针灸治疗慢性心力衰竭专家共识

针灸治疗慢性心力衰竭专家共识摘要：目的：为规范针灸治疗慢性心力衰竭（CHF）的临床实践，在系统梳理现有研究成果基础上，形成具有科学性、客观性和权威性的专家共识。方法：通过检索、整理国内外针灸治疗CHF的相关文献与临床研究，结合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》等现代医学及中医诊疗规范，组织专家多轮审议，依据《针灸临床实践指南制定及其评估规范》形成该共识。结果：共识明确了CHF的定义、诊断标准及临床分型，包括按左心室射血分数、心衰发展阶段（A～D期）及临床阶段分型。参照中医诊疗指南，将CHF分为慢性稳定期和急性失代偿期。针对不同分型和分期，制定了涵盖针刺（主穴、配穴、操作规范、疗程）、艾条灸、热敏灸、穴位贴敷等综合针灸治疗方案，并明确了各期的介入时机与疗程建议。同时，建立了涵盖临床疗效、心衰临床指标、安全性与耐受性的多维度疗效评价体系，提出了临床操作注意事项。结论：该共识为针灸治疗CHF提供了规范化、标准化的临床指导，强调在规范西医治疗基础上协同增效，有助于提高临床疗效和安全性，促进中西医结合治疗CHF的规范化发展。关键词：针灸；慢性心力衰竭；专家共识心力衰竭是一组复杂临床综合征，临床上依据发生时间和速度可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭（简称“慢性心衰”），两者在病因、症状及治疗上存在显著差异[1]。随着我国人口老龄化不断加剧，冠心病、糖尿病、高血压等慢性病的发病率呈上升趋势，同时心脏疾病患者生存期延长，这些因素均导致我国慢性心衰患病率呈持续升高趋势，且住院心衰患者的病死率为4.1%[2]。尽管现代医学诊疗策略不断更新，但对提升患者生活质量、降低死亡率和再住院率的治疗方法亟待进一步探究。针灸是中国传统医学的重要治疗方法之一。从心水、心胀、心悸、怔忡、水肿、喘证等有关心衰的古代文献记载来看，针灸能够有效改善心衰的相关症状，如《标幽赋》：“胸满腹痛针内关。”《杂病穴法歌》：“心胸痞满阴陵泉。”《百症赋》：“阴陵水分去水肿之脐盈。”等；现代许多病例报告和临床试验结果提示，针灸可改善慢性心衰患者左室射血分数、血浆氨基末端脑钠肽前体及明尼苏达心衰生活质量量表评分[3-4]，且可减少药物剂量或缓解不良事件[5]，但不同研究者之间尚未达成明确的共识意见。通过前期文献资料整理及收集，在系统梳理和总结已有研究成果的基础上，形成共识初稿，并经专家审议并达成共识。共识制订过程遵循了《针灸临床实践指南制定及其评估规范》，制订过程体现了本共识的科学性、客观性和权威性。慢性心衰的定义和诊断标准慢性心衰指由多种原因长期导致心脏结构和/或功能的异常，使得心室泵血和（或）充盈功能低下的一种复杂的临床综合征，临床表现为呼吸困难、疲劳和液体潴留等症状，病程持续数月或数年[6]。慢性心衰的诊断是一个多步骤过程，主要包含三个方面：①心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张功能）和（或）射血能力（收缩功能）受损；②产生相应的心衰相关的临床症状和（或）体征；③通常伴有利钠肽水平升高，和（或）影像学检查提示心源性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据；其诊断流程：根据病史、体格检查、心电图、胸部影像学检查判断有无心衰的可能性；然后，通过血浆利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，结合具有针对性的特殊检查进一步确定心衰的病因、诱因和分型；最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症可诊断[7]。慢性心力衰竭在中医针灸学中归属于“心衰病”范畴，其诊断标准主要参考《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[6]，结合临床症状、体征及病史进行综合判断。