2026年妇幼保健机构评审课件（标准版）

2026年妇幼保健机构评审标准解读以评促建·以评促改·评建并举·重在内涵培训讲解：2026年8月课程导览01评审概述制度沿革、政策背景与评审价值02标准框架整体架构、核心维度与等级要求03发展方向功能定位、公益属性与辖区职责04辖区管理妇幼健康业务管理质量与持续改进05服务质量医疗保健质量安全管理核心条款06迎评实务迎评准备要点与持续改进路径评审概述评审不是终点，而是高质量发展的起点建立评审制度认知，理解政策背景与评审核心价值01评审制度的历史沿革与核心价值评审不是额外的负担，而是机构高质量发展的导航仪1996年原卫生部首次印发《妇幼保健机构评审标准》评审工作正式纳入制度化管理轨道2015年国家卫计委发布指导意见明确新形势下功能定位2016年印发三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则成为全国评审工作核心依据2020年国家卫健委印发《妇幼保健机构绩效考核办法》评审与绩效监测双轨并行体系逐步完善当前评审制度已覆盖全国20多个省（区、市）成为卫生健康行政部门实施有效监管的重要手段3078家妇幼保健机构35.1万人工作人员19.5万张床位年诊疗超2亿人次评审制度覆盖全国20多个省（区、市）评审的法律依据与政策支撑体系三层法律政策体系：从上位法到地方细则，构建立体化评审制度保障网法律层面（最高依据）《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法《医疗机构管理条例》部门规章层面（制度框架）《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）《妇幼保健机构管理办法》（卫妇社发〔2006〕489号）《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）地方细则层面（落地执行）各省制定本地区实施细则，如广西2025版设531款细则山东省2025年印发评审办法，以4年为一评审周期评审的十六字方针与等级体系十六字方针以评促建推动标准化建设，补齐短板→以评促改发现问题，推动整改，形成闭环→评建并举评审与建设同步，强调常态化→重在内涵重服务质量、管理水平，非规模扩张等级体系级别等次设置管理规则三级甲等、乙等甲等需达最高评分线二级甲等、乙等未评审按未定等管理一级不区分等次不纳入评审范围三级甲等为最高等级理解方针内涵与等级规则，是精准对标的前提评审周期与评审类型评审不是四年一次的考试，而是贯穿日常的质量管理周期性评审4年固定周期期满由卫生健康行政部门综合评审全面系统涵盖全部评审维度，依据标准及实施细则完整考核等级决定评审结论直接决定机构等级的确定、延续或调整期满申请机构需提前提交材料，完成自评与整改不定期重点检查适时开展周期内根据工作需要灵活组织聚焦重点瞄准重点领域与薄弱环节，针对性强纳入评价检查结果计入周期性评审综合评价限期整改发现问题即时整改，严重者影响等级标准框架读懂标准框架，才能精准对标拆解评审标准整体架构、五大维度与等级评定要求02评审标准整体架构：六章体系以广西二级妇幼保健院2025版为例，评审标准共六章体系，第一至五章含65节266条531款细则，核心条款（）共39条六章体系六章体系核心内容章节名称核心内容第一章保证正确发展方向功能定位、公益属性、辖区职责第二章辖区业务管理质量与持续改进孕产期保健、儿童保健、妇幼公卫项目第三章服务质量安全管理与持续改进医疗质量、护理安全、药事管理、院感防控第四章医技质量安全管理检验、影像、病理等医技科室质量管理第五章后勤保障设备设施、安全管理、应急保障第六章日常统计学评价指标运行指标、服务质量与安全指标的监测追踪第一至五章共65节266条531款细则，核心条款（）共39条第一至五章用于实地评审，第六章用于日常监测追踪评审与监测五大评价维度与千分制考核2025国标版采用1000分制量化考核，三级合格线≥850分，二级合格线≥720分五大评价维度分值分布220分辖区妇幼健康管理人群台账、孕产期保健、儿童保健、公卫项目人群台账孕产期保健儿童保健380分妇幼专科服务能力妇女保健、儿童保健、计划生育、亚专科建设妇女保健儿童保健计划生育210分医疗质量与安全管控诊疗规范、危急重症救治、院感防控、病案管理诊疗规范危急重症院感防控120分机构运营与持续发展运营管理、信息化建设、人才培养、科研教学运营管理信息化人才培养70分群众满意度评价患者满意度、服务体验、投诉处理患者满意度服务体验投诉处理浙江等省份增设中医药融合、智慧妇幼特色加分指标，占比5%三级与二级评审的核心差异三级评审强调疑难重症救治能力与区域辐射带动入院与出院诊断符合率

