医院感染自查报告总结2篇

医院感染自查报告总结(2篇）第一篇本次医院感染管理是医疗质量安全的核心组成部分，为严格落实《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构内新型冠状病毒感染防控方案（第十版）》及省、市卫健委近期院感防控专项工作要求，我院于2024年3月15日至3月22日组织开展全院覆盖式医院感染专项自查工作，本次自查由院感管理委员会牵头，联合医务科、护理部、检验科、后勤保障部、设备管理科、信息科、药学部共同组建12人自查专班，明确各部门职责分工，制定《2024年第一季度全院院感自查工作实施方案》，全院设置4个现场核查小组，覆盖全部32个临床科室、12个医技科室及10个院感重点管控部门，采用科室自查申报、专班现场核查、环境采样检测、人员访谈考核四种方式同步推进，累计核查台账资料127份，现场查看诊疗操作213次，访谈医务人员、工勤人员、陪护人员共342人，采集环境物表、手卫生、消毒器械、灭菌物品等样本共217份，全面排查院感防控各环节风险隐患，现将本次自查工作开展情况、发现问题、原因分析及整改计划具体如下。1.自查工作组织实施情况1.1前期筹备阶段：3月13日院感科牵头制定自查实施方案，明确自查范围覆盖院感组织管理、制度体系建设、重点环节防控、重点部门管控、人员培训考核、消毒灭菌管理、医疗废物处置、院感暴发应急预案八大维度，细化28项具体核查指标、42项考核要点，提前3天向各科室下发自查通知及自查台账模板，要求各科室于3月14日前完成本科室自主排查并上报问题清单，自查专班对各科室上报的112条初步排查结果进行汇总梳理，形成重点核查清单，明确现场核查重点方向，确保排查工作靶向性、针对性。1.2现场核查阶段：4个核查小组分别对应内科片区、外科片区、门诊医技片区、重点管控部门片区，每个小组由1名院感科工作人员、1名医务科或护理部工作人员、1名检验科微生物室工作人员组成，现场核查严格对照核查指标逐项核验，对于手术室、重症医学科（ICU）、新生儿室、血液透析室、内镜中心、消毒供应中心、发热门诊、医疗废物暂存点、口腔科、产科病房共10个重点管控部门采用全流程跟踪核查，覆盖诊疗操作前准备、操作中防护、操作后消毒处置全链条，对于普通临床科室采用随机抽查方式，每个科室至少抽查3个病房、5名医务人员、10份院感相关记录，确保排查无死角、无盲区。1.3采样检测阶段：检验科微生物室工作人员按照《医疗机构消毒技术规范》要求开展采样检测，其中环境物表采样覆盖各科室护士站、治疗室、病房门把手、呼叫按钮、病床扶手、治疗车、病历夹等高频接触点位共124份，手卫生采样覆盖医师、护士、工勤人员共42份，消毒器械采样包括含氯消毒剂、戊二醛、紫外线灯共27份，灭菌物品采样包括手术器械、内镜、消毒棉球等共24份，所有样本严格按照检测流程送检，检测结果于3月23日全部出具，其中合格样本215份，不合格样本2份，合格率99.08%。2.自查发现的主要问题2.1院感组织管理层面问题：一是部分临床科室院感管控主体责任落实不到位，其中社区卫生服务派驻门诊、儿科门诊、康复科3个科室未按要求配备固定院感质控员，现有质控员均为临床护士兼职，每月无固定院感工作时长不足8小时，院感质控工作流于形式，3个科室2024年1-2月的院感质控会议记录存在补填情况，部分质控问题未明确整改责任人及复查时间，无整改佐证材料。二是院感制度更新不及时，老年病科、中医科2个科室现行院感防控制度仍为2022年版本，未根据2023年国家卫健委发布的《医院感染监测规范》更新相关内容，部分制度条款与现行工作要求不符。