心房颤动导管消融联合左心耳封堵术临床应用专家共识（2026 年）

心房颤动导管消融联合左心耳封堵术临床应用专家共识（2026年）［摘要］心房颤动（简称房颤）是临床最常见的心律失常之一，可显著增加卒中及心力衰竭等事件的发生风险。节律控制和卒中预防是房颤综合管理的重要环节，导管消融联合左心耳封堵手术（简称一站式手术）可通过单次手术同步实现节律控制和卒中预防两大管理目标。目前，我国一站式手术的年手术量已突破万例，积累了宝贵的中国经验。为推动我国一站式手术的高质量与规范化发展，中国卒中学会心血管病分会和国家放射与治疗临床医学研究中心组织专家，共同制订了《心房颤动导管消融联合左心耳封堵术临床应用专家共识（2026年）》。本共识系统阐述一站式手术的各个环节，以期为中国临床医师提供一套科学、系统且具备可操作性的实践指导框架，助力改善广大房颤患者的整体临床预后。［关键词］心房颤动；导管消融；左心耳封堵；一站式手术；综合管理1引言心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常之一，据统计2020年全球房颤估计患病人数已达5000万［1］。2020年至2021年我国成人房颤标准化患病率为1.6%，患者总数高达2000万人，且患病率随着人口老龄化的加剧持续升高［2-3］。房颤带来了沉重的疾病负担，房颤患者常合并卒中、心力衰竭、冠心病等，使得患者的生活质量明显降低［4］。血栓栓塞是房颤常见的并发症之一，而卒中是其最严重的类型，且与其他类型卒中相比，房颤所致卒中更为严重［5］，致残率、致死率和复发率更高［6］。研究显示非瓣膜性房颤患者卒中风险是非房颤患者的4~5倍［7］，而我国房颤患者卒中和短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）的发生率为18.8%，高于欧美国家［8］。导管消融术是通过干预心房异常电活动恢复并维持窦性心律，其疗效和安全性均显著优于药物治疗［9-10］。但是导管消融术并不能降低房颤相关的卒中风险，消融术后仍需根据CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险，并据此指导下一步治疗［11］。口服抗凝药是预防房颤相关卒中的标准疗法。维生素K拮抗剂（如华法林）治疗窗狭窄，药物和食物对抗凝效果影响较大，需频繁监测凝血功能［12］。直接口服抗凝药（directoralanticoagulants，DOAC）预防卒中的效果不劣于华法林，但其出血风险仍不容忽视。值得注意的是，临床实践中有相当一部分患者因存在高出血风险、抗凝禁忌证或抗凝治疗依从性不佳等问题，无法从该策略中持续获益。鉴于非瓣膜性房颤患者中超过90%的血栓来源于左心耳［13］，经皮左心耳封堵术应运而生，其是在左心耳内置入封堵器，可从源头上降低血栓形成风险，为不适宜接受长期抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者提供了有效的卒中替代预防方法，研究显示其安全性和有效性良好［13-16］。但单纯左心耳封堵不能缓解房颤患者的症状，也不能延缓房颤相关心力衰竭进展。因此，亟需整合式的综合管理策略改善房颤患者的症状和临床结局。随着房颤导管消融与结构性心脏病介入技术的日益成熟与普及，导管消融与左心耳封堵在一次介入手术中同期完成的“一站式”治疗模式在我国快速发展。房颤中心数据填报平台中24365例左心耳封堵术患者的数据（截至2025年10月24日）显示，超过半数患者同时接受了导管消融术。目前，我国导管消融联合左心耳封堵一站式手术（简称一站式手术）年手术量已突破万例，在这一领域积累了宝贵的中国经验。一站式手术的核心价值在于可通过单次手术同步实现“节律控制”与“卒中预防”两大管理目标。一站式手术具有以下三大优势：第一，最大限度减少手术创伤以及与血管入路、房间隔穿刺相关的并发症风险；第二，优化治疗流程，避免分次手术以及手术间期复杂的抗凝管理难题；第三，提升卫生经济学效益，有望降低患者全病程的总体医疗负担［17-18］。然而，作为两项技术的融合，一站式手术的规范化应用仍面临诸多挑战。当前亟待解决的关键问题包括：如何精准界定最佳适应证人群，以平衡节律控制与卒中预防的个体化需求；如何建立标准化术前综合评估体系，特别是影像学方案的优化与解剖学参数的精准测量；如何优化手术操作流程，涵盖消融能量源的选择、消融与封堵的先后顺序；如何制订个体化的围术期及长期抗栓策略；如何建立系统、统一的长期随访方案以有效防治远期并发症等［19-22］。为积极应对上述挑战，推动房颤一站式手术的高质量、规范化发展，中国卒中学会心血管病分会和国家放射与治疗临床医学研究中心联合组织国内相关领域专家，在全面评估国内外最新循证医学证据、充分结合我国临床实践经验的基础上，制订了《心房颤动导管消融联合左心耳封堵术临床应用专家共识（2026年）》。本共识系统阐述了一站式手术在非瓣膜性房颤患者中应用的适应证与禁忌证、术前评估、技术操作规范、围术期管理及长期随访策略，以期为我国临床医师提供一套科学、系统且具备可操作性的实践指导框架，助力改善我国房颤患者整体预后。本共识的目标人群为房颤患者，主要使用者为从事心律失常介入诊疗的心血管专科医师，以及麻醉医师、导管室技术人员及相关培训导师。此外，本共识也可供心血管内科住院医师、进修医师及介入护理人员等参考。本共识适用于具备心律失常介入诊疗条件的医疗机构，包括三级甲等医院的心导管室、区域性心血管病中心及有条件开展导管消融及左心耳封堵术的二级医院介入单元。本共识内容不限定国家或地区收入水平，但在资源有限的环境中，术者需结合可获得的器械品牌及型号、影像学支持以及患者经济情况等灵活调整操作策略。2共识的制订方法2.1共识发起与团队组建由中国卒中学会心血管病分会与国家放射与治疗临床医学研究中心牵头发起，组织我国心血管病学相关领域专家成立共识制订专家组。专家组所有成员均按要求填写利益冲突声明表，并对可能存在的利益冲突进行管理。2.2共识注册与计划书撰写首先在国际实践指南注册与透明化平台完成注册（注册号：PREPARE2026CN789）。共识的制订参考了世界卫生组织2014年发布的世界卫生组织指南制订手册和国际通用的共识制订流程，并撰写了相应的计划书。2.3证据检索依据PICO原则（人群：房颤患者；干预：导管消融术、左心耳封堵术等；对照：不同治疗方案；结局：卒中、系统性栓塞、大出血、死亡率、手术相关并发症发生率等），制订系统性文献检索策略。检索范围包括外文数据库（PubMed、WebofScience、CochraneLibrary等）和中文数据库（中国知网、万方数据、维普中文期刊数据库等）。2.4推荐意见形成标准本共识参考了《中国卒中学会临床指南制订方法学建议》［23］和《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）》［24］中有关建议强度的说明，形成了本共识的推荐强度（表1）及证据级别体系（表2）。3一站式手术的定义、核心理念及循证医学基础3.1一站式手术的定义与核心理念一站式手术旨在通过一次性干预，在单次手术期间、同一导管室内，由经验丰富的团队为符合条件的非瓣膜性房颤患者完成导管消融与左心耳封堵术。其核心理念在于同步处理房颤的节律控制与卒中预防两大核心问题。如导管消融术和左心耳封堵术不在同一次手术期间完成则称为分站式手术。3.2循证医学证据近年来，国内外多项随机对照试验或前瞻性队列研究证实了一站式手术的安全性及有效性，包括OPTION、LAACablation、CLACBAC、RECORD研究等［18-19，25-26］。