机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术-经后入路完全筋膜内保留神经术

机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术——经后入路完全筋膜内保留神经术经后入路·完全筋膜内·保留神经——肿瘤根治与功能保护的双重突破2026年课程导览01术式认知后入路完全筋膜内术式的概念与演进02解剖基础筋膜层次与神经血管束的精细关系03手术步骤后入路完全筋膜内操作全流程04技术要点保留神经关键操作与设备优势05临床效果尿控、性功能与肿瘤学数据验证06前沿展望2024-2026最新进展与未来方向01术式认知从"切得干净"到"保得精准"后入路完全筋膜内术式，开启功能保留新时代本章学习目标定义与理念掌握后入路完全筋膜内前列腺癌根治术的定义核心理念理解定义理念解剖差异理解该术式与传统前入路的解剖学差异解剖适应证选择熟悉该术式的适应证、禁忌证与患者选择标准适应证技术支撑了解机器人辅助技术在该术式中的关键支撑作用技术前列腺癌根治术的发展现状前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率和疾病负担不断攀升。手术治疗观念的转变，是读懂前列腺癌根治术发展现状的一把钥匙。掌握术式核心概念是理解后续操作的基础疾病负担前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率和疾病负担不断攀升。早期检出率明显提高随着健康体检和PSA筛查推广，早期检出率明显提高，且呈年轻化趋势。核心手段根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌治疗的核心手段。目标升级从"单纯肿瘤切除"升级为肿瘤控制+功能保留双重追求。标准疗法机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）凭借视野清晰、操作精准、出血量少等优势，已成为标准疗法。从开放到机器人：技术演进沿时间线梳理术式演进脉络让“保得精准”从理想走向常规1982-1987开放耻骨后前列腺癌根治术认识NVB损伤与性功能障碍关系Walsh认识NVB损伤与性功能障碍的关系，1987年创立保留神经术式1990s腹腔镜根治性前列腺切除术微创优势初显Schuessler等率先报告，微创优势初显，但狭小空间内精细操作受限2000s机器人辅助根治性前列腺切除术完全筋膜内保留神经成为现实达芬奇系统提供

10至15倍高清三维视野

和

540度灵活转腕器械，使完全筋膜内保留神经成为现实技术进步的核心价值传统前入路的功能代价传统耻骨后（膀胱前入路）前列腺癌根治术需完成以下操作：上述操作不可避免地损伤关键结构，导致术后尿控恢复时间较长，且难以完整保留NVB、做到完全筋膜内切除传统入路难以兼顾肿瘤切除与功能保留操作步骤分离耻骨后间隙打开盆内筋膜离断耻骨前列腺韧带结扎背深静脉复合体（DVC）两大后果尿控恢复慢NVB难以完整保留破坏前列腺前方和两侧与尿控、性功能密切相关的重要生理解剖结构难以完全筋膜内切除VS后入路完全筋膜内术式定义后入路联合完全筋膜内切除实现功能保护最大化后入路经膀胱后方道格拉斯窝进入盆腔，保留