三是院感监测数据上报不及时，2024年1月共有7份院感散发病例上报时间超出要求的24小时上报时限，最长滞后3天。2.2重点环节防控落实问题：一是手卫生依从率未达标准，本次抽查内科普通病房、外科普通病房、门诊诊室3个区域医务人员手卫生依从率分别为72.3%、78.5%、81.2%，均低于国家要求的三级医院手卫生依从率≥95%的标准，访谈中发现部分医务人员存在“接触轻症患者无需洗手”“戴手套可替代手卫生”等错误认知，部分病房门口、治疗车旁的手消液放置位置不合理，个别手消液超出有效期3天未更换。二是消毒灭菌操作不规范，消毒供应中心待发放区域发现2包外科手术器械包装存在轻微破损，未及时检出，内镜中心2024年3月共12份软式内镜消毒记录仅登记消毒开始时间，未登记消毒结束时间，无法核验消毒时长是否符合要求，口腔科3台牙科手机灭菌参数记录不全，无灭菌温度、压力、时长具体数值。三是重点人群管控不到位，血液透析室共4名乙肝表面抗原阳性患者复查间隔为8个月，超出要求的每6个月复查一次的规定，ICU共2名陪护人员未按要求每周开展一次呼吸道传染病筛查，儿科病房共7名陪护人员未佩戴医用外科口罩，随意出入其他病房。2.3医疗废物管理问题：一是部分科室医疗废物分类处置不规范，外科病房、急诊抢救室共发现3处生活垃圾筒内混有使用过的棉签、输液贴等医疗废物，口腔科医疗废物筒内混有使用过的一次性注射器外包装等生活垃圾，未做到分类投放。二是医疗废物封口及标识不规范，本次抽查12个科室医疗废物封口，共4个科室医疗废物未按要求采用鹅颈结式封口，封口松散，3个科室医疗废物标识未标注产生科室、产生日期、重量等信息。三是医疗废物暂存点管理不规范，暂存点消毒记录2024年2月共2天记录缺失，暂存点门口未设置防鼠、防蝇设施，部分医疗废物存放超过48小时未转运。2.4人员培训及应急管理问题：一是院感培训考核合格率未达要求，本次抽查2024年新入职3名护士院感考核成绩分别为72分、74分、76分，均低于要求的80分合格线，访谈发现3人均未参加线下实操培训，仅通过线上挂课完成培训。二是职业暴露上报不规范，2024年1-2月共发生2起医务人员针刺伤职业暴露事件，上报时间均为发生后第3天，超出要求的24小时内上报时限，未按要求及时开展风险评估及干预措施。三是院感暴发应急演练不到位，急诊科2023年第四季度院感暴发应急演练仅留存文字记录，无演练签到表、现场照片、演练后评估报告及整改措施，演练流于形式。3.问题原因分析3.1思想认知层面：部分科室负责人存在“重医疗、轻院感”的错误思想，认为院感防控是院感科的工作职责，与本科室无关，未将院感防控纳入科室日常管理核心内容，对院感质控工作要求落实不到位，部分医务人员院感防控意识薄弱，对院感防控相关规范要求掌握不扎实，存在侥幸心理，认为院感暴发是小概率事件，日常操作中未严格落实防控要求。3.2人员配置层面：近期甲流、诺如病毒感染高发，各临床科室接诊量较往年同期增长30%，医务人员工作量大幅增加，部分科室人员配置不足，兼职院感质控员日常临床工作繁重，无法抽出足够时间开展院感质控工作，工勤人员、陪护人员流动性大，院感培训覆盖率不足，相关防控要求掌握不到位。3.3监管考核层面：此前院感质控检查采用每月抽查方式，未实现每月全覆盖检查，对发现问题的整改情况复查不及时，考核问责力度不足，未将院感防控落实情况与科室绩效、医务人员职称评定、评优评先挂钩，无法形成有效的约束激励机制。4.