慢性心衰的临床分型为使针灸治疗方案更加契合现代医学对慢性心衰的诊疗实践，本共识参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[7]及相关国际指南[8-9]，从左心室射血分数、心功能分级、心衰发展阶段及临床阶段四个维度对慢性心衰进行具体分型。1按左心室射血分数（LVEF）分型射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）[7-8]。2按心衰发展阶段分期根据心衰的发生发展过程将其分为4期：A期（心衰风险期）；B期（心衰前期）；C期（心衰期）；D期（终末期心衰）。3按临床阶段分型根据慢性心衰发生发展的过程及临床表现，本共识将其分为慢性稳定期与急性失代偿期。慢性稳定期指患者心衰症状（如呼吸困难、乏力）和体征（如水肿、肺部啰音）持续稳定≥1个月，且无急性加重征象，无需紧急调整治疗方案或住院干预的状态；急性失代偿期指慢性心衰患者经过一段时间临床稳定期并接受稳定抗心衰治疗后，出现心衰症状和（或）体征加重，需要强化抗心衰治疗[10]。本共识主张针灸在规范西医治疗基础上协同增效，结合临床分型选择介入时机与疗程：心衰A～B期以控制危险因素、延缓心室重构为主，可发挥中医“治未病”优势，酌情采用针灸调理以改善体质、预防心衰的发生发展；心衰C期慢性稳定期患者，可采用针灸联合药物治疗，以改善症状、提高运动耐量及生活质量；急性失代偿期患者，须在严格遵循临床指南规范使用西医药物的前提下配合针灸，以辅助缓解症状、减少药物不良反应，不宜以针灸替代标准治疗；心衰D期患者病情危重，针灸仅作为改善症状的辅助手段，须在心功能严密监测下谨慎实施。慢性心衰的中医分型慢性心衰临床表现多为虚实夹杂，结合患者发病情况，参照相关中医诊疗指南[11]、专家共识[6，12-13]以及中医诊疗方案[14]，可将慢性心衰分为慢性稳定期和急性失代偿期。1慢性稳定期稳定期的常见证型为气虚血瘀证、气阴两虚血瘀证、阳虚血瘀水饮证[14]。1.1气虚血瘀证气短/喘息，乏力，心悸。伴有倦怠懒言，活动易劳累；易汗出；语声低微；面色或口唇紫暗。舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体不胖不瘦，苔白，脉沉、细或虚无力。1.2气阴两虚血瘀证气短/喘息，乏力，心悸。伴有口渴或咽干；易汗出；手足心发热；面色或口唇紫暗。舌质暗红或紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体瘦，少苔，或无苔，或剥苔，或有裂纹，脉细数无力或结代。1.3阳虚血瘀水饮证气短/喘息，乏力，心悸。伴有害怕寒冷和（或）喜欢温暖；伴有出汗的症状；面色或口唇紫暗。舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体胖大，或有齿痕，脉细、沉、迟无力。2急性失代偿期急性加重期患者多在上述基本证型基础上出现阳虚水泛、水饮凌心甚至喘脱、或痰浊壅肺。急性失代偿期的常见证型为阳虚水泛证、阳虚喘脱证、痰浊壅肺证[14]。2.1阳虚水泛证喘促，心悸，痰涎上涌，或咯吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，肢肿。舌质淡暗，苔白水滑，脉细促。2.2阳虚喘脱证喘息不得卧，烦躁，汗出如油，四肢厥冷，尿少，肢肿。舌淡暗苔白，脉微细欲绝或疾数无力。2.3痰浊壅肺证咳喘痰多，心悸，动则尤甚，或发热、恶寒，尿少肢肿，或颈脉怒张。舌暗或暗红，苔白腻或黄腻，脉细数或细滑。针灸治疗慢性心衰的临床方案1慢性稳定期1.1针刺治疗主穴：神门、内关、心俞、足三里、膻中、三阴交。配穴：气虚血瘀证，配气海、肺俞、血海、合谷、太冲等穴以补益心肺、活血化瘀；气阴两虚血瘀证，配气海、血海、太溪、膈俞等穴以益气养阴、活血化瘀；阳气亏虚血瘀证，配神阙、肾俞、命门、膈俞等穴以温阳益气、活血化瘀。或症见气短乏力，可加中脘、郄门[15]；或症见心悸不安，可加百会穴、四神聪[16]；或症见水肿明显，可加水分[17]、阴陵泉[3]、水泉、复溜[15]；或症见咳嗽咳痰，可加丰隆[15]；或见腹胀，可加间使、支沟[18]；或症见睡眠困难，可加山根、太渊、大陵[3]。操作：所选穴位的定位及针刺的角度、方向和深度均严格按照《针灸学》[19]执行。