此外，还有多项相关临床研究正在进行，如ASPIRINLAAO［27］、OPTION-A研究等。一站式手术的研究涵盖多种消融能量源，其中射频消融术相关的研究最多。OPTION研究中超半数患者采用射频能量，其亚组分析结果显示，以射频能量为主的一站式手术后36个月非手术相关大出血发生率低于房颤消融术后口服抗凝药物，而卒中、系统性栓塞或全因死亡复合终点发生率相似［28］。冷冻消融联合左心耳封堵术同样安全可行，CLACBAC研究中手术成功率达97.4%，术后1年房颤复发率为32.6%，术后脑梗死发生率仅为1.4%。脉冲电场消融联合左心耳封堵术同样安全、有效，且手术效率高、时间短［25］。多项前瞻性队列研究长期随访结果显示，一站式手术后年卒中率较CHA2DS2-VASc评分预测值大幅下降，年大出血发生率较HAS-BLED评分预测值亦大幅下降［19，29］。关于房颤消融术后卒中预防，即使单纯导管消融成功，对于高卒中风险患者，相关指南仍推荐继续长期服用抗凝药物。OPTION研究是首个针对“房颤导管消融术后是否可用左心耳封堵取代DOAC”的随机对照试验，比较了房颤导管消融术后左心耳封堵术与DOAC在预防卒中、非手术相关大出血等方面的优劣，结果显示左心耳封堵治疗在卒中/系统性栓塞的预防方面非劣于DOAC，并可降低非手术相关主要出血事件、减少对抗凝药物治疗的依赖［18］。以房颤复发为主要终点事件的亚组分析结果显示，同期行左心耳封堵术并不增加房颤消融术后复发率。值得注意的是，左心耳封堵组患者术后卒中风险在合并或不合并房颤复发患者中均较低，不完全依赖于消融成功［30］。此外，一站式手术在房颤复发风险、卒中或血栓栓塞事件及主要围术期并发症方面与单纯导管消融术相似，且一站式手术的左心耳封堵成功率高、器械相关血栓（device-relatedthrombus，DRT）及残余分流发生率低［31-32］。RECORD研究结果显示，相较于单纯左心耳封堵术，接受一站式手术的房颤患者3年心血管死亡、卒中及全身性栓塞的复合终点发生风险更低［26］。众多临床研究证实对于房颤高卒中风险患者，一站式手术具有良好的安全性和有效性，尤其对于存在抗凝药物治疗禁忌证或不能、不愿长期接受抗凝药物治疗的患者，同时行左心耳封堵术是合理的替代方案［17-19，25］。相较于分站式手术，一站式手术具有一定优势。第一，一站式手术通过整合手术流程，减少了患者多次麻醉和血管穿刺的风险，降低总医疗成本［18］。第二，对于高出血风险或抗凝禁忌的患者，一站式手术后可停用口服抗凝药，从而避免长期抗凝相关出血事件，并提高患者依从性［33］。需要注意的是，一站式手术并非所有房颤患者的第一选择。对于复杂的房颤患者（如伴有严重肾功能不全或高龄衰弱等患者），一站式手术的实施需要注重个体化评估。CLOSURE-AF研究纳入了高卒中与出血风险的房颤患者，发现左心耳封堵术在卒中、系统性栓塞、大出血、心血管或不明原因死亡等复合终点方面，并未达到非劣于医师指导下最佳药物治疗的效果，且围术期大出血和死亡事件增加［34］。提示对于高卒中和出血风险的房颤患者是否进行一站式手术，应进行个体化综合评估。推荐意见1对于拟行房颤消融及左心耳封堵术的患者，相较于分站式手术优先推荐行一站式手术（推荐强度：推荐；证据等级：B）。3.3卫生经济学研究KAWAKAMI等［35］以计划接受导管消融治疗、同时具备高卒中风险和高出血风险的症状性房颤患者为研究对象，比较了一站式手术与单纯导管消融术联合长期标准抗凝药物治疗的成本效益。研究采用模拟分析的方法，在长达10年的时间范围内评估两种方案的临床结局与经济负担。发现尽管一站式手术在初始阶段的医疗成本较高，但其带来的健康收益显著，能够有效改善患者的临床结局。相较于导管消融术后口服抗凝药物治疗，预计一站式手术可在每万名患者中减少122例致残性卒中的发生，减少203例颅内出血事件，从而降低疾病负担，提升患者生存质量。亚组分析结果显示，对于卒中风险更高的患者，一站式手术所带来的绝对获益更为明显。综上所述，一站式手术是一种高效、安全的综合治疗方法，尤其适用于高卒中-出血风险的非瓣膜性房颤患者。其价值主要体现在：①为症状性非瓣膜性房颤合并高卒中/出血风险的患者提供了综合治疗新选择；②减少患者多次手术的痛苦、等待时间及总体医疗成本；③可使部分患者摆脱长期口服抗凝药物，并避免由此带来的出血风险。4一站式手术的适应证与禁忌证4.1适应证（1）同时满足以下3个条件的患者：①症状性非瓣膜性房颤，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受；②卒中/系统性栓塞风险高［CHA2DS2-VASc评分≥2/3分（男性/女性）］；③具有长期口服抗凝药物治疗禁忌证（包括颅内出血史、活动性出血、严重凝血功能障碍、无法监测国际标准化比值等），或无法长期坚持服用抗凝药物或不耐受。CHA2DS2-VASc评分表见附录1。（2）症状性非瓣膜性房颤，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受，导管消融术中左心耳电隔离的患者，推荐同期行左心耳封堵术。原因为电隔离后左心耳收缩功能丧失、卒中风险升高［36］。（3）症状性非瓣膜性房颤，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受，且满足以下条件之一的患者：①需长期口服抗凝药物治疗，但因职业、生活方式或合并疾病等导致出血风险升高（HAS-BLED评分≥3分）；②已接受口服抗凝药物治疗但仍发生卒中或系统性栓塞事件。HAS-BLED评分表见附录2。一站式手术患者选择流程总结如图1。4.2禁忌证（1）绝对禁忌证：①术前新发现左心房、左心耳血栓，或左心耳内存在血栓且抗凝治疗无效；②存在活动性全身感染或心内膜炎；③无法耐受术中必需的抗凝治疗；④预期寿命<1年；⑤左心耳解剖结构与已上市封堵器不适配。满足以上任意一条。（2）相对禁忌证：未纠正的重度心力衰竭。需综合评估手术风险与获益：①心功能极差（左心室射血分数<35%）；②严重肾功能不全［估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）<30ml/（min·1.73m2）］。满足以上任意一条，需综合评估手术风险与获益。推荐意见2一站式手术适用于同时符合导管消融指征、高卒中风险且存在长期口服抗凝药物治疗禁忌证或高出血风险的症状性非瓣膜性房颤患者（推荐强度：推荐；证据等级：B）。若房颤消融术中左心耳电隔离，应同期行左心耳封堵术，以预防血栓及卒中（推荐强度：推荐；证据等级：B）。一站式手术可用于因职业、生活方式或合并疾病导致出血风险升高，或已接受口服抗凝药物治疗但仍发生卒中或系统性栓塞事件，或因合并冠心病等需长期接受双联抗血小板（dualantiplatelet，DAPT）治疗，同时伴有高卒中风险的症状性非瓣膜性房颤患者（推荐强度：适合；证据等级：C）。一站式手术不适用于术前新发现左心房/左心耳血栓或左心耳内存在血栓且抗凝治疗无效者（推荐强度：不推荐；证据等级：C）。一站式手术不适用于存在活动性全身感染或心内膜炎的患者（推荐强度：不推荐；证据等级：C）。一站式手术不适用于无法耐受术中必需抗凝治疗的患者（推荐强度：不推荐；证据等级：C）。一站式手术不适用于预期寿命<1年的患者（推荐强度：不推荐；证据等级：C）。一站式手术不适用于左心耳解剖结构与已上市封堵器不适配者（推荐强度：不推荐；证据等级：C）。