整改措施及落实计划4.1强化组织管理整改：一是要求所有临床、医技科室于3月31日前全部配备固定兼职院感质控员，明确兼职院感质控员每月享有2个半天的专属院感工作时间，院感科于4月10日前组织所有院感质控员开展专项培训，考核合格后方可上岗，每月对各科室院感质控记录进行抽查，抽查比例不低于20%，发现记录补填、整改不到位的，扣除科室当月绩效1%。二是要求各科室于3月31日前完成本科室院感防控制度更新，严格对照国家最新规范要求修订完善相关制度，院感科于4月5日前完成所有科室制度审核，确保制度符合现行工作要求。三是建立院感病例上报预警机制，信息科于3月31日前完成院感上报系统升级，对疑似院感病例自动预警，要求临床科室收到预警后24小时内完成上报，逾期未上报的予以通报批评，扣除主管医师当月绩效500元。4.2重点环节防控整改：一是开展手卫生专项提升行动，各科室于4月15日前完成所有医务人员手卫生实操培训及考核，要求手卫生依从率未达95%的科室扣除当月绩效2%，将手卫生落实情况纳入医务人员日常绩效考核，每个科室安排专人负责本科室手消液有效期检查，纳入每日交接班内容，确保手消液在有效期内，放置位置方便取用。二是规范消毒灭菌操作管理，消毒供应中心建立待发放器械双人核查制度，所有待发放器械必须经过双人核查包装完好性、灭菌标识合格后方可发放，内镜中心于3月31日前完善消毒记录登记规范，要求必须登记消毒开始、结束时间及消毒人员姓名，护士长每日核查前一日消毒记录，口腔科于3月31日前完善牙科手机灭菌参数记录，要求每台设备每次灭菌都记录具体温度、压力、时长，院感科每月抽查消毒灭菌记录，发现记录不全的扣除科室当月绩效1%。三是强化重点人群管控，血液透析室于3月31日前建立患者复查台账，提前1个月提醒患者按时复查，确保所有患者复查间隔不超过6个月，ICU陪护人员严格落实每周一次呼吸道传染病筛查，未按要求完成筛查的不得进入ICU，儿科病房安排专人负责陪护人员管理，要求所有陪护人员佩戴医用外科口罩，不得随意串病房。4.3医疗废物管理整改：一是各科室于3月31日前完成本科室医疗废物分类处置专项培训，覆盖所有医务人员、工勤人员，要求医疗废物与生活垃圾分类投放，院感科每周抽查各科室医疗废物分类情况，发现混放的扣除科室当月绩效500元。二是规范医疗废物封口及标识管理，后勤保障部于3月31日前组织所有医疗废物收集人员开展专项培训，要求医疗废物必须采用鹅颈结式封口，标识标注齐全，收集人员收集医疗废物时必须核查封口及标识，不符合要求的不予收集。三是医疗废物暂存点于3月31日前完成防鼠、防蝇设施安装完善，暂存点管理员每日记录消毒情况，每日下班前将消毒记录上传至院感科工作群，医疗废物存放时间不得超过48小时，超过时限的及时联系转运机构转运。4.4人员培训及应急管理整改：一是完善院感培训考核机制，新入职人员院感培训必须包含线下实操培训，考核合格后方可上岗，考核不合格的重新参加培训，直至合格。二是开展职业暴露专项培训，各科室于4月15日前完成所有医务人员职业暴露相关规范培训，要求发生职业暴露后24小时内必须上报，逾期未上报的予以通报批评，扣除当事人当月绩效300元，院感科收到职业暴露上报后2小时内开展风险评估及干预措施。三是规范院感暴发应急演练管理，要求各科室每季度至少开展1次院感暴发应急演练，演练必须留存签到表、现场照片、评估报告及整改措施，院感科每季度抽查各科室演练情况，发现演练流于形式的扣除科室当月绩效1%。4.5建立长效管控机制：院感管理委员会每月召开院感质控工作例会，通报当月院感质控情况，研究解决存在的问题，每季度开展一次全院覆盖式院感自查，每年开展2次院感防控知识竞赛及技能操作比武，提高医务人员院感防控意识及操作能力，将院感防控落实情况与科室绩效、医务人员职称评定、评优评先直接挂钩，建立奖优罚劣的考核机制，确保院感防控各项要求落实到位，全面保障医疗质量安全。