Retzius

间隙完整，由意大利学者

AldoMassimoBocciardi

首创完全筋膜内切除在前列腺包膜与前列腺筋膜之间的界面进行分离，位于

NVB

内侧，最大限度保留

VNF（静脉-神经-筋膜）结构核心要素无需打开膀胱前间隙与盆内筋膜无需离断耻骨前列腺韧带和缝扎

DVC完整保留前列腺前、侧方支撑结构适应证与患者选择标准适适应证≤T2期临床分期

≤T2期

的局限性前列腺癌功能保护对术后

尿控

和

性功能恢复

有较高要求的患者10年预期寿命超过

10年、身体状况可耐受手术者相对禁忌证T3期↑临床分期

T3期

及以上、疑有包膜外侵犯者既往手术既往曾行

耻骨后手术

或

经尿道前列腺手术，估计粘连紧密者体积大前列腺

体积较大、存在较大中叶增生者需谨慎评估02解剖基础解剖是手术的基石精细解剖认知，是保留神经的前提盆腔解剖概览建立盆腔空间方位概念，从解剖方位开始认知后入路操作空间前列腺位于膀胱下方、直肠前方，包绕尿道起始部Retzius间隙膀胱前间隙，传统前入路必经之路道格拉斯窝膀胱与直肠之间的腹膜凹陷，后入路的手术入口精囊腺位于前列腺后上方，与盆丛毗邻后入路经道格拉斯窝进入，完全绕开前列腺前方结构神经血管束起源与走行阐明NVB的精细解剖路径，认识其在保留神经手术中的保护价值神经血管束（NVB）盆腔神经丛发出神经纤维，与膀胱下动静脉分支汇合形成性神经走行紧贴前列腺包膜，埋在前列腺后外侧约

5点和7点位置神经方向从精囊腺尖部至尿道两侧，靠近尖部分支变少NVB损伤是术后勃起功能障碍与尿失禁的主要机制，术中最关键的保护对象前列腺筋膜层次精细解剖基于前列腺筋膜的三种手术层次：筋膜外切除、筋膜间切除、筋膜内切除。前列腺筋膜（外层）迪氏筋膜（下方）前列腺包膜（内层）VNF结构：从内至外静脉神经筋膜筋膜外切除筋膜间切除筋膜内切除完全筋膜内，位于NVB内侧保留神经的解剖学基础保留神经手术的问世，第一次让"切得干净"与"保得完整"不再对立1982发现前列腺后外侧NVB损伤可致术后性功能障碍1987基于此解剖学认识，创立保留神经前列腺癌根治术解剖原理与临床验证解剖原理对局限于包膜内的肿瘤，在前列腺包膜与盆侧筋膜间界面分离，既可根治性切除，又完整保留NVB临床验证86%保留双侧NVB患者术后18个月可完成无辅助性交保留神经手术的问世，第一次让"切得干净"与"保得完整"不再对立控尿相关结构的保护意义对尿控至关重要的结构尿控关键解剖结构5项Retzius间隙膀胱前自然腔隙耻骨前列腺韧带固定前列腺与尿道逼尿肌群与盆底支撑结构维持控尿张力阴茎副动脉参与阴茎海绵体血供尿道横纹括约肌自主控尿的核心肌群03手术步骤每一步都是精准的积累从Douglas窝到完全筋膜内切除术前评估与风险分层常规评估项目与功能评估常规评估项目5项年龄、体重指数（BMI）、合并症基线一般状况评估前列腺特异性抗原（PSA）水平及变化趋势肿瘤负荷与进展指标前列腺活检报告（Gleason/ISUP分级）病理恶性程度年龄调整后Charlson合并症指数多病共存风险分层直肠指检（DRE）明确肿瘤分期局部侵犯的临床判断功能评估男性性健康量表（SHIM）评估术前性功能勃起功能基线量化美国泌尿外科协会（AUA）症状评分评估排尿功能下尿路症状严重度术前准备与麻醉管理术前准备要点术前准备要点5项体位管理患者取仰卧位，所有关节部位垫以软垫麻醉方案全身麻醉联合抗生素预防用药镇痛优化麻醉团队实施腹横肌平面阻滞（TAP）药物调整术前禁服阿司匹林等非甾体抗炎药物肠道准备术前

1天流质饮食、服用泻剂并清洁灌肠体位摆放与压力控制体位设置三要素与体位相关并发症预防体位设置三要素手术台调整至26度Trendelenburg体位（头低脚高位）机器人对接于患者左侧使用AirSeal系统维持10mmHg恒定气腹压力体位相关并发症预防陡峭Trendelenburg体位可致横纹肌溶解症以及下肢筋膜室综合征300例对照研究证实保持小腿外部压力低于20mmHg，术后1至2天肌酸激酶水平显著降低压力控制组横纹肌溶解发生率降低且无下肢筋膜室综合征病例套管布局与机械臂对接器械配置机械臂器械右臂电剪左臂Maryland双极钳第四臂Prograsp抓钳镜头30度上下可调操作流程脐上正中作一切口，通过