一站式手术不适用于未纠正的重度心力衰竭的患者（推荐强度：不推荐；证据等级：C）。5一站式手术术前准备与综合评估5.1手术团队与相关资质一站式手术的成功实施需要专业高效的团队协作。团队应由心血管内科医师、手术室及病房护士组成，必要时联合超声心动图医师、麻醉医师，同时需要心脏外科医师后备支持。实施一站式手术的中心应同时具备开展导管消融和左心耳封堵术的能力。建议同时符合以下两点：①房颤导管消融中心年手术量>100例或术者年手术量>50例；②左心耳封堵中心年手术量>50例或术者年手术量>25例。此外，推荐一站式手术应在配备齐全影像设备［经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）、心腔内超声（intracardiacechocardiography，ICE）等］和具有心胸外科后备力量的医院开展。推荐意见3推荐实施一站式手术的中心同时具备开展导管消融与左心耳封堵术的能力与资质，且配备完备影像学设备、有心胸外科作为后备支持（推荐强度：推荐；证据等级：C）。5.2核心术前评估与患者准备（1）综合病情评估：对患者进行各系统功能的全面评估，特别是心血管系统，确认其同时符合导管消融与左心耳封堵的适应证，排除禁忌证。（2）医患沟通：与患者及家属深入沟通手术方案、预期获益、潜在风险及术后管理措施，确保患者与家属均知情同意，医患双方共同抉择。（3）麻醉评估：如需在全身麻醉下进行一站式手术，由麻醉医师进行专业评估并制订个体化的麻醉方案。（4）手术室准备：护士负责准备手术器械与药品，完成环境消毒，并协助患者完成术前准备。5.3术前实验室检查与影像学评估（1）实验室检查：患者术前应完善血、尿、便三大常规检验，以及凝血功能、心肌损伤标志物、B型利钠肽、肝肾功能、电解质等检验，以明确有无出凝血功能障碍、潜在禁忌证，并便于准确地进行CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分。（2）影像学评估：经胸超声心动图、TEE和心脏计算机断层扫描血管成像（computedtomographyangiography，CTA）等对一站式手术的实施具有重要的参考价值，建议在术前进行上述检查［37-38］。经胸超声心动图能够提供左心房及左心室结构与功能的基线数据，有效排除瓣膜病相关房颤或血栓等导管消融禁忌证，同时可为术中和术后识别如心包积液等并发症提供依据。TEE是术前评估左心耳解剖结构的“金标准”，不仅是排除左心耳血栓的经典方法，还能在左心耳最大充盈期精确测量其开口直径和深度，为封堵器的型号选择提供依据。通常建议在术前48h内完成TEE检查。心脏CTA有助于鉴别左心耳血栓，其三维模型能清晰展示左心耳的形态、肺静脉解剖结构及其与食管、冠状动脉的毗邻关系，并能辅助进行房间隔穿刺、房颤消融线的规划及三维标测、封堵器的术前预选等［39］。在经验丰富的中心，可将ICE作为TEE的替代选择。ICE能够实时完成血栓和左心耳形态的术前评估［40-42］。推荐意见4术前必须通过TEE或其他高精度影像学检查排除左心房、左心耳血栓（推荐强度：推荐；证据等级：B）。在经验丰富的中心，可用ICE替代TEE，在房间隔穿刺前排除左心房、左心耳血栓（推荐强度：适合；证据等级：B）。一站式手术前进行心脏CTA检查及三维重建，用于术前规划（推荐强度：适合；证据等级：B）。在未对左心耳解剖结构进行精确评估或已知其结构不适合任何封堵器置入的情况下，不推荐行一站式手术（推荐强度：不推荐；证据等级：C）。6一站式手术在不同人群中的应用“症状性非瓣膜性房颤”是实施一站式手术的基本前提，而合并不同临床状况可能影响一站式手术的推荐意见和策略。6.1卒中二级预防人群既往有卒中或TIA病史的房颤患者是卒中的高风险人群，但往往出血风险也较高。一站式手术是一种较为彻底的、不依赖于患者依从性和药物相互作用的卒中预防方式，值得推荐和优先考虑［43-44］。推荐意见5对于有卒中或TIA病史的症状性非瓣膜性房颤患者，推荐将一站式手术作为优选治疗方案（推荐强度：适合；证据等级：B）。6.2高出血风险和/或存在DOAC禁忌证人群房颤患者HAS-BLED评分≥3分，有活动性出血、难以控制的高血压或颅内出血史等，此类人群无法安全地长期接受DOAC治疗。一站式手术是明确的DOAC替代方案，能显著降低大出血（尤其是致死性颅内出血）风险［43］。推荐意见6对于存在长期DOAC治疗禁忌证或高出血风险的症状性非瓣膜性房颤患者，推荐将一站式手术作为重要的治疗选择（推荐强度：推荐；证据等级：B）。6.3合并心力衰竭人群对于房颤合并射血分数降低及轻度降低的心力衰竭患者，成功实施导管消融术可改善心功能，而左心耳封堵术可有效预防卒中，避免DOAC与抗心力衰竭药物的相互作用、降低出血风险［45-46］。因此，对于合并射血分数降低的心力衰竭的症状性非瓣膜性房颤患者，可考虑一站式手术。房颤合并射血分数保留的心力衰竭患者常合并高血压、肾功能不全，出血风险高。左心耳封堵术可有效预防卒中，导管消融术则有助于缓解房颤带来的症状［47］。因此，对于合并射血分数保留的心力衰竭的症状性非瓣膜性房颤患者，可考虑一站式手术。推荐意见7对于合并射血分数降低的心力衰竭的症状性非瓣膜性房颤患者，在慎重评估手术相关风险后，可考虑行一站式手术（推荐强度：可能适合；证据等级：B）。对于合并射血分数轻度降低的心力衰竭的症状性非瓣膜性房颤患者，可考虑行一站式手术（推荐强度：适合；证据等级：B）。对于合并射血分数保留的心力衰竭的症状性非瓣膜性房颤患者，可考虑行一站式手术（推荐强度：适合；证据等级：C）。6.4高龄与衰弱人群随着人口老龄化进程加速，高龄与衰弱房颤患者的管理已成为临床上面临的重大挑战之一［48］。高龄房颤患者是卒中与出血的双重高危群体，且此类患者普遍存在DOAC应用不足和不当停用现象。一站式手术能简化治疗方案，有效预防卒中，规避长期服药的管理难题和跌倒后颅内出血的极端风险，改善生活质量。前瞻性队列研究结果显示一站式手术对于80岁及以上患者是安全、有效的［49-50］。美国一项大规模全国性队列研究结果显示，在接受导管消融治疗的房颤患者中，≥80岁高龄患者的比例已从2016年的11.0%上升至2021年的21.1%，且高龄和衰弱均会增加消融相关不良事件风险［51］。同时，NCDRLAAO注册研究结果显示，衰弱状态会增加左心耳封堵术后院内不良事件及45d死亡发生的风险［52］。CLOSURE-AF研究也表明在高龄、高卒中和出血风险的房颤患者中，左心耳封堵术未达到非劣于医生指导下最佳药物治疗的标准［34］。因此，对于高龄与衰弱的房颤患者应进行个体化综合评估。建议将临床衰弱评分（附录3）［53］纳入一站式手术患者筛选体系，对于≥75岁的患者需联合步态速度、握力进行综合评估。临床衰弱评分为1~3分的患者作为主要获益人群；临床衰弱评分4~5分的患者经多学科诊疗审慎评估后个体化决策；临床衰弱评分≥6分的患者原则上不推荐一站式手术，但可联合老年科、麻醉科等科室进一步评估，以实现“精准筛选、安全实施、最大化获益”的临床目标。推荐意见8对于高龄的症状性非瓣膜性房颤患者，经过综合评估后可考虑行一站式手术（推荐强度：适合，证据等级：B）。对于衰弱的症状性非瓣膜性房颤患者，使用临床衰弱评分评估是否适合一站式手术（推荐强度：可能适合，证据等级：C）。6.5合并冠心病及其他血管性疾病人群房颤合并冠心病及其他血管性疾病需长期接受DAPT治疗的患者，若再联用DOAC会形成“三联抗栓”，出血风险极高。一站式手术后，若封堵成功，可将抗栓方案降阶为DAPT，可化解“三联抗栓”困境［54-55］。