针刺行捻转提插手法，按虚补实泻或平补平泻操作；得气后留针30min，留针期间行针2次，每次行针30秒；或可加用电针[20]，电针参数：疏密波，频率2～15Hz，强度依据每个患者对电刺激的敏感度和耐受性而定，一般来说以中等强度、患者能耐受的刺激为宜。疗程：每日1次，每周治疗3～5次，1周为1个疗程，视临床疗效确定具体的疗程数。1.2其他针灸治疗1.2.1艾条灸针对慢性心衰阳虚血瘀证患者，穴位选取关元、气海、阴陵泉（双），使用艾条灸，施以雀啄灸手法，使患者有较强烈的温热刺激为度，每穴施灸10min，每日艾灸1次，疗程为7天[21]。1.2.2热敏灸针对慢性心衰伴利尿剂抵抗患者，穴位选取下腹部神阙穴-会阴穴以及整个周围区域，在下腹部神阙穴-会阴穴及其周围区域施灸，整个施灸过程让患者感觉热度均匀、不灼痛、温热为度，寻找患者产生传热、透热、扩散等灸感的热敏点，确定热敏点后利用艾灸支架静置施灸，操作人员在旁观察患者灸感变化，务必保证患者持续灸感，且无皮肤疼痛、灼伤等情况。每次的施灸量以患者透热、传热、均匀、舒适等灸感消失为度，一般都在40～50min，每日1次，14天为1个疗程[22]。或采用热敏灸，在上述主穴如神门、内关、心俞等穴处用点燃的艾条探查出热敏穴位，每次选取热敏化现象明显的2个腧穴进行施灸，每个穴位灸至热敏穴位得气感应开始明显减弱为度。每日1次，15次为1个疗程。1.2.3穴位贴敷针对慢性心衰心肾阳虚患者，取川乌6g，草乌6g，人工麝香0.5g，冰片2g，降香6g，沉香3g，檀香9g，共为粉末，以蜂蜜调和，置于两层纱布之间，制成膏贴状。用时将其置于患者内关、心俞穴处，TDP治疗仪加热，每日1次，时间为30min，20天为1个疗程[23]。1.2.4艾灸、穴位贴敷、耳穴压籽联合①艾灸：穴位选取足三里、三阴交，单次艾灸30min，每日1次。②穴位贴敷：取郁金10g，延胡索10g，乳香10g，没药10g，黑顺片10g，肉桂10g，细辛10g，吴茱萸10g。将以上药物碾磨为粉末状，用茶籽油调和后，取适量均匀涂抹在穴位贴敷纸上，贴敷在穴位部位，穴位和艾灸选穴保持一致，保留4h，每日1次。③耳穴压籽：选穴为心、肺、脾、肝、肾、神门、内分泌，将王不留行籽贴直接贴敷在穴位部位，并适当进行按揉，隔日局部消毒更换1次。持续治疗10天[24]。2急性失代偿期2.1针刺治疗主穴：神门、内关、郄门、通里、心俞、足三里、膻中、三阴交。配穴：阳虚水泛证，配肾俞、关元、阴陵泉、水分、肺俞等穴以温阳利水，泻肺平喘；阳虚喘脱证，配关元、神阙、命门、百会等穴以回阳固脱，用灸法；痰浊壅肺证，配肺俞、丰隆、中脘、太渊、水分等穴以宣肺化痰，蠲饮平喘。或症见气喘、咳嗽、咯痰明显，可加公孙、大椎、脾俞、京骨[25]；或症见睡眠困难，可加厥阴俞、脾俞、肾俞、太溪、行间、太冲[26]。操作：关元、神阙、命门、百会的定位按照《针灸学》[19]执行，用艾柱灸或艾条灸；其他所选穴位的定位及针刺的角度、方向和深度均严格按照《针灸学》[19]执行。针刺行捻转提插手法，按虚补实泻或平补平泻操作；得气后留针30min，留针期间行针2次，每次行针30秒。或可加用电针，电针参数：疏密波，频率2～15Hz，强度依据每个患者对电刺激的敏感度和耐受性而定，一般来说以中等强度、患者能耐受的刺激为宜。疗程：每日1次，连续治疗7天，10天为1个疗程，视临床疗效确定具体的疗程数。2.2其他针灸治疗2.2.1温针灸针对慢性心衰阳气亏虚血瘀证患者，穴位选取郄穴和背俞穴（心俞、内关、肾俞、命门、郄门和膈俞穴），行提插手法，用长2cm的艾条插入针柄处，点燃后进行温针灸，每穴1壮，共温针30min。隔日1次，10次为1个疗程[27]。2.2.2耳穴埋针针对慢性心衰合并抑郁状态患者，穴位选取心、肝、神门、皮质下、内分泌等穴，将一侧耳廓严格消毒后无菌揿针并将其准确贴于穴位上，同时进行按压刺激，按压力度由轻到重，以患者耳部产生酸、胀、热感为宜，每日早、中、晚各按压1次，每次2min，每3天更换1次揿针，两侧耳朵交替取穴，连续治疗4周[28]。2.2.3揿针针对缺血性心肌病心功能不全患者，穴位选取内关、神门、郄门等穴位，将揿针按压粘贴在患者皮肤上并使用胶布对其进行埋针。埋针后，指导患者自行对针体进行按压，按压力度以其能够感受微痛为宜，每天3～5次，每次留针1天，每天更换1次，连续治疗1个月[29]。