Veress针

建立气腹按RARP常规位置放置

4个机器人套管

和

2个辅助套管进入道格拉斯窝此入路被形象比喻为在一线天里做精细雕刻，非机器人辅助几乎无法完成进入道格拉斯窝的手术路径从膀胱后方进入于道格拉斯窝处切开腹膜仅作一个长约5至6cm的弧形切口经此切口进入膀胱与直肠之间的自然间隙手术操作空间较为狭小仅约6至7cm操作要点需要悬吊膀胱后入路需将膀胱向前方悬吊，以获得足够操作空间1234游离输精管与精囊四步精准显露，为关键结构松绑精囊腺游离完成，为后续前列腺后方分离提供解剖标志第1步定位输精管进入道格拉斯窝迅速找到并处理输精管第2步显露精囊腺显露并游离继而显露并游离精囊腺第3步识别盆丛毗邻注意尖部与盆丛毗邻此处为NVB近心端分支较多的区域第4步保护神经纤维轻柔牵拉避免损伤精囊外侧的神经纤维悬吊膀胱技术细节悬吊膀胱是建立后入路操作空间的核心手法操作目的将膀胱向前腹壁悬吊固定，打开操作空间技术要点用缝线将膀胱壁悬吊至前腹壁，保持适度张力，充分显露膀胱后壁与前列腺交界区，悬吊位置避开膀胱血管区适度张力充分显露膀胱后壁与前列腺交界区域避开血管区悬吊位置需避开膀胱血管区张力过大可能损伤膀胱壁重新确认输尿管开口与膀胱颈边缘距离1234推开狄氏筋膜推开狄氏筋膜，建立完全筋膜内的正确分离平面狄氏筋膜的完整推开，为后续膀胱颈游离和前列腺后方分离提供正确操作平面分离平面筋膜层次操作目标：推开狄氏筋膜，建立完全筋膜内的正确分离平面狄氏筋膜Denonvilliers筋膜位于前列腺与直肠之间完整推开从前列腺后方将其完整推开，建立正确的分离平面筋膜内层次该平面位于前列腺包膜外侧、迪氏筋膜内侧，即完全筋膜内的正确层次层次连续推剥过程注意保持层次连续，避免进入直肠前脂肪层寻找膀胱颈交界口注意要点导尿管偏移：提示中叶增生或输尿管囊肿输尿管保护：分离前确认双侧开口辅助判断：牵拉导尿管辅助定位第1步触摸定位前列腺与膀胱颈后方交界处可触及分界通过触诊初步确认交界位置，为后续显露奠定基础。第2步牵拉显露牵拉前列腺向头侧显露交界牵拉使交界结构更为清晰，便于下一步精细操作。第3步逐步分离锐性结合钝性分离显露交界口轮廓精细分离以完整显露交界口轮廓，为判断提供依据。膀胱颈后方游离前列腺体积较大、存在较大中叶或既往接受过TURP时，可能需要进行膀胱颈重建1缝线选择3-0PGL缝线13cm·RB-1针使用

13cm

长、带

RB-1针

的

3-0聚乙醇酸己内酯缝线2缝合方向外→内膀胱外侧→内侧从膀胱外侧向内侧缝合，直至膀胱颈大小与膜部尿道相匹配3必要时补缝额外缝线按需加缝必要时放置额外缝线巩固吻合完全筋膜内分离前列腺核心操作路径完全筋膜内切除在前列腺包膜与前列腺筋膜之间的界面进行分离，即完全筋膜内切除沿前列腺表面将前列腺侧筋膜（内含NVB）向外侧推剥核心操作路径切断侧韧带在前列腺