推荐意见9对于因冠心病需长期接受DAPT治疗的症状性非瓣膜性房颤患者，适合考虑一站式手术以简化抗栓方案，降低出血风险（推荐强度：适合；证据等级：C）。6.6合并显著血流动力学障碍的瓣膜病人群房颤合并需要外科干预的中重度瓣膜病变（如重度二尖瓣狭窄、反流，重度主动脉瓣狭窄等），不推荐将经皮导管一站式手术作为首选或独立治疗方案。应优先进行外科或经导管介入瓣膜修复术，并在术中行左心耳切除、夹闭或封堵术，以一次性解决瓣膜、房颤（通过迷宫手术）和左心耳问题［56］。6.7合并轻度或已干预的瓣膜病人群房颤合并轻度、无需外科手术干预的瓣膜病变，以及已成功实施经导管主动脉瓣置换术或二尖瓣钳夹术后的房颤患者，可等同于“非瓣膜性房颤”范畴。主动脉瓣置换术/二尖瓣钳夹术后患者常为高龄、高出血风险人群，一站式手术可有效预防卒中，同时减少抗栓治疗带来的高出血风险［56］。推荐意见10对于符合一站式手术基本适应证的、合并轻度或已干预的瓣膜病的房颤患者，适合考虑行一站式手术（推荐强度：适合；证据等级：C）。6.8合并心肌病人群房颤和心肌病可互为因果，形成恶性循环。对于房颤导致心动过速性心肌病的患者，导管消融是治疗性、逆转性措施。成功恢复并维持窦性心律可显著改善甚至恢复心功能［57］，而左心耳封堵术可有效降低卒中风险。如符合一站式手术的基本适应证，其可能是一站式手术获益较大的人群之一。对于房颤与心肌病关系不明确的患者，如扩张型心肌病或酒精性心肌病等常合并房颤，节律控制可能改善症状和心功能，但不能根治心肌病。左心耳封堵术可为此类高出血风险患者（常使用抗心力衰竭药物）的卒中预防提供保障。小样本量研究结果显示左心耳封堵术用于房颤合并肥厚型心肌病患者卒中的一级和二级预防是安全、有效的［58］。但确切疗效尚需进一步证实。对于心肌病终末期心力衰竭的患者，治疗重点是药物优化、心脏再同步化治疗、人工心脏甚至心脏移植。此类患者手术耐受性差，预期寿命有限，手术风险-获益比低，一般不推荐行一站式手术。7一站式手术技术组合与流程优化策略7.1导管消融术能量源的选择与比较导管消融术通常根据能量源分为射频消融、冷冻球囊消融和脉冲电场消融。不同能量源在手术效率、安全性及长期疗效方面各有特点。射频消融是最传统的消融技术，优势在于技术成熟、支持灵活的基质改良，如线性消融或复杂碎裂电位消融［59］。RECORD注册研究显示射频消融一站式手术的成功率高达97.9%，术后1年缺血事件的发生率仅为4.51%［33］。射频消融允许术中进行实时电生理标测，精准标测并消融非肺静脉起源的触发灶及心房扑动。然而，射频消融手术时间较长，能量过大可能导致血液或组织碳化、蒸汽爆裂，无症状卒中和心脏压塞的风险较高［29］。COMBINATION研究显示射频消融后左心房嵴部增厚，导致器械周围漏（peri-deviceleak，PDL）风险升高［22］。此外，射频消融具有学习曲线较长、高度依赖术者经验的特点，制约了其大规模应用。冷冻球囊消融操作相对简单、手术时间短，尤其适合解剖规整的阵发性房颤患者［25，60］。在安全性方面，冷冻球囊消融相关心脏压塞风险较低（<1%），但膈神经损伤发生率可达2%~5%，消融右肺静脉时需行膈神经起搏以监测膈肌运动。局限性在于对持续性房颤疗效有限。冷冻球囊消融一站式手术后房颤复发率为30%~40%。消融后也可出现明显的急性左心房嵴部宽度和厚度的变化［61］，还应关注其对残余分流和长期栓塞事件的影响。脉冲电场消融在一站式手术中应用的潜力较大，核心优势在于心肌选择性消融、安全性高。脉冲电场消融少有热损伤，大幅降低了左心房食管瘘或肺静脉狭窄的风险，且对毗邻组织（神经、血管等）影响小［17，62-63］。脉冲电场消融手术时间短、学习曲线短，急性心脏压塞发生率低，手术效率较高，有利于推广。但脉冲电场消融后左心房嵴部厚度也显著增加，导致PDL>3mm的发生率达20%，高于单纯左心耳封堵术［64］。但研究显示，相较于射频消融一站式手术，脉冲电场消融一站式手术术后45dPDL发生率较低，手术时长较短，或是更优的一站式手术消融能源选择［65］。但其长期疗效尚待证实。7.2左心耳封堵器的选择原则目前国内临床主要应用塞式（如Watchman、Anchorman系列等）和盘式（如LACbes、LAmbre、AmplatzerAmulet等）封堵器，二者在设计理念、置入技术和适应人群上存在差异［32］。国产原研封堵器械获得了突破性进展，临床表现不逊于进口产品，但产品间差异及长期表现尚需进一步探讨。一站式手术中封堵器的选择需综合考量左心耳解剖结构特征、术者经验、设备特性及患者个体因素。核心原则：第一，解剖结构适配性。需通过术前影像学（如TEE或心脏CTA）精确评估左心耳开口直径、深度、分叶数及形态。鸡翅型左心耳适合盘式封堵器，而花菜型或风向标型左心耳可能更适配塞式封堵器［25］。第二，封堵可靠性。目标为完全封堵、器械压缩比（10%~30%）和锚定稳定性是关键参数［33］。第三，手术协同性。一站式手术中封堵器的选择需考虑与消融流程兼容，避免操作干扰，如消融后组织水肿对器械稳定性的影响等［17］。塞式封堵器的优势：第一，循证医学基础扎实。PROTECTAF［14］、PREVAIL［16］、OPTION［18］和CHAMPION-AF［66］等试验证实Watchman左心耳封堵器在卒中预防上不劣于口服抗凝药物，甚至能降低出血性卒中和心血管死亡风险。OPTION研究［18］和CHAMPION-AF研究［66］分别在消融术后和非消融术后患者中证实左心耳封堵术在预防出血方面优于DOAC。第二，操作标准化高，适用于多数左心耳（开口直径18~31mm）。一项中国多中心注册研究显示塞式封堵器在一站式手术中的成功率达97.9%，急性完全封堵率92.6%［67］。第三，与消融协同性好。射频或冷冻消融后，塞式封堵器的刚性骨架可抵抗组织水肿变形，降低中期PDL风险［29］。然而，塞式封堵器对复杂左心耳适应性差，如多叶或浅口左心耳易导致锚定不稳，器械栓塞风险较高。鉴于可因消融后嵴部水肿而选择了较小的封堵器，随访期间PDL较为常见，建议选择塞式封堵器时在消融后左心耳造影测得的左心耳口部最大直径的基础上增加20%~30%。盘式封堵器的优势：第一，解剖适应性广，尤其适合开口大（>30mm）、较浅或多叶左心耳。第二，封堵效果可靠，盘片设计可覆盖不规则开口，降低残余分流。研究显示盘式封堵器术后完全封堵率达97.4%，高于塞式封堵器Watchman的92.8%。但盘式封堵器的学习曲线陡峭，需精准定位盘片位置，不当置入可能导致盘片凸入左心房，增加血栓风险［60］。目前相关证据有限，仍需进一步探讨。一站式手术中封堵器选择应个体化：标准解剖结构（开口20~30mm、深度>20mm）、术者经验有限时，优先选择循证医学证据丰富的塞式封堵器；对于复杂解剖结构（多叶、浅口）或消融术后明显水肿者，盘式封堵器更为适用。推荐意见11遵循“以解剖定器械”的原则，基于术前心脏CTA和术中TEE/ICE的精确测量，选择与患者左心耳形态、尺寸最匹配的封堵器（推荐强度：推荐；证据等级：B）。7.3手术顺序的争议与共识一站式手术有先消融后封堵和先封堵后消融两种策略。根据不同消融能量源、不同封堵器类型，决定一站式手术先后顺序，是基于对手术安全性、操作效率及长期疗效的综合权衡。先消融后封堵的核心优势在于为消融操作创造最优条件。第一，先消融后封堵确保了消融导管在左心房内，尤其是肺静脉前庭区域的移动不受阻碍，从而实现精确定位和稳定贴靠。第二，这一顺序避免了消融导管与封堵器发生碰撞的风险，防止封堵器移位或脱落等严重并发症。