风湿免疫科主任查房-强直性脊柱炎

2026/08/30强直性脊柱炎主任查房汇报人：风湿免疫科主任查房导览01疾病概览流行病学与发病机制，建立基本认知02精准识别诊断标准与影像学，实现早期发现03规范治疗阶梯化策略与生物制剂，精准干预04全程管理康复随访与预后，延缓疾病进展疾病概览01重新认识：从"不死的癌症"到可防可控强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要特征的慢性炎症性自身免疫病，可伴发外周关节及关节外多系统受累，严重者发生脊柱畸形和强直。强直不再是"不死的癌症"，而是可长期控制的慢性病疾病本质核心病理附着点炎，即肌腱、韧带、关节囊附着于骨处的非特异性炎症附着点炎反复炎症-修复循环导致椎体方形变、韧带钙化、脊柱竹节样变竹节样变疾病归属属脊柱关节炎（SpA）常见亚型，中轴关节受累为主SpA中轴关节受累治疗目标从止痛转向达标治疗，三大支柱助力长期控制旧理念止痛为主：只止痛，不控病新理念达标治疗：控制炎症、延缓结构损伤、维持功能早识别规范用药规律康复我国AS患病率0.3%，青壮年男性高发流行病学指标我国患病率：约0.3%，患者总数超400万全球患病率：0.1%～1.4%男女发病比：2:1～4:1发病高峰年龄：20～30岁女性发病较隐匿，诊断延迟时间更长，外周关节及颈椎受累并不少见好发年龄正是家庭的顶梁柱、社会的建设者，疾病负担沉重平均延误7.4年，早期识别刻不容缓7.4年平均诊断延迟大量患者在骨科、康复科辗转多年25%的患者疾病进展迅速75%的患者处于活动期高致残风险警示时间节点功能结局确诊1年5%患者丧失劳动力起病10年45%出现严重关节功能障碍起病20年30%以上完全不能工作延误诊断是AS致残的最主要原因髋关节受累是致残关键危险因素，多在发病前5年内出现，致残率高早期识别并转诊风湿免疫科，是逆转病程的第一步发病机制：IL-23/IL-17轴是核心通路遗传易感背景HLA-B27阳性率约

90%

的AS患者HLA-B27阳性，我国健康人群阳性率仅

6%～8%。一级亲属患病概率HLA-B27阳性者一级亲属患病概率可达

25%～30%。易感基因位点全基因组关联研究已发现ERAP1、IL23R、STAT3等超过

60个

易感基因位点。核心炎症通路IL-23促扩增IL-23

促进Th17细胞和γδT细胞扩增，进而分泌

IL-17A、IL-17F。IL-17协同TNF-αIL-17

协同TNF-α等炎症因子诱导滑膜、附着点及骨组织炎症反应。肠-关节轴约

60%

患者存在亚临床肠道炎症，菌群失调促进免疫细胞向关节迁移。特征性病理：附着点炎贯穿全程典型受累部位病理演变四阶段初期淋巴细胞、浆细胞浸润附着点进展期炎症致附着点侵蚀、附近骨髓水肿，形成肉芽组织修复期受累部位钙化、新骨形成终末期反复炎症-修复循环后，出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱竹节样变骶骶髂关节炎AS最早出现的病理表现演变滑膜炎→软骨破坏→关节融合周外周关节滑膜炎非特异性滑膜炎差异与类风湿关节炎滑膜炎有差异外关节外炎症虹膜睫状体、主动脉根、主动脉瓣、肺间质等纤维结缔组织炎症精准识别02炎性腰背痛：最典型的早期信号特征炎性腰背痛机械性腰背痛发病年龄＜40岁任何年龄，多见中老年起病方式隐匿起病常有明确诱因晨僵＞30分钟，活动后减轻＜30分钟或无活动影响活动后减轻，休息后加重活动后加重，休息后减轻夜间痛明显，常痛醒不显著炎性腰背痛是AS最具标志性的早期表现与普通腰肌劳损截然不同炎性腰背痛是AS最具标志性的早期表现，其疼痛特点、发病规律均与普通腰肌劳损截然不同，可通过下表特征加以鉴别。符合上述特征持续3个月以上，且发病年龄＜45岁，应高度怀疑AS警惕信号·高度怀疑可伴交替性臀部疼痛、足跟痛或胸肋关节肿痛伴随症状·互相印证关节外表现：约30%患者多系统受累查房要点：AS患者出现眼红痛、视力下降需立即转诊眼科AS不仅累及关节，需警惕眼、肠、心血管等多系统受累01最常见眼部受累急性前葡萄膜炎：单侧或双侧交替发作，表现为眼痛、充血、畏光、流泪、视物模糊与AS疾病活动度无明显关联，但需紧急处理以防视力损伤其他少见但需警惕的表现受累系统具体表现心血管主动脉瓣关闭不全（约