≥95%手术前后诊断符合率

≥96%孕产妇危重病例抢救成功率

≥98%新生儿危重病例抢救成功率

≥95%活产新生儿死亡率

≤3‰产后访视率

≥98%新生儿遗传代谢病筛查率

≥99%省级及以上临床重点专科≥2个电子病历应用水平分级4级及以上二级评审侧重基础服务覆盖与辖区管理落实入院与出院诊断符合率

≥92%手术前后诊断符合率

≥93%孕产妇危重病例抢救成功率

≥95%新生儿危重病例抢救成功率

≥90%活产新生儿死亡率

≤5‰产后访视率

≥95%三级评审由省级卫生健康行政部门负责；二级评审由市级卫生健康行政部门负责评审标准中的一票否决项12项一票否决红线条款触碰即判定不合格依法执业未取得有效《医疗机构执业许可证》或超范围执业母婴安全发生重大母婴安全责任事故，造成严重后果院感管理发生重大医院感染暴发事件，未及时有效处置医疗技术违规开展禁止类或限制类医疗技术血液安全非法采供血或发生严重输血安全事故药品管理使用假药、劣药或违规使用特殊管理药品消防安全存在重大火灾隐患且未按期整改数据造假评审材料、数据存在严重弄虚作假行为一票否决是评审的底线，不是最高标准，而是必须守住的绝对红线发展方向方向正确，评审才有根基保证妇幼保健院正确的发展方向与功能定位03妇幼保健机构的功能定位与公益属性妇幼保健机构是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位功能定位保健为中心保健与临床相结合，面向群体、面向基层全生命周期服务提供从出生到老年、涵盖生理和心理的健康服务三级预防以一级和二级预防为重点，提供主动连续的保健服务与健康管理公益属性政府指令性任务承担政府指令性公共卫生任务，履行辖区妇幼健康业务管理职责非营利保障公平不以营利为目的，保障妇幼健康服务的公平性和可及性区域规划匹配建设规模和功能任务须符合区域卫生规划，与区域人口需求相匹配评审第一章"保证妇幼保健院正确的发展方向"，核心是确保机构始终坚持保健与临床相结合的发展方向保健与临床融合的实践路径评审标准要求保健与临床深度融合，非简单"两张皮"拼接服务链条一体化跨科室协作整合产科、儿科、妇保、儿保、营养、心理等服务，建立跨科室协作团队一站式服务打造一站式服务模式，减少患者跨科室辗转闭环管理孕产期保健与产科临床无缝衔接，高危孕产妇"筛诊治管"闭环管理业务布局双核心医疗保健服务提供医疗保健服务，满足妇女儿童健康需求辖区业务管理受卫生行政部门委托履行辖区业务管理职责双职能评价两方面职能评价缺一不可，避免"重临床轻保健"或"重保健轻临床"人才队伍建设复合型人才培养兼具保健思维和临床能力的复合型人才专职保健医师配备专职保健医师，更年期保健门诊规范化建设达标率须达100%评审标准中的辖区职责要求受卫生行政部门委托，承担辖区妇幼健康业务管理职责，定期分析辖区妇幼健康状况并提供决策支持信息管理建立辖区妇幼健康信息台账，数据上报及时率须达100%，数据真实可溯源技术指导对基层医疗卫生机构开展妇幼保健技术指导、业务培训和考核质量监测定期分析妇幼健康服务状况与需求，对辖区服务进行全面、动态监管群体保健高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等重点人群管理方案与措施须落实到位健康宣教开设孕妇学校（育儿学校），将促进自然分娩、母乳喂养等列入常规教学内容辖区管理不是"编外"工作，而是评审标准中与临床服务同等重要的核心职能辖区管理辖区管理是妇幼保健机构的独特使命辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进04辖区孕产期系统保健管理75分辖区孕产期系统保健管理评审第二章核心内容警示：高危孕产妇须实行专案管理，专人随访，确保转诊闭环；孕产妇死亡、危重孕产妇个案评审须100%落实刚性量化指标早孕建册率≥95%孕产妇系统管理率≥96%产后访视达标率≥95%孕前优生健康检查等全覆盖妊娠风险五色分级管理绿（低风险）黄（一般风险）橙（较高风险）红（高风险）紫（传染病）高危孕产妇须实行专案管理，专人随访，确保转诊闭环五色分级管理须全覆盖，无遗漏、无盲区孕产妇死亡、危重孕产妇个案评审须100%落实，根因分析加整改闭环辖区0-6岁儿童系统保健管理"三筛"均须达标，数据须与辖区妇幼健康信息平台对接96%7岁以下儿童保健管理率95%3岁以下婴幼儿系统管理率规范开展项目新生儿访视42天体检生长发育监测营养性疾病筛查早产儿专案管理心理行为发育筛查视力筛查听力筛查口腔保健新生儿疾病筛查"三筛"达标01新生儿遗传代谢病筛查覆盖率达到评审要求02新生儿听力筛查初筛与复筛流程规范03先天性心脏病筛查筛查与转诊闭环管理公共卫生妇幼项目与健康宣教辖区管理是妇幼保健机构的独特使命辖区管理的重要组成部分，评审分值