第三，在未置入封堵器的情况下进行三维标测和消融，可以精确标测或消融肺静脉嵴部、二尖瓣峡部和左心耳内的病灶，避免封堵器周围的信号干扰，提升建模和靶点标记的准确性，有利于在左心耳内起搏，便于验证消融线的阻滞（如二尖瓣峡部线）。OPTION研究亚组分析结果显示，先消融后封堵的安全性和有效性与分站式相当［28］。综合考虑住院次数、手术次数、费用等，对于符合条件的房颤患者可优先考虑先消融后封堵的一站式手术。需注意，消融产生的急性组织水肿可能导致左心耳开口尺寸暂时性缩小。若仅依据术中的影像测量选择塞式封堵器型号，水肿消退后可能出现器械压缩比不足、PDL的风险［22］。因此，采取先消融后封堵策略时，倾向于选择较大尺寸的塞式封堵器，同时可借助消融术前的影像评估左心耳形态及内径等。由于盘式封堵器无需借助外盘压缩比，理论上组织水肿相关PDL风险较低。对于经验丰富的中心，采用先封堵后消融的策略亦是安全有效的［22］。首先，先封堵可避免或减少先消融水肿相关的PDL发生。其次，射频消融期间可以腾出足够时间进一步观察封堵器的稳定性，可及时发现封堵器迟发移位和脱落等不良事件，有助于及时采取补救措施。再次，当导管操作涉及左心耳口部时，封堵盘可能有助于减少操作直接引起左心耳穿孔等风险。最后，对于术中活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT）<300s且自发显影者，提前封堵可减少术中左心耳血栓形成风险。多中心前瞻性队列研究证实采用脉冲电场消融的一站式手术是安全、有效的［62］。值得注意的是，当脉冲电场消融导管与置入的左心耳封堵器接触或距离过近时，二者会产生电弧，可以看到有气泡形成的电火花［68］，此外金属封堵器也可以改变脉冲电场分布，从而影响消融效果或损坏器械，因此不推荐先封堵后行脉冲电场消融的策略。推荐意见12优先采用先导管消融后左心耳封堵的手术顺序（推荐强度：适合；证据等级：C）。采用脉冲电场消融进行一站式手术时，不推荐先封堵后导管消融的顺序（推荐强度：不推荐；证据等级：C）。7.4术中操作规范与并发症预防（1）麻醉策略优化：一站式手术麻醉策略，应综合考虑手术需求、患者情况和设备条件进行个体化决策。在保证手术安全性和效果的前提下，尽可能优化患者的舒适度和麻醉苏醒恢复质量。射频消融和冷冻球囊消融通常可在清醒镇静、深度镇静或全身麻醉下完成。脉冲电场消融可以采用全身麻醉方案，全身麻醉能够有效抑制脉冲电场消融导致的疼痛、肌颤和咳嗽等，创造稳定的操作环境。一项随机对照试验证实在深度镇静（瑞马唑仑联合氯胺酮）下行脉冲电场消融术是安全且可行的［69］。应用峰值电压低的脉冲电场消融导管行一站式手术时，也可选择清醒镇静，但需患者配合良好［70］。推荐意见13采用射频消融和冷冻球囊消融的一站式手术，可在清醒镇静、深度镇静或全身麻醉下完成（推荐强度：推荐；证据等级：B）。采用脉冲电场消融的一站式手术需在全身麻醉或深度镇静下完成（推荐强度：推荐；证据等级：B）。（2）术中影像技术的应用：一站式手术中房间隔穿刺有其特殊性，为便于右下肺静脉的稳定贴靠，脉冲电场消融和冷冻球囊消融要求房间隔穿刺偏下、偏前。对左心耳封堵，除反鸡翅型左心耳要偏下（房间隔下1/3部位）、偏前外［71］，其余类型要求穿刺点位于卵圆窝偏下、偏后。在一站式手术中，可两次穿刺房间隔，也可以消融和封堵采用同一穿刺点。消融多在三维标测系统的引导下进行，而房间隔穿刺和左心耳封堵依赖于术中影像学指引，可在X线和/或TEE、ICE多角度监测下完成，确保定位精准、展开充分、锚定稳定，并符合不同封堵器置入推荐原则。穿刺针、鞘管在送入体内前需要根据心房大小对头端进行塑形。新的可调弯的鞘管和导管可简化操作、降低对同轴性等的要求。监测封堵器释放过程：观测封堵位置，检查封堵器的锚定、稳定性，测量封堵器压缩比，检测是否存在PDL及其宽度，检查封堵器对周围结构（如二尖瓣）的影响以及是否存在心包积液、心脏压塞等并发症。相较于TEE，ICE可送入左心房多角度探测、操作灵活、成像更为清晰，无食管损伤（包括探头机械损伤及热损伤）风险，患者耐受程度较高；术中对比剂使用较少，甚至可实现零对比剂及零射线左心耳封堵；可在局部麻醉下完成手术，操作不依赖于专业超声人员，手术效率较高。此外，ICE同样可用于三维标测，使用ICE建模时不需要与心内膜接触，并能够精准构建肺静脉嵴等细微解剖结构，在肺静脉建模时可同时行肺静脉前庭定位。推荐意见14在未配备ICE的中心，使用TEE全程指导左心耳封堵术（推荐强度：适合；证据等级：B）。在具备条件的中心，使用ICE引导房间隔穿刺、三维标测和监测术中并发症（推荐强度：推荐；证据等级：B）。对于存在TEE禁忌证或不能进行全身麻醉的患者，使用ICE指导一站式手术（推荐强度：推荐；证据等级：B）。在经验丰富的中心，常规使用ICE替代TEE指导左心耳封堵术（推荐强度：适合；证据等级：B）。房间隔穿刺位点应尽量偏下（房间隔下1/3部位）（推荐强度：推荐；证据等级：C）。（3）消融及封堵的操作规范及并发症预防：根据患者情况和设备可用性，术者可选择不同的消融能量源。射频消融作为经典技术，推荐采用冷盐水灌注压力监测导管，确保合适的导管-组织贴靠和压力，推荐采用消融指数（推荐目标值：左心房后壁350~400、前壁450~500）或消融损伤指数等量化参数指导消融治疗。冷冻球囊消融应确保球囊与肺静脉口部完全贴合，术中冷冻时需持续膈神经起搏监测。脉冲电场消融具有心肌组织选择性的优势，可显著降低并发症风险。所有消融方式均需验证肺静脉电隔离，确认传入、传出阻滞，这是保证手术效果的关键。对持续性房颤，除肺静脉隔离外，可附加线性消融和Marshall静脉酒精消融等［72-73］，消融终点为各消融线双向传导阻滞。消融过程中可能对食管造成损伤，少数患者可能进展为食管穿孔或左心房食管瘘。应避免在食管附近消融，控制消融能量与持续时间。亦可采用食管机械移位装置，如牵开球囊导管，移位食管，远离消融区，以减少食管损伤［74-75］。此外，脉冲电场消融可导致血管内溶血及溶血相关肾损害。动物实验显示术前使用钆对比剂可预防溶血［76］，但尚缺乏临床研究的证据。选择封堵器型号，需基于术前影像学评估和术中测量结果，例如塞式封堵器推荐压缩比为10%~30%，盘式封堵器需确保盘片完全覆盖左心耳口部。释放前必须满足严格的位置标准，包括器械的稳定锚定和适当的压缩比，以降低术后残余分流的发生率［77］。释放后需多角度验证位置，排除心包积液。选择合适的封堵器型号和精准的释放技术是预防器械相关并发症的关键。研究显示与单纯消融术相比，一站式手术的操作并发症风险可能更高，但该研究存在潜在偏倚，结论需审慎解读［78］。心包积液是最常见的并发症，严重时可致心脏压塞，预防的关键在于操作轻柔，实时进行导管头端压力监测，避免过度导管操作，避免封堵器反复回收，避免封堵器过度牵拉。一旦发生需立即心包穿刺引流。栓塞事件的预防依靠全程抗凝（ACT≥300s）和术前排除左心耳血栓。冷冻消融时需关注膈神经损伤的问题，需持续起搏监测膈肌运动。导管交换过程中需注意预防空气栓塞。需精准选择封堵器尺寸以预防脱落，一旦脱落可尝试介入或外科手术取出。封堵器脱落后能否经导管取出，取决于其所处位置及术者经验。通常封堵器在左心房及主动脉内，可经导管抓捕取出，抓捕器械包括圈套器、抓捕鞘、回收鞘、异物钳，配合使用冰盐水更易取出。介入抓捕失败时建议外科手术取出。其他一站式手术相关并发症包括围术期卒中/系统性栓塞、围术期大出血、溶血和肾功能损伤、毗邻结构损伤（如冠状动脉痉挛）、外周血管并发症（血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、深静脉血栓等）等，均可请相应科室会诊并按照相关诊疗常规进行处理。