2.2.4腹针针对慢性心衰心肺气虚血瘀饮停证患者，穴位选取气海、关元、滑肉门、中脘、大横、中极等穴，用于心肺气虚血瘀饮停型慢性心衰。采用三部法，即进针后停留3～5min（候气），之后行针捻转产生针感（行气），5min之后再行针加强针感（催气），30min后起针。每周3次，连续治疗1个月[30]。2.2.5脐针针对慢性心衰气虚血瘀证患者，选卦主旨应偏重于温通，结合病位（心病）取离位为主卦，并兼顾病人兼证调整脏腑用针，如病人多有肢体水肿、小便异常，多见于卦位下移，主肾气亏虚无以代谢水液，此时可先扎坎再扎离，意于交通心肾，通调水道；如兼见气短、乏力明显可加生阳三针，女性选卦位为坎加震再加离（男性取阴木，选巽位代替震位），形成水生木，木生火，相生格局。嘱病人采用腹式吐纳呼吸配合进针，采用无菌棉签对脐部进行常规消毒，使用一次性无菌针灸针，以脐中央为中心，距离脐轮0.5cm向外呈10°角放射状平刺，在吸气的同时进针，采用平补平泻手法，进针深度为15～20毫米，进针后直接留针30min，禁止使用提插捻转等行针手法，疗程30天[31]。针灸治疗慢性心衰的疗效评价针灸治疗慢性心衰的疗效评价需结合客观指标与患者主观感受，从临床疗效、心衰临床指标、安全性与耐受性等多维度综合评估。1临床疗效评价1.1主观感受采用视觉模拟评分、简明疼痛问卷等工具评估患者心悸、气短、乏力等症状的改善程度。记录患者对活动耐量、睡眠质量及日常生活的自我评价。1.2客观指标①心功能指标：通过超声心动图监测左室射血分数（LVEF）、心输出量等变化。②生化标志物：检测血清B型利钠肽（BNP）、氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）水平，反映心脏负荷和功能状态。③运动耐量：6min步行试验评估活动能力提升情况。2心衰临床指标2.1症状缓解观察呼吸困难、水肿等体征的减轻程度，结合中医证候积分（如心悸、怔忡评分）。2.2生命体征监测心率、血压、血氧饱和度等稳定性。2.3液体管理记录尿量、体重变化及利尿剂使用需求。3安全性与耐受性评估3.1不良反应记录针灸后局部出血、感染或晕针等事件发生率。3.2药物协同作用关注与利尿剂、肾素-血管紧张素系统（RAAS）拮抗剂等联用的安全性，避免低血压或肾功能波动。3.3长期依从性通过随访评估患者对针灸治疗的接受度及持续治疗意愿。针灸能够有效改善慢性心衰的呼吸困难、疲劳、水肿等临床典型症状。针灸可通过改善BNP或NTproBNP水平、炎症标志物（如C反应蛋白），减轻心衰严重程度；通过改善心衰关键分子信号通路的影响，抑制RAAS和交感神经过度激活，改善心肌代谢、减少氧化应激，抑制心肌纤维化，延缓心室重构。针灸治疗安全性高，不良反应发生率低，且多为轻微局部反应。患者依从性较好，便于长期治疗。针灸治疗慢性心衰的注意事项针灸治疗慢性心力衰竭是一种安全、有效的方法，但在临床实践中仍需注意以下几点：①针灸治疗需在专业医生指导下进行，严格遵循操作规范以确保安全性。②针灸可有效改善慢性心力衰竭患者的临床症状，对于中重度患者，应在严格遵循临床指南规范使用西医药物的基础上，采用针灸，和（或）配合中药治疗，以协同增效、改善生活质量。③患者常服用抗凝或抗血小板药物，针刺治疗时需特别注意出针后立即按压针孔，并观察局部有无渗血或瘀斑，必要时延长按压时间。④针灸治疗期间，患者应保持良好的生活习惯，包括合理饮食、适量运动、戒烟戒酒、规律作息、情绪管理等。⑤针灸治疗慢性心力衰竭的疗效存在个体化差异，患者要保持科学认知与治疗信心，配合医生制定个性化方案，并给予治疗过程必要的耐心与时间。参考文献[1]张健，张宇辉，周蕾.国家心力衰竭指南2023（精简版）[J].中国循环杂志，2023，38（12）：1207-1238.[2]ZhangY，ZhangJ，ButlerJ，etal.Contemporaryepidemiology，management，andoutcomesofpatientshospitalizedforheartfailureinChina：resultsfromtheChinaHeartFailure（China-HF）Registry[J].JCardFail，2017，23（12）：868-875.[3]郑晓艳，王雪方.