3.5%）、心脏传导阻滞肺部肺上叶纤维化，表现为限制性通气功能障碍肾脏肾淀粉样变性、IgA肾病皮肤黏膜结节性红斑、口腔溃疡2026新指南：诊断前移到nr-axSpA阶段nr-axSpA——诊断前移的核心概念概念引入2026版指南引入非放射学中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）概念核心特征有典型炎性背痛、MRI显示骨髓水肿，但X线无明显骨破坏临床意义在nr-axSpA阶段控制炎症，是阻止脊柱强直、防止残疾的最佳窗口期炎性腰背痛画像符合≥4条需高度怀疑发病年龄＜45岁病程≥3个月静息痛休息后不缓解，活动后减轻夜间痛后半夜痛醒，需下床活动缓解晨僵＞30分钟交替性臀痛两套诊断标准：纽约标准与ASAS标准01经典诊断标准1984年修订纽约标准影像学X线显示双侧骶髂关节炎≥2级或单侧≥3级临床标准（满足≥1条）下腰痛≥3个月活动后改善；腰椎活动受限；胸廓扩张度低于正常值局限对早期病变敏感度较低，更适合中晚期诊断02现代分类标准2009年ASAS中轴型SpA分类标准路径A影像学证据（MRI或X线骶髂关节炎）+≥1个SpA特征路径BHLA-B27阳性+≥2个SpA特征SpA特征炎性背痛关节炎肌腱端炎葡萄膜炎指趾炎银屑病炎性肠病NSAIDs疗效好SpA家族史HLA-B27阳性CRP升高5～7年ASAS标准纳入MRI结果，使诊断时间平均提前更早诊断MRI：早期诊断的金标准早期发现急性炎症可早期发现骶髂关节骨髓水肿、滑膜炎、附着点炎等急性炎症骨髓水肿滑膜炎附着点炎首选检查X线阴性但高度疑似病例的首选检查早期干预为nr-axSpA阶段早期干预提供客观依据影像学手段对比X线优势：显示结构性改变，简便价廉·局限：无法显示早期炎症CT优势：清晰显示骨侵蚀、硬化·局限：辐射较大，不显示活动性炎症MRI优势：早期发现骨髓水肿·局限：费用较高，需专业判读判读警示骶髂关节MRI骨髓水肿并非SpA特异性征象骨关节炎、致密性骨炎、感染、代谢性骨病均可出现类似表现切勿单纯依赖放射科报告，须结合全身表现综合判读实验室检查：HLA-B27与炎症标志物HLA-B27阳性支持诊断但阴性不能排除，ESR、CRP用于评估活动度HLA-B27检测3项阳性率AS患者约

90%，健康人群

6%~8%阴性不能排除诊断阳性支持诊断综合判断阳性者并非一定患病炎症标志物2项评估活动度ESR、CRP

反映疾病活动度，用于评估病情与监测疗效注意正常水平部分患者炎症标志物可处于正常水平，不能据此排除AS鉴别相关指标3项RF阴性类风湿因子（RF）通常阴性，用于与类风湿关节炎鉴别贫血血小板活动期可出现轻度贫血、血小板升高排除其他疾病需排除感染、肿瘤、代谢性骨病及其他脊柱关节病鉴别诊断：四大易混淆疾病需警惕查房要点：鉴别诊断是避免误诊漏诊的关键环节疾病鉴别要点机械性腰背痛休息缓解，无晨僵，有明确诱因弥漫性特发性骨肥厚（DISH）多见于老年人，非炎症性，骶髂关节无破坏银屑病关节炎有皮肤病变，可伴指甲改变肠病性关节炎伴发克罗恩病或溃疡性结肠炎感染性关节炎多为单侧起病，可沿筋膜/肌间隙扩散形成脓肿女性或儿童患者常以外周关节炎、肌腱端炎为首发症状，易被忽视疑似病例建议及时转诊风湿免疫科综合评估规范治疗03达标治疗：2026版指南核心理念阶梯递进阶梯递进，不越级用药；根据疾病分期和共病情况精准选药达标治疗：打破“确诊即打针”旧模式核心目标：临床缓解或低疾病活动度，延缓结构进展，改善生活质量01第一阶梯基础治疗NSAIDs+非药物干预，所有患者必做02第二阶梯生物制剂（bDMARDs）TNF-α抑制剂、IL-17A抑制剂03第三阶梯JAK抑制剂（tsDMARDs）生物制剂疗效不佳或不耐受时选用NSAIDs：一线基石用药NSAIDs是AS治疗的一线基石用药，约