推荐意见15房颤消融必须确认肺静脉完全电隔离（推荐强度：推荐；证据等级：A）。持续性房颤如术中附加线性消融，消融终点为消融线双向传导阻滞（推荐强度：推荐；证据等级：A）。封堵器释放需满足严格定位标准（推荐强度：推荐；证据等级：B）。一站式手术术中全程维持ACT≥300s（推荐强度：推荐；证据等级：B）。一站式手术术中实时监测生命体征的变化，并通过影像学监测心包影像及变化，以及时发现和处理心脏压塞（推荐强度：推荐；证据等级：B）。8围术期抗凝与长期抗栓管理策略8.1术前抗凝方案房颤发作持续时间≥48h或时长未知、无抗凝禁忌证的患者如未行检查排除血栓，应在有效抗凝治疗至少3周或TEE排除左心房/左心耳血栓后再进行介入治疗［79-80］。房颤持续时间<12h但近期发生卒中/TIA的患者，或房颤持续时间12~48h且栓塞高风险［CHA2DS2-VASc评分≥2/3分（男/女）］的患者，术前应有效抗凝治疗至少3周或行TEE检查排除上述血栓情况。房颤持续时间<12h且不合并近期卒中/TIA病史者，或房颤持续时间12~48h且栓塞低风险［CHA2DS2-VASc评分≤1/2分（男/女）］的患者，可以在不进行TEE检查的情况下直接手术［81-83］。术前已服用华法林者，国际标准化比值应维持在2.0~3.0；术前已服用治疗剂量的DOAC者，一站式治疗术前无需中断抗凝。推荐意见16对于正在服用抗凝药物的患者，可参照常规单纯导管消融或左心耳封堵的术前用药方案，对于卒中高风险患者，建议不间断抗凝治疗（推荐强度：适合；证据等级：C）。8.2术中抗凝管理静脉普通肝素输注是术中抗凝的主要方法。建议在完成血管穿刺后、房间隔穿刺前即给予足量肝素抗凝，术中使用普通肝素抗凝（60~100IU/kg），5~10min后检测ACT，之后定期（每15~30min）监测ACT，使其维持在300~350s［84-85］。对于术前未停用华法林或持续性使用DOAC的患者，术中的抗凝原则与低分子量肝素桥接治疗的患者相同，术中应持续监测ACT［10］。存在普通肝素禁忌证时可使用比伐芦定［86］。推荐意见17推荐房间隔穿刺前达到肝素化，并全程监测ACT，维持ACT在300~350s（推荐强度：推荐；证据等级：B）。3术后早期抗栓方案一站式手术后如止血彻底、排除心脏压塞等并发症，可于拔鞘管后3~5h恢复抗凝治疗［1，87-88］。由于封堵术后左心耳血栓形成风险明显降低，高出血风险的患者术后可减少抗凝药物的使用［19，89］。目前，对于一站式手术后患者短期抗凝的策略仍有争议。多个大型研究证实单纯左心耳封堵术后45d内需要进行抗凝联合抗血小板治疗［16，90］。由于大多数患者出血风险高，不少学者认为术后可进行DAPT治疗（阿司匹林+氯吡格雷）或单纯抗凝治疗［88，91-93］。真实世界研究显示Watchman封堵器左心耳封堵术后60%的患者进行DAPT治疗，1年随访DRT发生率为3.7%，不良事件发生率与既往研究相似［94］，提示即使在高危人群中（有卒中、脑出血或大出血史的患者）DAPT治疗亦是安全、有效的。中国和美国的队列研究则提示左心耳封堵术后单药抗凝治疗可降低出血风险［67，95］。荟萃分析也显示封堵术后采用DAPT治疗或DOAC，二者卒中、DRT、出血及全因死亡率相当［96］。需指出，上述研究多数为单纯左心耳封堵术相关研究。即使是卒中风险低［CHA2DS2-VASc评分≤1/2分（男/女）］的患者，消融后仍建议短期（2~3个月）进行抗凝治疗。推荐意见18无短期抗凝禁忌证的患者，一站式手术后规律抗凝2~3个月（推荐强度：推荐；证据等级：B）。使用DOAC替代华法林用于一站式手术后早期抗凝治疗（推荐强度：适合；证据等级：B）。8.4抗栓治疗的随访与调整针对一站式手术后抗栓治疗的高质量研究有限。单封堵和单消融的研究可作参考。研究显示单纯左心耳封堵术后短期（60d）DOAC虽未能降低DRT风险，但相较于DAPT治疗安全性更高，因此仍建议术后短期DOAC治疗［97］。通常建议术后3、12个月随访，复查TEE或心脏CTA以评估左心耳封堵情况，并根据影像学结果调整用药［13］。排除DRT和PDL后，抗栓治疗方案可调整为DAPT治疗，即阿司匹林（100mg，1次/日）、氯吡格雷（75mg，1次/日）联用，持续3~6个月［13］。后续是否继续服用阿司匹林，相关研究结果尚未发布［27］，但有研究结果提示长期抗血小板治疗可改善伴有PDL患者预后［98-99］。左心耳封堵术后影像学诊断DRT时应予抗凝治疗，正在进行DAPT治疗的患者应改为抗凝治疗，然后每3个月进行1次影像学评估，直至无DRT［100］。目前认为PDL≥5mm为显著分流，临床常选择继续抗凝治疗，但应注意出血风险［38］。但研究显示部分患者术后1年PDL会缩小，对于PDL≥5mm的患者术后1年应进行TEE或心脏CTA检查，评估PDL变化情况［101］，亦可选择血管塞、弹簧圈、封堵器和射频消融等方式进行干预［102］。对于PDL<5mm的患者，DAPT治疗后，建议后续长期服用阿司匹林［98-99］。此外，一项关于一站式手术的前瞻性队列研究显示，PDL<3mm的患者长期预后与完全封堵的患者相似，而当PDL为3~<5mm时，患者发生卒中、出血、全因死亡复合事件的风险升高［98］。因此，对于一站式手术后1年PDL仍为3~<5mm的患者，仍建议进行抗凝治疗。推荐意见19一站式手术后3、12个月进行随访，复查TEE或心脏CTA以评估左心耳封堵情况，并根据影像学结果调整用药（推荐强度：推荐；证据等级：B）。一站式手术术后抗栓治疗流程总结如图2。9术后随访与影像学评估9.1随访时间线与临床评估一站式手术随访过程中，要对房颤消融效果和左心耳封堵状态作出综合评估。建议在术后1、3、6、12个月进行随访，之后每年进行1次随访，内容包括症状、体征、实验室检查和必要的影像学检查，全面评估房颤消融效果、左心耳封堵状态、远期并发症（如迟发性心包积液）。房颤复发评估的常用检查包括十二导联心电图、24h~14d动态心电图，双腔心脏起搏器或除颤器植入术后可以记录心房高频事件。此外，植入型心电记录仪、部分智能手环/手表也可用于房颤复发的监测。左心耳封堵的评估主要依赖于影像学评估，主要检查包括超声心动图、TEE、心脏CTA，评估的关键指标包括DRT、残余分流（包括PDL及封堵器内皮化不全）及封堵器相关并发症。TEE和心脏CTA是评估DRT与残余分流等的重要方法，需根据eGFR选择合适的方法：如eGFR≥45ml/（min·1.73m²）优先选用心脏CTA；如eGFR为30~<45ml/（min·1.73m²）建议行心脏CTA前水化预防对比剂肾病或直接选用TEE；如未行维持性透析且eGFR<30ml/（min·1.73m²）或对碘对比剂过敏则建议选用TEE。推荐意见20一站式手术后1、3、6、12个月进行规律随访，之后每年1次。随访内容包括症状、凝血功能、血生物化学检验、心电图和/或24h动态心电图、药物调整及不良事件发生情况（推荐强度：推荐；证据等级：C）。无肾功能不全或肾功能轻度至中度下降［eGFR≥45ml/（min·1.73m²）］且无碘对比剂过敏史的患者，一站式手术后3~6个月行心脏CTA检查，评估是否存在DRT及残余分流（推荐强度：推荐；证据等级：B）。eGFR为30~<45ml/（min·1.73m²）且无碘对比剂过敏史的患者，使用心脏CTA或TEE评估是否存在DRT及残余分流，行心脏CTA前需水化以预防对比剂肾病（推荐强度：推荐；证据等级：B）。