浅针治疗慢性心力衰竭患者失眠症状临床观察[J].亚太传统医药，2023，19（8）：90-93.[4]郭雪峰，成丽娟，刘桂林.针刺足三里及丰隆治疗顽固性心力衰竭30例临床观察[J].山东中医药大学学报，2020，44（3）：282-285.[5]KristenAV，SchuhmacherB，StrychK，etal.Acupunctureimprovesexercisetoleranceofpatientswithheartfailure：aplacebo-controlledpilotstudy[J].Heart，2010，96（17）：1396-1400.[6]毛静远，朱明军.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识[J].中医杂志，2014，55（14）：1258-1260.[7]中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会，等.中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J].中华心血管病杂志，2024，52（3）：235-275.[8]McDonaghTA，MetraM，AdamoM，etal.2021ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure[J].EurHeartJ，2021，42（36）：3599-3726.[9]HeidenreichPA，BozkurtB，AguilarD，etal.2022AHA/ACC/HFSAguidelineforthemanagementofheartfailure：areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationjointcommitteeonclinicalpracticeguidelines[J].Circulation，2022，145（18）：e895-e1032.[10]中国老年医学学会心电及心功能分会，中国医师协会心血管内科分会，中国心衰中心联盟专家委员会.慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022[J].中国循环杂志，2022，37（3）：215-225.[11]中华中医药学会慢性心力衰竭中医诊疗指南项目组.慢性心力衰竭中医诊疗指南（2022年）[J].中医杂志，2023，64（7）：743-756.[12]中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会.慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识[J].中国中西医结合杂志，2016，36（2）：133-141.[13]朱明军，张健，毛静远.射血分数保留的心力衰竭中西医结合诊疗专家共识[J].中医杂志，2025，66（8）：860-872.[14]国家中医药管理局办公室.国家中医药管理局办公室关于印发中风病（脑梗死）等92个病种中医临床路径和中医诊疗方案（2017年版）的通知[EB/OL].（2017-03-13）[2025-09-04].http：///yizhengsi/gongzuodongtai/2018-03-24/2651.html.[15]王娟.活血温阳汤合针灸治疗慢性心力衰竭疗效观察[J].中西医结合心血管病电子杂志，2015，3（36）：163，165.[16]朱美云.活血温阳汤合针灸治疗慢性心力衰竭疗效观察[J].中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（23）：143.[17]马永常.探讨针灸治疗联合回阳活血强心饮应用在慢性心力衰竭患者治疗中的临床疗效[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（64）：155-156.[18]魏敏，王蕊.回阳活血强心饮联合针灸疗法治疗慢性心力衰竭临床观察[J].中国中医急症，2013，22（7）：1200-1202.[19]梁繁