3点和9点方向

切断固定前列腺的侧韧带整个分离过程保持在

NVB内侧

进行操作要领确认外形轮廓确认前列腺外形轮廓形成"前列腺-NVB锐角"，沿前列腺逐步游离操作要领推剥手法多采用推剥手法，而非切割用双极钳和电剪切开阔筋膜平面离断尿道与尖部处理1游离尿道前部向标本侧游离，暴露前半圈2显露前列腺前部纤维基质区，腺体组织外侧呈月牙形3定位借助机器人放大功能，直视下于前列腺尖部切开尿道4离断使用冷剪刀离断尿道，形成较长尿道残端注意切开尿道前壁后再次旋转前列腺，关注尿道后前列腺轮廓，避免切缘阳性可避免远端NVB损伤膀胱颈尿道吻合吻合要点：以“水密”为目标，将张力与括约肌保护贯穿缝合全程。吻合要点3项#1保持尿道残端长度减少吻合张力，为层次对合留足空间。#2避免损伤外括约肌缝合过程力求精准避让，保护控尿结构。#3水密连续缝合采用连续缝合法，确保吻合口

水密

且无狭窄。吻合质量直接影响术后拔管时间和尿控恢复进程关闭腹膜与术后引流逐步完成手术收尾：关闭缝合腹膜、恢复解剖关系，并对比两种引流方案收尾操作关闭缝合腹膜5天术后夹管恢复解剖关系100mL残尿阈值拔管引流方案耻骨后常规留置引流管传统方式经皮耻骨上膀胱引流（PST）替代导尿管：术后第5天夹管，第7天残尿小于100mL时拔除仅切开

5至6cm

腹膜又可完整缝合，最大程度做到真正的体内微创04技术要点细节决定功能预后关键技术把控，成就卓越手术保留神经操作核心原则四个原则贯穿整个完全筋膜内分离过程，需结合术中情况灵活运用一原则一：层次正确始终在前列腺包膜与前列腺筋膜之间（NVB内侧）分离二原则二：锐角分离通过牵拉前列腺形成"前列腺-NVB锐角"，扩大辨识与操作空间三原则三：无热损伤避免对NVB区域的盲目电凝，优先采用推剥与冷剪切四原则四：旋转增隙利用前列腺旋转增加游离角度，扩大

60°至90°

操作视野推剥技巧与层次辨识“推剥替代切割可有效避免

NVB损伤”“层次正确是安全的前提，推剥到位是精细的体现”推剥手法多采用“推”的操作手法，剥离前列腺侧筋膜沿前列腺逐步游离，将

NVB

松解避免在同一位置反复钳夹与电凝层次辨识标志确认游离层次位于

NVB的静脉以内前列腺筋膜表面光滑、无明显出血分离层面可见少量疏松结缔组织，即为正确筋膜内层次前列腺旋转策略“利用旋转增加游离角度，是处理复杂病例的重要技巧。”“旋转不是目的，而是为了获得最好的分离角度与视野。”旋转目的2项空间增加额外游离空间，扩大“前列腺-NVB