肾功能严重不全［未行维持性透析且eGFR<30ml/（min·1.73m²）］或碘对比剂过敏的患者，使用TEE评估是否存在DRT及残余分流（推荐强度：推荐；证据等级：B）。9.2影像学随访左心耳封堵术后中长期影像学随访对于监测封堵器位置与形态、排除周边组织结构干扰以及早期识别器械相关并发症具有重要参考价值。超声心动图可用于评估有无心包积液等并发症，但无法对DRT及残余分流进行评估。目前认为TEE是左心耳封堵术后影像学随访的金标准，可用于观察封堵器械是否稳定、有无DRT及残余分流等，但其的半侵入性和禁食等要求在一定程度上限制了其的临床应用。心脏CTA为无创检查，患者更易接受。相较于TEE，通过心脏CTA更易发现残余分流，对细小残余分流的检出率更高［103-104］。需要注意的是，左心房及左心耳解剖结构存在高度异质性，图像采集应涵盖多切面进行全面评估，并与术前及术中影像学资料进行系统比对，避免将华法林嵴误诊为DRT［105］；同时，也需区分出器械表面低密度影，避免DRT的过度认定［106］。本共识优先推荐心脏CTA用于一站式手术后左心耳封堵状态的评估。此外，亦有使用心脏磁共振评估左心耳封堵术的报道，但由于其可及性和普及性不高，目前尚未被推荐，但其可对心功能和组织学等的变化进行评估，可能有利于对一站式手术后消融瘢痕、水肿等的综合评估［107］。9.3影像学评估的主要问题及其处理（1）残余分流：残余分流包括PDL与封堵器内皮化不全。早期PROTECTAF研究显示直径<5mm的PDL与血栓栓塞风险无相关性［14］。然而，近期大规模临床登记研究证实PDL与术后不良事件（特别是心原性栓塞事件）存在明确关联，凸显对其进行系统检测与规范管理的必要性［108-110］。根据宽度可将PDL分为轻度（≤3mm）、中度（>3~5mm）和重度（≥5mm）。目前将PDL≥5mm视为封堵失败，此类患者若无禁忌证，应根据出血与血栓栓塞风险决定是否维持或重启抗凝治疗；对于无法长期耐受口服抗凝药的高危患者，可考虑在经验丰富的医疗中心行介入封堵术（包括应用栓塞弹簧圈、射频消融或植入第二枚封堵器等）［102，111］。LAACablation研究提示轻中度与重度PDL均增加脑梗死、心原性死亡及心血管复合事件的风险，且PDL越严重风险越高。NCDRLAAO研究显示术后45dTEE监测到的轻中度PDL与脑梗死/TIA/系统性栓塞、大出血等事件相关［110］。PROTECTAF、PREVAIL和CAP2的汇总研究也显示术后1年TEE监测到的PDL与卒中等不良预后相关［101］。此外，封堵器内皮化不全同样会增加脑梗死、TIA、系统性栓塞及心血管复合事件的风险［98］。（2）DRT：DRT是左心耳封堵术后常见的器械相关并发症，目前得到多数学者认可的定义为在TEE或心脏CTA多平面成像中可见附着于置入器械的异常密度影，需排除伪影干扰且与正常器械愈合表现不符［112-114］。DRT发生率为3%~7%，其可使缺血性卒中风险增加4~5倍，心血管死亡风险增加2倍［115］。DRT并非均可自行消退，约1/3的患者存在持续性血栓，1/5的患者会复发［116-117］。一旦确诊，应在权衡出血与血栓栓塞风险后启动强化抗栓治疗。建议每45~90d重复影像评估直至DRT消退［37］。10展望随着对房颤综合管理认知的不断深化，以及导管消融联合左心耳封堵一站式手术循证医学证据的持续积累，特别是近期OPTION随机对照试验为一站式手术提供了更有力的循证医学支点［17］，一站式手术在房颤患者治疗与管理中的地位越来越被认可。然而，一站式手术仍面临诸多挑战，未来研究将聚焦于把“可做”推进为“做得更标准、更安全、更具性价比”［18，38，118-119］。10.1循证医学证据的深化与患者选择的精准化当前一站式手术的证据多源于观察性研究。亟需开展更多设计严谨的多中心随机对照试验，比较其与分阶段手术、单纯导管消融、单纯左心耳封堵或单纯药物管理在硬终点（如卒中、心血管死亡、大出血及全因死亡）方面的差异，为其的临床应用提供更高级别的证据。同时，利用人工智能与影像组学技术，深度融合CHA2DS2-VASc、HAS-BLED/ORBIT（Olderage，Reducedhemoglobin，Bleedinghistory，Insufficientkidneyfunction，Treatmentwithantiplatelets）等临床风险评估模型，结合CTA、TEE、ICE等影像学结果（左心耳形态、着陆区、残余分流、左心房纤维化等）与生物标志物，建立可解释的预测模型与决策路径，推动“精准选择、精准宣教与医患共同决策”［120］。10.2技术整合应用的优化与器械的创新迭代脉冲电场消融等新兴非热能源的应用为一站式手术带来了新的可能，但其对左心耳口周解剖结构的急性与远期影响（如嵴部水肿与残余分流）仍需深入探讨。需重点探索不同能量源与封堵器组合的最优手术流程，包括手术顺序的优化（如封堵优先策略）与器械尺寸选择的调整。在器械研发方面，具有更佳生物相容性与解剖适应性的新型封堵器（如可降解材料、药物涂层、形态自适应的泡沫封堵器、可实现在体3D打印的磁流体封堵器［121］）乃至集消融与封堵功能于一体的一体化器械，这是突破现有技术瓶颈、进一步简化流程、提升安全性的关键所在。10.3围术期管理的标准化与个体化一站式手术后抗栓策略是目前临床关注的焦点。关于长期抗血小板、抗凝治疗以及低剂量DOAC应用等关键问题，亟待给出高级别的循证医学证据。目标是基于精准风险预测，优化动态抗栓方案。此外，基于ICE的术中管理流程、不同合并症患者（如心力衰竭、高龄、衰弱）的个体化围术期管理策略等均需进一步标准化与完善。XI因子抑制剂在房颤抗凝领域的应用亦值得关注。先前在高卒中风险的房颤患者中应用XI因子抑制剂的研究虽然因疗效不足提前终止，但是有研究结果显示在标准抗血小板治疗的基础上加用XI因子抑制剂可降低急性非心原性缺血性卒中或高危TIA患者的卒中复发率，且未增加出血风险［122-123］。因此，XI因子抑制剂可能在降低出血风险的同时保留一定的抗栓作用［124-125］。另一项针对不适合抗凝治疗的房颤患者应用XI因子抑制剂的研究（OCEANIC-AFINA）也正在进行中。未来研究需进一步明确其能否在一站式手术后抗栓治疗中发挥更优的作用。10.4卫生经济学评价与医疗政策协同一站式手术虽初始成本较高，但其可通过一次干预同步解决节律控制与卒中预防两大问题，长期而言有望大幅降低卒中及出血相关事件的医疗负担。开展基于我国人群的高质量随机对照试验，是该领域重要的研究方向。同时，应开展高质量的卫生经济学研究，量化其长期成本-效益优势。这将为推动我国医保政策的合理覆盖与资源配置提供科学依据，以使更多符合适应证的房颤患者从中获益。11小结一站式手术可通过单次手术同步实现节律控制与卒中预防两大房颤管理目标。目前，我国一站式手术年手术量已突破万例，积累了宝贵的中国经验。本共识系统阐述了一站式手术的各个环节，包括适应证与禁忌证、术前准备与综合评估、在不同人群中的应用、技术组合与流程优化策略、围术期抗凝与长期抗栓管理策略、术后随访与影像学评估等，以期为我国临床医师提供一套科学、系统且具备可操作性的实践指导框架，助力改善房颤患者预后。参考文献［1］JOGLARJA，CHUNGMK，ARMBRUSTERAL，etal.2023ACC/AHA/ACCP/HRSGuidelineforthediagnosisandmanagementofatrialfibrillation：AreportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines［J］.Circulation，2024，149（1）：e1.