25%

患者单用即可有效控制用药原则2026版指南4项原则足量规律——足量、连续、规律使用，而非“疼了才吃”2～4周评估——活动期患者应连续使用

2～4周

评估疗效无效换药——无效换另一种NSAIDs，不联用2种以上长期维持——有效者长期维持，不随意停药常用药物与监测塞来昔布、依托考昔、双氯芬酸钠等；注意护胃，监测肾功能与心血管风险；选择性COX-2抑制剂存在潜在心血管事件风险，需个体化评估生物制剂启动指征：两大条件需满足启动指征（满足其一即可考虑）“查房要点：启动生物制剂前务必完善结核与乙肝筛查，排除活动性感染”—查房要点NSAIDs失败或疾病持续活动是启动生物制剂的关键指征启动指征5项连续2种NSAIDs足量规律治疗≥4周

无效NSAIDs不耐受或存在禁忌疾病持续活动：ASDAS≥2.1

或高BASDAI髋关节受累、早期结构进展合并葡萄膜炎或炎症性肠病用药前必做筛查3项活动性感染排查（结核、乙肝）恶性肿瘤筛查评估心血管风险TNF-α抑制剂：经典一线生物制剂TNF-α是AS炎症级联反应的"核心推手"，TNF-α抑制剂通过中和游离TNF-α快速减轻炎症治疗12周约

60%～70%

患者可达

ASDAS低疾病活动度代表药物2类单抗类阿达木单抗、英夫利西单抗、戈利木单抗融合蛋白类依那西普药物选择要点4项合并复发性葡萄膜炎优先选单抗类TNFi（阿达木单抗）合并炎症性肠病优先选单抗类TNFi融合蛋白类（依那西普）对葡萄膜炎效果较差用药前筛查筛查结核、乙肝，排除活动性感染IL-17抑制剂：中轴病变控制更优疗效与机制优势4项IL-17驱动骨形成IL-17在AS骨形成和新骨形成中起重要作用16周脊柱炎症缓解治疗16周约

50%～60%

患者实现脊柱炎症显著缓解TNFi应答不佳者仍有效对TNF-α抑制剂应答不佳的患者同样有效MRI示骶髂关节炎症消退部分患者MRI显示骶髂关节炎症完全消退代表药物与适用人群3项代表药物司库奇尤单抗、依奇珠单抗适用人群尤其适合合并银屑病（牛皮癣）患者禁忌人群合并炎症性肠病（克罗恩病）者慎用2026国产新药动态2项鲁塞奇塔单抗（QX002N）国产抗IL-17A单抗，2026年3月NDA获受理III期研究52周持续改善疾病活动度，TNFi经治人群疗效同样显著JAK抑制剂：三线靶向新选择适用人群1项生物制剂疗效不佳或不耐受者代表药物3项乌帕替尼、托法替布艾玛昔替尼中国首个原研高选择性JAK1抑制剂艾玛昔替尼·治疗第12周应答ASAS20应答率达48.7%，ASAS40达32.1%，无严重感染、恶性肿瘤及主要心血管不良事件报告警安全警示（2026版指南严格限定）csDMARDs与外周关节治疗策略csDMARDs使用规范3项适应人群仅用于外周关节炎为主（膝、踝、髋）的患者常用药物柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤中轴受累无效对单纯中轴（脊柱/骶髂）受累无效，不推荐常规使用糖皮质激素定位3项全身使用受限不推荐全身长期使用适用情形仅用于急性葡萄膜炎、局部附着点炎/关节炎局部注射可行关节腔/骶髂关节局部注射髋关节受累管理3项受累比例与时间25%～35%

的AS患者出现髋关节受累，多在发病前

5年内致残风险髋关节受累致残率高，需积极干预手术评估严重破坏者评估全髋关节置换术精准选药：看共病选对药选药不看广告，看合并症合并症不同，生物制剂选择不同：逐项对照优先推荐与避免使用达标治疗管理2项持续治疗，评估疗效达标治疗后应持续治疗至少