30分公共卫生妇幼项目两癌筛查宫颈癌和乳腺癌筛查专项落地，覆盖率与阳性病例转诊闭环须达标孕前优生孕前优生健康检查项目规范开展专项服务产后康复、更年期保健、青春期保健等纳入辖区管理评审要求项目执行有方案、有台账、有追踪、有评估健康宣教常态化月度科普妇幼健康科普活动常态化运营课堂建设孕妇学校、育儿课堂定期开课，促进自然分娩、母乳喂养列入常规教学评审要求健康宣教有课程安排、有签到记录、有满意度反馈考核指标辖区健康宣教覆盖率纳入考核，体现公共卫生职能辖区妇幼健康信息管理与数据治理辖区妇幼健康信息管理是评审第二章的基础性条款，贯穿孕产期保健、儿童保健、公卫项目等各环节台账建设底数台账完整育龄妇女、孕产妇、0-6岁儿童、青春期女性、更年期妇女分类管控常住与流动人口分类，流动孕产妇均等化服务达标闭环归档妇幼年报、慢病、死亡个案、筛查台账，数据真实可溯源动态更新上报及时率100%数据质控与分析应用健康状况分析定期分析影响因素并形成报告服务需求分析定期分析服务状况，为决策提供数据支持动态监管定期分析管理信息，全面动态监管辖区服务信息管理不是填表交差，而是用数据驱动辖区管理的科学决策服务质量质量安全是评审的生命线妇幼保健服务质量安全管理与持续改进05医疗质量安全核心制度体系医疗技术管理制度实行分级分类管理，不应用未经批准或已废止淘汰的技术核心制度危急值报告制度有效识别和确认危急值，接获后及时报告并追踪处置核心制度查对制度至少同时使用姓名、年龄两项核对就诊者身份，确保正确操作核心制度手术安全核查制度三步核查：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前核心制度不良事件报告制度主动免责报告安全不良事件、差错与隐患的制度与工作流程核心制度危急值报告制度与执行要点识别确认医技部门有效识别和确认危急值项目→准确报告完整记录就诊者信息、危急值内容、报告者信息→复核确认复核无误后及时向经治/值班医师报告并记录→追踪处置医师及时追踪、处置并记录，形成完整闭环核心条款（）：严格执行危急值报告制度与流程，确保患者安全自动识别信息系统自动识别、提示危急值，网络即时报告醒目提示语音或醒目文字提示，确保不遗漏网络监控网络监控功能，保障报告处置及时有效手术安全核查与医疗技术管理手术安全核查三步流程（）第一步麻醉实施前核对患者身份、手术方式、知情同意；确认手术部位与标识、麻醉安全检查；核查过敏史、抗菌药物皮试、术前备血；确认体内植入物、影像学资料第二步手术开始前共同核查患者身份、手术部位、手术方式；确认手术体位与风险预警第三步离开手术室前清点手术物品、确认手术标本；交代术后注意事项医疗技术分级分类管理（）一类技术本院审核批准二、三类技术报送卫生行政部门审批；每年提交临床应用情况报告动态管理建立技术分类目录，含高风险诊疗技术目录；对分级、准入、中止实行动态管理手术安全与技术准入，双重管控保障患者安全医院感染防控与护理质量管理医院感染防控重点检查部门：新生儿室产房手术室ICU消毒供应中心院感监测系统数据须实时核查，发生院感暴发事件须及时报告并有效处置≤5%医院感染发生率≤2%新生儿室院感发生率≥97%无菌手术切口甲级愈合率护理质量管理姓名+年龄查对制度核心：至少同时使用两项核对就诊者身