锐角”角度，便于辨识和松解NVB视野旋转角度可达

60至90度，显著改善侧方视野应用场景3项大体积前列腺体积较大、侧方显露困难时侧韧带处理前列腺中部

3点

和

9点

方向侧韧带时尖部分离尖部分离与尿道离断的不同阶段机器人系统核心优势机器人不是替代医生，而是赋予医生超越人手极限的能力机器人系统核心优势高清三维视野10至15倍光学放大，联合4倍电子放大，神经血管纤细结构清晰可辨540度灵活转腕7个自由度仿真手腕器械，远超人手极限亚毫米级精度狭小盆腔空间内完成精细分离与缝合震颤过滤连续数小时手术保持稳定，避免手部疲劳颤抖荧光显影技术应用机器人系统独有的荧光显影技术可在术中点亮导航灯荧光示踪提升肿瘤切除精准性与彻底性01技术核心荧光显影技术术中点亮导航灯，实时指引手术路径02里程碑案例2024年全国首例青大附院开展荧光示踪剂引导腹腔镜前列腺癌根治术临床应用价值3项血流灌注显影实时显影前列腺周围血流灌注情况病灶辅助识别辅助识别可疑淋巴结与微小病灶神经血管规避在保证肿瘤完整切除同时，帮助规避重要血管神经结构出血控制与无热损伤原则该出血时可靠止血，该保护时绝不热损伤——平衡是保留神经手术的精髓止血策略3项NVB区域动脉动脉分支必须可靠止血气腹压减低后再次检查手术野，发现隐匿出血点双极电凝平台配合能量平台，术中出血量可控制在50至100mL无热损伤止血3项速即纱创面渗血时优先采用速即纱等止血材料物理支架为血小板凝聚提供物理支架，不产生热损伤VNF保护保护静脉、神经、筋膜（VNF）结构完整学习曲线与手术效率指标第一组（前50例）第三组（后50例）P值总操作时间（分钟）152.8106<0.001失血量（mL）296199<0.001手术效率提升要点2项高复杂度病例仍高效第三组已包含前列腺体积大于

80mL、BMI大于

35

等高复杂度病例，手术效率仍持续提升。单术时限明显缩短机器人后入路手术总体时长约

1至2小时，较传统腹腔镜的2.5至3小时明显缩短。并发症与应对策略并发症预防与处理术中出血规范层次分离，正确结扎血管蒂NVB损伤保持筋膜内层次，避免盲目电凝直肠损伤正确推开狄氏筋膜，分离平面精准血管损伤器械完整性检查，邻近髂血管谨慎分离吻合口漏精细吻合，必要时留置引流重要警示——术中损伤来自非操作区域时，须立即检查器械完整性（如HotShears尖端保护套破损可致髂静脉穿孔）—手术安全提示05临床效果数据是最有力的证明三重获益，重塑患者生活质量术后即刻尿控显著优越完全控尿率随恢复时间攀升3阶段初步经验亮点75%（15/20）患者拔除导尿管后即完全控尿无需使用尿垫临床案例：青大附院患者术后2周拔管，次日即恢复尿控20例初步经验分享：术后尿控恢复快速3个月尿控率远超传统入路3个月完全尿控率对比后入路3个月完全尿控率

90%，较标准前入路

提高34个百分点关键证据支撑3项社交尿控（0至1片垫/天）达到

96%优势1周即显现且持续保持至

3个月、6个月150例单外科医生研究术后3个月

尿控恢复尿控保留的解剖机制完整保留盆底支持结构是尿控快速恢复的结构基础结构保留得越完整，功能恢复得就越快保留结构4项完整保留Retzius间隙不进入膀胱前区域保留耻骨后支撑结构耻骨前列腺韧带、逼尿肌群等保留耻骨后重要供血动脉不分离、不破坏尿道横纹括约肌周围组织临床结果3项减少手术创伤与术中出血为术后尿控快速恢复提供结构支撑基本达到术后即刻控尿的目标性功能恢复显著改善61.3%总体勃起功能恢复率绝大多数术前有性功能患者术后恢复满意性功能7.3→3.2个月学习效应显著恢复时间缩短，p=0.01临床应用经验：术前有勃起功能患者术后

1至3个月间均感受勃起冲动150例RS-RARP研究核心数据学习效应性功能恢复时间进程保留双侧NVB较仅保留单侧明显改善术后性功能恢复Walsh团队经典随访数据无辅助性交率恢复进程阶阶段性恢复进程循序渐进3个月38%

无辅助性交率6个月54%

无辅助性交率12个月73%

无辅助性交率18个月86%

无辅助性交率单保留单侧NVB预期管理65%保留单侧NVB患者中可恢复性功能的比例与保留双侧相比，恢复率更有限——需对患者提前管理预期筋膜内与筋膜间对照80例对照研究：筋膜内组（A组）与筋膜间组（B组）手术相关指标无统计学差异，但功能结局更优同样安全的前提下，筋膜内

