(新)医院感染工作总结

(新)医院感染工作总结202X年度全院医院感染发生率为1.27%，低于国家卫健委要求的≤8%的控制阈值，I类切口手术部位感染率0.19%，低于≤1.5%的管控标准，全年未发生聚集性医院感染暴发事件，各项感控核心指标全部达标，感控质量综合评分位列全市三级医疗机构前5位。本年度结合《医院感染管理质量控制指标（2022年版）》《医疗机构内呼吸道传染性疾病感染预防与控制技术指南》《软式内镜清洗消毒技术规范（2023修订版）》等最新政策规范要求，累计修订17项院感核心管理制度，新增《一次性使用无菌医疗器械溯源管理办法》《多重耐药菌感染接触隔离操作细则》《工勤人员感控操作考核标准》等6项专项制度，废止与现行规范不符的旧版制度4项，确保全院感控工作有章可循、有据可依。同步优化三级感控管理网络，院感科新增2名具备微生物检验、公共卫生专业背景的专职感控人员，全院53个临床、医技科室全部配齐兼职感控医生、兼职感控护士各1名，基层分院、社区卫生服务站增设兼职感控专员共12名，三级感控网络人员总数达138名。建立感控人员履职考核机制，每季度组织专项考核，考核内容包括感控知识掌握情况、科室感控工作推进成效、问题整改落实率等，考核结果与个人绩效、职称评定挂钩，本年度兼职感控人员考核合格率达98.4%，较上一年度提升3.2个百分点。牵头成立由医务、护理、药学、检验、后勤、设备等多部门组成的感控工作委员会，每季度召开1次感控工作联席会议，本年度共召开联席会议4次，协调解决内镜中心洗消区改造、医疗废物暂存点扩建、感控防护物资储备、基层感控能力提升等12项重点问题，打破部门壁垒，形成多部门联动的感控工作格局。上线智慧院感实时监控系统，完成与HIS、LIS、PACS、手术麻醉系统、消毒供应追溯系统的数据对接，可自动抓取体温异常、抗菌药物异常使用、微生物阳性检测结果、手术时长超过3小时等院感预警信息，预警响应时间从原来的24小时压缩至2小时，本年度系统共触发预警12476次，经人工核实确认院感病例321例，预警准确率从202X-1年度的62%提升至89%，院感病例漏报率从1.1%降至0.2%，大幅提升院感监测的精准性和时效性。聚焦发热门诊、急诊等哨点科室，本年度完成发热门诊三区两通道布局优化，增设2间负压留观室、1台自动消毒机器人，严格落实首诊负责制、患者闭环管理、环境每日消杀等要求，全年发热门诊累计接诊患者87621人次，排查出甲流、新冠、诺如病毒等传染性疾病患者1243例，全部落实闭环转运、隔离治疗要求，未发生哨点科室院内交叉感染事件。针对ICU、新生儿科、血液透析室、手术室等高风险科室实行“一科室一方案”的精准管控：ICU严格落实床头交接班感控核查机制，每床配备独立速干手消毒剂、一次性隔离衣、专用诊疗器械，多重耐药菌感染患者全部落实单间隔离、标识醒目要求，本年度ICU院感发生率为3.42%，较上一年度下降0.87个百分点；新生儿科实行全封闭无陪护管理，严格落实手卫生、奶具一人一消毒、皮肤黏膜护理、探视人员防护等要求，全年未发生新生儿脓毒症、呼吸道病毒感染等聚集性事件；血液透析室严格落实乙肝、丙肝、梅毒、艾滋阳性患者分区分机透析要求，每季度开展透析用水、透析液细菌及内毒素检测，本年度共采样检测144份，合格率100%，全年透析患者未发生血源性传播疾病感染；手术室严格落实I类切口术前0.5-2小时预防性抗菌药物使用要求，术前皮肤准备全部采用剪毛方式替代传统剃毛，减少皮肤损伤，手术器械全部交由消毒供应中心集中消毒灭菌，全年I类切口预防性抗菌药物使用率为28.7%，符合国家≤30%的管控要求。紧盯软式内镜洗消、口腔诊疗、消毒供应、医疗废物管理等重点环节：内镜中心新增2台全自动内镜洗消机，落实“一镜一消”要求，每季度开展内镜消毒效果采样监测，本年度共采样182份，合格率100%；口腔科全部诊疗器械实行一人一用一灭菌，新增3台手机头高压灭菌设备，高峰时段消毒供应能力提升40%，全年采样监测口腔器械264份，合格率100%；消毒供应中心全年累计消毒灭菌各类器械127.6万件，每锅次严格落实物理、化学、生物监测，灭菌合格率100%，所有器械消毒灭菌记录完整可追溯；医疗废物管理方面，上线医疗废物全链条追溯系统，每袋医疗废物粘贴唯一二维码，从产生科室收集、转运、暂存到第三方机构处置全流程可查，本年度共处置医疗废物187.3吨，其中感染性废物162.5吨、损伤性废物22.8吨、病理性废物1.7吨、化学性废物0.3吨，全部交由具备资质的处置单位规范处置，未发生医疗废物泄漏、流失、非法转让等事件。每季度开展重点科室环境物表采样监测，全年共采样2472份，合格率99.8%，不合格样本涉及的科室全部在3个工作日内完成整改并复核合格。建立微生物检验室、院感科、临床科室三方联动的多重耐药菌防控机制，微生物室检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等重点多重耐药菌后，2小时内通过智慧院感系统推送至临床科室管床医生、科室感控人员及院感科专职人员，临床科室1小时内落实接触隔离、标识张贴、诊疗器械专用等防控措施，院感科24小时内到现场核查措施落实情况。