第二篇为严格落实省卫健委2024年第二季度院感防控专项督查工作要求，针对近期新冠病毒变异株流行、手足口病、登革热等传染病高发的防控形势，切实筑牢院感防控底线，我院于2024年6月10日至6月17日开展第二次全院院感专项自查工作，本次自查在第一次自查整改复查的基础上，重点聚焦哨点科室防控、重点人群管理、抗菌药物合理使用、职业暴露防控等核心环节，采用明察暗访结合的方式开展，累计核查科室47个，访谈人员426人，采集样本243份，现将本次自查情况具体如下。1.自查工作开展情况本次自查由院长担任组长，分管副院长担任副组长，自查专班在原有部门基础上增加纪检监察室人员，强化整改落实监督，自查方案明确12项重点核查内容，包括发热门诊闭环管理、肠道门诊规范化建设、ICU探视管控、新生儿室院感防控、抗菌药物使用管理、消毒隔离落实、医疗废物处置、人员培训考核、应急演练开展、职业暴露上报、陪护人员管理、环境消毒，明确每项核查内容的责任部门、核查标准、完成时限，本次自查新增暗访环节，由专班人员穿着便装模拟患者及家属进入医院各区域，核验院感防控要求落实情况，累计开展暗访共8次，覆盖发热门诊、肠道门诊、普通门诊、住院部等核心区域。现场核查阶段累计核验各科室第一季度自查问题整改情况，对整改不到位的问题纳入本次问题清单，明确整改时限，确保自查结束后形成问题台账实行销号管理，整改完成一项、复查合格后方可销号。2.自查发现的问题2.1哨点科室防控落实问题：一是发热门诊闭环管理存在漏洞，暗访发现1次暗访人员模拟发热患者进入发热门诊，分诊护士仅测量体温，未询问流行病学史、症状持续时间及相关伴随症状，直接引导至诊区就诊，1名发热患者完成血常规、胸片等检查后，未在留观区等待检测结果，自行走出发热门诊前往普通门诊区域，未实现全程闭环管理，发热门诊留观区消毒记录6月共3天记录缺失，留观区患者使用过的被褥未做到一用一消毒，直接放置在清洁区。二是肠道门诊规范化建设不到位，肠道门诊未设置独立卫生间，肠道疾病患者与普通门诊患者共用公共卫生间，存在交叉感染风险，肠道门诊采样工具未做到单独消毒，6月共5份腹泻患者样本登记信息不全，无患者联系方式、旅居史等核心信息。三是狂犬病暴露处置门诊管理不规范，门诊未设置独立的伤口冲洗区，伤口冲洗池与普通洗手池共用，冲洗液浓度未达到要求的1:1000的碘伏浓度，个别医务人员处置Ⅲ级暴露患者时未佩戴护目镜，未穿防水隔离衣。2.2重点部门院感防控问题：一是ICU探视管控不到位，暗访发现1名探视人员未穿戴隔离衣、鞋套、帽子，仅佩戴口罩就进入ICU探视，护士未予以阻拦，ICU物表采样共1份呼吸机面板样本菌落数超标，不符合消毒要求。二是新生儿室防控落实不到位，抽查发现1名护士给新生儿喂奶前未按要求进行手卫生，直接接触新生儿奶嘴，新生儿室奶瓶消毒记录6月共2天记录缺失，部分奶瓶消毒后存放时间超过24小时未重新消毒。三是口腔科防控落实不到位，口腔科门诊患者就诊前未测量体温，个别医务人员操作时未佩戴面屏，仅佩戴普通医用口罩，不符合高风险操作防护要求。2.3抗菌药物使用及院感监测问题：一是抗菌药物不合理使用，抽查2024年5月外科手术病例共120份，其中3份Ⅰ类切口手术病例抗菌药物使用时间超过48小时，无明确使用指征，2份下呼吸道感染患者病原学送检时间晚于抗菌药物使用时间，未按要求先送检后用药。