［2］SHIS，TANGY，ZHAOQ，etal.PrevalenceandriskofatrialfibrillationinChina：Anationalcross-sectionalepidemiologicalstudy［J］.LancetRegHealthWestPac，2022，23：100439.［3］CHENM，LIC，LIAOP，etal.Epidemiology，management，andoutcomesofatrialfibrillationamong30millioncitizensinShanghai，Chinafrom2015to2020：Amedicalinsurancedatabasestudy［J］.LancetRegHealthWestPac，2022，23：100470.［4］WANGH，LIY，CHAIK，etal.MortalityinpatientsadmittedtohospitalwithheartfailureinChina：Anationwidecardiovascularassociationdatabase-heartfailurecentreregistrycohortstudy［J］.LancetGlobHealth，2024，12（4）：e611.［5］RUDDOXV，SANDVENI，MUNKHAUGENJ，etal.Atrialfibrillationandtheriskformyocardialinfarction，allcausemortalityandheartfailure：Asystematicreviewandmeta-analysis［J］.EurJPrevCardiol，2017，24（14）：1555.［6］BEKWELEMW，CONNOLLYSJ，HALPERINJL，etal.Extracranialsystemicemboliceventsinpatientswithnonvalvularatrialfibrillation：Incidence，riskfactors，andoutcomes［J］.Circulation，2015，132（9）：796.［7］OZANNEEM，BARNESGD，BRITOJP，etal.Effectivenessofshareddecisionmakingstrategiesforstrokepreventionamongpatientswithatrialfibrillation：Clusterrandomizedcontrolledtrial［J］.BMJ，2025，388：e079976.［8］OLDGRENJ，HEALEYJS，EZEKOWITZM，etal.Variationsincauseandmanagementofatrialfibrillationinaprospectiveregistryof15，400emergencydepartmentpatientsin46countries：TheRE-LYAtrialFibrillationRegistry［J］.Circulation，2014，129（15）：1568.［9］中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会.中国心房颤动管理指南（2025）［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2025，39（4）：273.［10］中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会.心房颤动诊断和治疗中国指南［J］.中华心血管病杂志，2023，51（6）：572.［11］FEIZT，YAOPC，CHENM，etal.Realworldriskofdiscontinuingoralanticoagulationaftersuccessfulcatheterablationforatrialfibrillation［J］.Heliyon，2024，10（12）：e32516.［12］GRYMONPREZM，SIMOENSC，STEURBAUTS，etal.Worldwidetrendsinoralanticoagulantuseinpatientswithatrialfibrillationfrom2010to2018：Asystematicreviewandmeta-analysis［J］.Europace，2022，24（6）：887.［13］中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组，苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院.中国经导管左心耳封堵术临床路径专家共识（2025版）［J］.中国介入心脏病学杂志，2025，33（1）：5.［14］REDDYVY，DOSHISK，KARS，etal.5-Yearoutcomesafterleftatrialappendageclosure：FromthePREVAILandPROTECTAFTrials［J］.JAmCollCardiol，2017，70（24）：2964.［15］BETTSTR，CALVERTPA，GRAHAMLN，etal.Leftatrialappendageocclusion：BritishCardiovascularInterventionSocietyandBritishHeartRhythmSocietyPositionStatement［J］.ArrhythmElectrophysiolRev，2024，13：e01.［16］HOLMESDR，KARS，PRICEMJ，etal.ProspectiverandomizedevaluationoftheWatchmanleftatrialappendageclosuredeviceinpatientswithatrialfibrillationversuslongtermwarfarintherapy：ThePREVAILtrial［J］.JAmCollCardiol，2014，64（1）：1.［17］TAMM，KOJODJOJOP，LAMYY，etal.Combinedpulsedfieldablationandleftatrialappendageocclusion：Amulticentercomparativestudy［J］.HeartRhythm，2025，22（10）：2579.［18］WAZNIOM，SALIBAWI，NAIRDG，etal.Leftatrialappendageclosureafterablationforatrialfibrillation［J］.NEnglJMed，2025，392（13）：1277.［19］CHENM，SUNJ，WANGQS，etal.Long-termoutcomeofcombinedcatheterablationandleftatrialappendageclosureinatrialfibri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