本年度全院共检出多重耐药菌427株，前五位分别为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌121株、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌98株、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌87株、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌89株、耐万古霉素肠球菌32株，全部落实闭环防控措施，多重耐药菌院感发生率为0.31%，较上一年度下降0.12个百分点。联合医务科、药学部开展抗菌药物合理使用专项管控，每季度组织抗菌药物处方点评，本年度共点评门急诊处方12400张、住院医嘱7200份，不合理处方率为1.2%，较上一年度下降0.7个百分点；住院患者抗菌药物使用率为38.2%，低于国家≤60%的管控要求，抗菌药物使用强度为32.4DDDs/百人天，低于国家≤40的管控要求，从源头上减少多重耐药菌的产生。实行分层分类感控培训机制，针对院感专职人员，本年度累计选派12人次参加国家级、省级感控专项培训，返回后全部开展院内转训，转训覆盖率100%；针对临床医生，重点培训院感病例上报规范、多重耐药菌防控、抗菌药物合理使用等内容，全年开展专项培训8次，累计培训1247人次，考核合格率97.6%；针对护理人员，重点培训手卫生、无菌操作、消毒隔离、职业暴露处置等内容，全年开展专项培训10次，累计培训1623人次，考核合格率98.2%；针对工勤人员，重点培训医疗废物分类、环境消杀、个人防护等内容，全年开展专项培训6次，累计培训327人次，考核合格率95.8%；针对新入职员工、实习进修人员，将感控知识纳入岗前培训必备内容，考核合格后方可上岗，本年度共培训新入职人员217名、实习进修人员342名，考核合格率100%。组织开展感控技能竞赛活动，全年先后举办手卫生操作竞赛、穿脱防护用品技能竞赛，共有32个科室128名医务人员参赛，评选出获奖人员22名，营造了全员重视感控、全员参与防控的良好氛围。持续推进手卫生提升行动，在各科室醒目位置张贴手卫生提示标识，每季度开展手卫生依从性、正确率抽查，本年度共抽查医务人员手卫生操作12400人次，手卫生依从率从202X-1年度的78%提升至92%，正确率从82%提升至96%。完善职业暴露应急处置机制，本年度共组织2次职业暴露应急演练，提升医务人员应急处置能力，全年累计发生职业暴露32例，其中锐器伤28例、黏膜暴露4例，全部在第一时间落实应急处置、随访评估、预防性用药等措施，无1例发生职业暴露相关感染。本年度还为全院1247名医务人员免费接种乙肝疫苗、流感疫苗，进一步降低职业暴露感染风险。落实院感专职人员分片包干督导机制，每名专职人员负责8-10个科室的日常感控督导，每周至少到负责科室督导1次，重点检查手卫生落实、消毒隔离执行、多重耐药菌防控、医疗废物管理等内容，发现问题当场反馈，下达整改通知书，限期完成整改，本年度共开展日常督导124次，发现问题372项，整改完成率100%。组织开展专项督导检查，全年先后开展I类切口感染防控专项督导、软式内镜洗消专项督导、血液透析室感控专项督导、多重耐药菌防控专项督导共8次，发现问题87项，全部建立问题台账，落实闭环整改。每季度开展全院感控质量考核，考核结果与科室绩效、科室主任及护士长年度考核直接挂钩，本年度累计扣罚感控工作不达标科室绩效12.3万元，奖励感控工作突出的12个科室、24名个人共8.7万元，充分调动临床科室感控工作积极性。针对上一年度感控质量检查发现的手卫生依从率低、多重耐药菌隔离措施落实不到位、软式内镜洗消不规范3项突出问题，全部采用PDCA循环开展持续质量改进，经过1年的推进，手卫生依从率提升14个百分点，多重耐药菌隔离措施落实率从72%提升至97%，软式内镜洗消合格率从92%提升至100%，3项改进目标全部达成。本年度感控工作虽取得一定成效，但仍存在部分短板：一是基层医疗机构感控能力薄弱，下辖2个社区卫生服务中心、6个社区卫生服务站未配备专职感控人员，兼职感控人员专业能力不足，手卫生依从率仅为82%，低于全院平均水平，医疗废物分类、消毒操作等存在不规范问题；二是部分临床科室对多重耐药菌防控重视程度不足，本年度抽查发现12例多重耐药菌感染患者未及时落实单间隔离要求，8例患者未配备专用诊疗器械，隔离标识张贴不规范问题累计发生17次；三是智慧院感系统功能仍需完善，目前暂无法自动完成院感病例的全部要素核实，仍需人工补充相关信息，增加了院感专职人员的工作负担，同时暂未实现对基层医疗机构的感控数据全覆盖；四是部分科室感控设施配备不足，口腔科高峰时段手机头消毒设备仍存在缺口，内镜中心现有洗消设备仅能满足日常80%的接诊需求，高峰期存在排队洗消的情况。202X+1年度将重点围绕补短板、强弱项、提质量开展感控工作，一是完善基层感控体系建设，为每个社区卫生服务中心配备1名专职感控人员，每季度开展基层感控人员专项培训，每月组织基层医疗机构感控督导，年内实现基层感控人员考核合格率100%，手卫生依从率提升至90%以上；二是强化多重耐药菌防控，将多重耐药菌防控措施落实情况纳入科室月度考核，对未按要求落实隔离措施的科室和个人加大处罚力度，每季度开展多重耐药菌防控专项培训，年内实现多重耐药菌隔离措施落实率100%，多重耐药菌院感发生率降至0.25%以下；三是升级智慧院感系统，年内完成系统功能迭代，实现院感病例自动上报、自动统计，同时将基层医疗机构感控数据纳入系统统一管理，提升感控监