负重过早。2.创面康复处理：慢性创面恢复期患者，基层机构按照上级制定的方案定期换药，根据创面渗出情况调整敷料：干性创面用水胶体敷料保湿，湿性渗出创面用泡沫敷料吸收渗液，肉芽水肿创面用高渗盐水湿敷，每3~5天换药1次，创面无好转及时上转。3.复发预防：每年对愈合后的患者进行1次下肢血管超声、ABI复查，评估神经病变进展，对于足畸形导致反复受压的患者，建议上级医疗机构行矫形手术，降低溃疡复发风险。七、保障措施1.人员培训：建立国家级-省级-市级-县级四级培训体系，三级医疗机构每年对辖区二级、基层医疗机构糖尿病足医师进行至少1次规范化培训，考核合格后方可开展诊疗工作，