份标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，须确认就诊者身份核对时应让就诊者或其近亲属陈述姓名，确保对正确的就诊者实施正确的操作护理质量指标纳入评审日常统计学评价，持续监测与改进不良事件报告与患者安全管理不良事件报告制度非惩罚性文化鼓励主动报告，不因报告而处罚报告人全覆盖范围涵盖医疗保健安全（不良）事件、差错与隐患闭环流程报告、分析、反馈、改进各环节完整系统改进职能部门定期汇总分析，提出系统性改进措施患者安全管理体系投诉接待配置完善的录音录像设施的投诉接待室舆情应对建立发言人制度，规范信息发布风险防控定期识别高风险环节，制定防控措施持续有效有证据表明安全管理措施持续改进有效主动报告·系统改进·持续安全病案质量管理与诊疗规范执行评审是一时的检验，质量是永恒的追求病案质量管理98%门诊病历书写合格率90%甲级病案率95%入院与出院诊断符合率96%手术前后诊断符合率病案管理须建立质控体系，定期开展病历质量评价与反馈诊疗规范执行建立临床诊疗指南和技术操作规范，定期更新并组织培训评审检查重点：临床路径管理率、单病种质量控制指标达标情况医疗技术操作须符合规范，不应用未经批准或已废止的技术处方点评、抗菌药物管理、合理用药监测纳入日常质量管理医技质量与后勤保障要求医技质量安全管理质量管理体系建立体系，定期开展室内质控和室间质评危急值管理报告制度严格执行，确保及时准确临床衔接结果与临床诊疗有效衔接，报告时限达标设备安全建立台账，定期校准维护，确保运行安全后勤保障要求设备设施全生命周期管理制度，确保安全运行消防安全配置消防设施，定期培训和演练应急保障建立应急预案，定期演练基础设施水电气暖安全稳定运行，不影响正常服务体系要求有制度、有预案、有演练、有记录迎评实务以评促建，重在平时迎评准备要点与持续改进路径06迎评准备的总体策略与时间规划迎评准备不是临时突击，而是对机构常态化管理水平的系统检验6-12个月第一阶段：自评诊断•成立迎评工作领导小组，明确分工，责任到人•对照评审标准逐条自评打分，识别差距与薄弱环节•建立问题台账，制定整改计划，明确时限与责任人•组织全员培训，确保员工了解评审标准和岗位要求3-6个月第二阶段：整改提升•按整改计划逐项落实，重点突破核心条款和薄弱环节•完善制度文件、流程规范、应急预案等支撑材料•开展模拟评审，邀请专家预评审，检验整改效果•持续监测日常统计学评价指标，确保数据达标1-3个月第三阶段：巩固迎检•查漏补缺，确保各项指标持续稳定达标•整理归档评审支撑材料，确保完整、规范、可追溯•组织迎检演练，明确现场配合流程和人员分工三阶段有序推进，确保准备充分、有条不紊评审材料准备与档案管理要点"评审材料是机构管理水平的直接体现，须做到

完整、真实、规范、可追溯"制度文件类医院管理制度汇编涵盖医疗、保健、护理、院感、药事、后勤等各领域各类应急预案突发公共卫生事件、消防安全、医疗纠纷等岗位职责说明书各科室各岗位职责明确，与制度文件对应一致完整闭环记录须有发文、培训、执行、反馈的完整闭环记录运行记录类医疗质量与安全监测记录危急值、不良事件、院感、病案质控等辖区管理台账孕产妇、儿童保健管理台账，公卫项目执行记录培训考核记录全员培训、岗位技