二是院感监测不到位，2024年5月共3例导尿管相关尿路感染疑似病例未及时上报，院感科未及时开展流行病学调查，未采取干预措施。三是多重耐药菌管控不到位，2024年5月共发现4例多重耐药菌感染患者，其中2例患者床头未放置隔离标识，医务人员接触患者时未落实接触隔离措施，存在交叉传播风险。2.4其他环节防控问题：一是医疗废物转运不规范，抽查发现检验科医疗废物桶内混有检测后样本，未按要求使用双层医疗废物袋包装，医疗废物转运车辆未做到每日消毒，消毒记录缺失。二是人员培训不到位，2024年第二季度新入职的4名医技人员院感考核成绩2人不合格，未掌握多重耐药菌防控相关知识。三是应急演练不到位，2024年第二季度共5个临床科室未按要求开展院感暴发应急演练，无演练相关记录。3.原因分析3.1哨点科室人员配置不足，近期发热门诊、肠道门诊接诊量较往年同期增长40%，分诊护士每人日均接诊量超过100人，工作繁忙导致流行病学史询问等环节落实不到位，保安人员未经过系统的院感防控培训，对发热患者闭环管理要求掌握不到位，未严格核查患者出入管理。3.2部分科室负责人对院感防控重视程度不足，经过第一季度自查整改后，部分科室负责人存在松懈思想，未将院感防控措施落实不到位，ICU、新生儿室等重点部门日常管控不严，未将院感防控要求纳入日常操作规范，医务人员操作时存在侥幸心理，未严格落实防护要求。3.3抗菌药物管理不到位，临床药师对抗菌药物使用的事前、事中干预不足，仅开展事后抽查通报，未形成有效的干预机制，部分医师抗菌药物使用相关知识掌握不到位，存在无指征使用抗菌药物的情况。3.4监管考核力度不足，院感科日常质控检查频次不足，对发现问题的整改情况跟踪复查不到位，未形成有效的闭环管理，考核问责力度不足，违规成本低，导致部分问题反复出现，未得到根本解决。4.整改措施及成效4.1哨点科室防控整改：一是发热门诊于6月22日前增加2名分诊护士、1名保安人员，明确分诊护士职责，对所有进入发热门诊的患者必须测量体温、询问流行病学史、症状及伴随症状，登记完整信息后方可进入诊区，保安人员负责发热门诊出入口管理，所有发热患者完成检查后由工勤人员引导至留观区等待结果，无护士开具的放行条不得离开发热门诊，留观区被褥严格落实一用一消毒，每日早班护士核查消毒记录，缺失的予以补全，院感科每日抽查发热门诊防控落实情况，发现问题立即整改，扣除科室当月绩效2%。二是肠道门诊于6月30日前完成独立卫生间改造，改造完成前为肠道疾病患者提供一次性便盆，避免交叉感染，完善腹泻患者样本登记信息，要求必须登记患者联系方式、旅居史等信息，护士长每日核查前一日登记记录，发现信息不全的立即补全。三是狂犬病暴露处置门诊于6月22日前完成独立伤口冲洗区设置，配备符合要求的冲洗液，组织所有医务人员开展专项培训，要求处置Ⅲ级暴露患者时必须佩戴护目镜、穿防水隔离衣，院感科每周抽查操作落实情况，发现不符合要求的扣除当事人当月绩效300元。4.2重点部门防控整改：一是ICU于6月22日前完善探视管控制度，每次探视仅允许1名家属进入，进入前必须由护士核查防护用品穿戴合格后方可进入，对呼吸机面板等高频接触物表增加消毒频次，从每日2次增加到每日4次，采样不合格的区域立即开展终末消毒，3天后重新采样，直至合格。二是新生儿室于6月22日前组织所有护士开展手卫生专项培训，喂奶前必须严格落实手卫生要求，完善奶瓶消毒记录，消毒后奶瓶存放时间不得超过24小时，超过时限的重新消毒，院感科每周抽查新生儿室防控落实情况，发现问题立即整改。三是口腔科于6月22日前完善患者就诊前体温测量制度，所有患者就诊前必须测量体温，医务人员开展高风险操作时必须佩戴