切除带来更优的功能预后—80例对照研究结论观察指标筋膜内组（A组）筋膜间组（B组）统计学检验手术时间差异无统计学意义—P>0.05术中出血量差异无统计学意义—P>0.05住院时间差异无统计学意义—P>0.05切缘阳性率差异无统计学意义—P>0.05术后6个月控尿功能优于B组—P<0.05术后12个月控尿功能优于B组—P<0.05术后6个月勃起功能优于B组—P<0.05术后12个月勃起功能优于B组—P<0.05肿瘤学安全性：pT2切缘对比后入路在低分期肿瘤中切缘控制优异，pT2期阳性切缘率

2.3%，显著优于标准前入路

18%pT2期阳性切缘率对比10.6%整体PSM率（后入路）2.3%vs18%pT2期PSM率22.2%pT3期PSM率·与文献相当第三组虽纳入更多高危病例（ISUP5级占比16%vs第一组2%），各组间PSM率无统计学差异（p=0.485），技术稳定性良好高危患者与复杂病例188例高危局限性和局部进展期前列腺癌RARP研究显示：高危患者12个月尿控率

88.3%、勃起功能恢复率

56.4%，疗效满意观察指标结果中位手术时间185分钟pT2期阳性切缘率8.5%全队列阳性切缘率26.6%12个月尿控率88.3%12个月勃起功能恢复率56.4%生化复发率22.3%后入路术式对有腹部手术史、盆腔放疗史等复杂病例尤为适用，可有效规避组织粘连风险患者生活质量评估279例患者EPIC问卷随访18个月恢复情况评估维度关键发现泌尿功能39.8%

患者18个月未达基线评分

90%尿失禁恢复预测因素手术时长

是独立危险因素性功能年轻患者对术后性功能不满意程度更高性功能预测因素双侧神经保留

与性功能恢复改善相关年龄、BMI、前列腺体积

与恢复不良无显著关联，可能与术前常规盆底训练有关手术熟练程度（表现为手术时长）对预防尿失禁恢复延迟至关重要三重获益临床汇总2.3%pT2切缘阳性率75%拔管后早期控尿率61.3%勃起功能恢复率从"单纯肿瘤切除"到"三联胜"——微创切除、功能保留、避免并发症的有机统一肿瘤控制pT2期切缘阳性率2.3%与标准前入路相比无肿瘤学牺牲尿控保护拔管后早期完全控尿率

75%3个月完全尿控率

90%（前入路56%）性功能保留勃起功能恢复率

61.3%恢复时间可缩短至

3.2个月06前沿展望创新永不止步从功能保留到精准微创的持续进化AP-RARP联合入路创新AP-RARP联合入路创新：整合后入路尿控优势与前入路操作便利研究来源与对象3项南京鼓楼医院团队发表于

ScientificReports233例≤T3a期患者纳入研究队列对比三组术式AP-RARP、RS-RARP与前入路核心创新3项前期后路解剖提供清晰视野后期前路操作简化流程整合优势后入路尿控优势与前入路操作便利性PSM率AP-RARP与前入路组显著低于单纯RS-RARP组

（P<0.05）尿控恢复AP-RARP组早期优于传统前入路，6个月三组趋于一致单孔机器人筋膜内手术被誉为"微创中的微创"，代表前列腺癌外科治疗的精细化方向技术优势6项胜利油田中心医院2026年成功开展东营市首例机器人辅助单孔腹腔镜下筋膜内前列腺癌根治术达芬奇SP机器人系统允许术者通过单一端口操作将原本分散的多个手术孔道整合为脐部单一切口腹壁损伤降至最低术后疼痛更轻、恢复速度更快、住院时间显著缩短操作空间狭小，对术者技术要求极高5G远程手术与国产机器人远程手术打破地域限制，5G技术与国产机器人协同推进优质医疗资源下沉远程手术打破地域限制国产机器人协同推进5G远程手术2025年4月北京医院与石河子大学医学院附属医院在

5G远程系统

下完成国产机器人辅助前列腺癌根治术打破地域限制，实现优质医疗资源下沉国产机器人进展逐步进入临床验证阶段Medtronic公司