12周

评估疗效，不建议突然停药。逐步减量，延长间隔达标后可在医生指导下逐步减量、延长给药间隔。共病与药物选择对照合并情况优先推荐避免使用复发性葡萄膜炎单抗类TNFi（阿达木单抗）融合蛋白类TNFi（依那西普）炎症性肠病（IBD）单抗类TNFiIL-17抑制剂银屑病IL-17抑制剂—严重髋关节受累TNFi/IL-17i尽早启动延迟生物制剂结核/乙肝活动期暂缓生物制剂，先抗感染治疗所有生物制剂传统方案受限，约30%患者应答不佳传统治疗困境凸显，生物制剂带来新突破“生物制剂像一把「精准钥匙」，直接针对核心炎症因子，从根本上阻断病情进展。”01传统困境约

30%

的患者对传统药物应答不佳，病情持续进展NSAIDs长期使用可能引发胃肠道溃疡、肾功能损伤csDMARDs对中轴关节和脊柱结构破坏的作用微乎其微最终可能出现脊柱强直、髋关节融合等不可逆损伤02突破价值从「改善症状」转向「延缓关节结构破坏」多项长期随访证实可减少脊柱融合风险已从「新兴疗法」逐渐成为AS治疗的「核心选择」国产创新药崛起，用药可及性显著提升国产单靶点生物制剂已形成完整梯队，医保覆盖提升可及性国产IL-17抑制剂梯队4项赛立奇单抗2025年1月获AS适应症；国内唯一双适应症+医保全覆盖国产IL-17i古莫奇单抗2026年6月获批银屑病；AS适应症上市申请已受理鲁塞奇塔单抗2026年3月NDA受理；52周持续改善，安全性良好HB0017AS适应症III期临床；后续储备品种市场与政策趋势4项2026年中国AS治疗药物市场规模同比增长

15.4%阿达木单抗纳入医保乙类后价格大幅下降2024年AS药物平均审批周期较2021年缩短

42天国产双靶点药物（如IL-17/IL-23）尚处早期临床阶段全程管理04病情评估工具：BASDAI与ASDASBASDAI（疾病活动指数）6维度：疲劳、脊柱痛、外周关节痛、附着点炎、晨僵程度与持续时间评分0～10分≥4分提示活动期“定期标准化评估，是调整治疗方案的客观依据”ASDAS（AS疾病活动评分）结合炎症指标与患者报告，更精准反映疾病活动。BASFI（功能指数）评估患者的功能状态。脊柱活动度扩胸度指地距枕墙距Schober试验非药物治疗：AS唯一要求贯穿全程的基石非药物治疗与药物治疗同等重要，贯穿全程约

25%

患者通过锻炼+NSAIDs

即可控制病情运动处方（首选低冲击运动）3项首选游泳（蛙泳）、瑜伽、太极拳目的维持关节活动度、增强椎旁肌肉、增加肺活量原则谨慎而不间断，避免引起持续性疼痛的体力活动姿势与日常管理4项睡硬板床，多取仰卧位枕头不宜过高（≤10cm）颈椎受累时停用枕头站立挺胸收腹、双眼平视前方坐位保持胸部直立定期测量身高有助发现早期脊柱弯曲物理治疗与康复手段：多管齐下物理治疗手段4项热疗热水浴、水盆浴、淋浴，促进局部血液循环，放松肌肉，减轻疼痛超短波治疗改善局部血液循环，减轻关节肿胀牵引治疗缓解脊柱压力，维持关节活动度水疗通过浮力减轻关节负重，适合急性期疼痛明显者康复注意事项3项避开急性炎症期针灸、按摩需避开急性炎症期，以防加重损伤中药熏蒸控温可放松肌肉，温度控制在

50℃

以下专业指导训练需在康复师指导下进行，避免过度拉伸心理支持3项关注情绪问题部分患者存在焦虑、抑郁情绪疏导与互助心理疏导与病友互助小组有助于改善心理状态保持乐观情绪保持乐观情绪，有利于病情恢复戒烟强令：吸烟加速脊柱融合查房要点每次门诊都应询问并记录吸烟状态，将戒烟指导纳入常规随访吸烟是AS疾病进展的独立危险因素，2026版指南将其列为非药物治疗的强推荐干预措施吸烟危害机制加速脊柱骨融合，促进竹节样变进展增加肺部并发症风险，加重呼吸功能损害降低生物制剂治疗反应性临床干预要点患者教育：明确告知吸烟与疾病进展的直接关系