医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案

医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案一、单选题（每题1分，共30分）1.根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共有（）项。A.15B.16C.18D.202.首诊负责制是指首诊医师对患者的（）负责。A.门诊诊疗B.住院诊疗C.检查化验D.全程诊疗3.三级查房制度中，主治医师查房频率至少为（）。A.每日1次B.每周2次C.每周1次D.每2日1次4.疑难病例讨论制度中，讨论结论应记入（）。A.门诊病历B.病程记录C.会诊记录D.护理记录5.急危重症患者抢救时，抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记。A.6B.8C.12D.246.手术安全核查制度中，三方核查的时机不包括（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术结束后送回病房时7.死亡病例讨论制度要求，死亡病例讨论应在患者死亡后（）周内完成。A.0.5B.1C.2D.38.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.489.下列关于“查对制度”的描述，错误的是（）。A.开具医嘱时，应查对患者姓名、床号、药名等B.执行医嘱时，只需查对床号即可C.输血前必须双人核对D.手术患者必须查对手术部位10.手术分级管理制度中，依据手术（）将手术分为四级。A.难度、风险B.费用、时长C.部位、范围D.器官、系统11.值班与交接班制度中，对于危重患者必须实行（）。A.床旁交接班B.护士站交接班C.电话交接班D.口头交接班12.危急值报告制度要求，检验科发现危急值后应在（）分钟内通知临床科室。A.5B.10C.15D.3013.抗菌药物分级管理制度中，特殊使用级抗菌药物应由（）开具。A.住院医师B.主治医师C.副主任医师及以上D.任何医师14.病历书写过程中出现错字时，应当（）。A.涂改B.刮擦C.贴纸覆盖D.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨15.术前讨论制度中，三、四级手术以及新开展的手术，必须进行（）。A.科室讨论B.术前讨论C.全院讨论D.医务处审批16.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记。A.6B.8C.12D.2417.下列不属于病历书写基本要求的是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整B.规范使用医学术语C.可以使用未经批准的缩写D.文字工整，字迹清晰18.主治医师首次查房记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8B.24C.48D.7219.手术记录应由（）书写。A.第一助手B.手术者C.实习医师D.麻醉医师20.输血治疗同意书签署前，必须向患者及其家属详细说明输血的（）。A.费用B.耗时C.目的、方式、风险及替代方案D.血型21.下列关于电子病历的管理，错误的是（）。A.应当设置权限管理B.修改病历必须保留修改痕迹C.实习医生可以使用上级医生账号独立书写病历D.打印的病历应当由书写者签名22.医师开具处方时，除特殊情况外，必须注明（）。A.临床诊断B.患者职业C.患者住址D.药品生产厂家23.新入院患者，主治医师应在（）小时内查看患者。A.8B.24C.48D.7224.住院病历中，应当在患者入院后24小时内完成的记录是（）。A.首次病程记录B.主治医师查房记录C.入院记录D.抢救记录25.对取得医师执业证书但未注册执业地点的医师，在医院进行的医疗活动属于（）。A.正常医疗行为B.违规行为C.经批准的进修行为D.实习行为26.手术安全核查表中，不需要核对的是（）。A.患者姓名B.手术方式C.手术器械数量D.麻醉方式27.会诊制度中，一般会诊应邀医师应在（）小时内完成。A.12B.24C.48D.7228.下列哪种情况不属于“危急值”范围？（）A.血钾2.5mmol/LB.血糖22.0mmol/LC.血小板计数10×10^9/LD.血红蛋白110g/L29.病历保管期限中，住院病历保存期自患者最后一次出院之日起不少于（）年。A.10B.20C.30D.永久30.医疗机构发生医疗事故，按规定向所在地卫生行政部门报告的时限是（）。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时二、多选题（每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.下列属于医疗质量安全核心制度的有（）。A.首诊负责制B.三级查房制度C.疑难病例讨论制度D.死亡病例讨论制度E.医患沟通制度2.病历书写应当（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整3.三级查房制度中，下级医师在查房前应做的准备包括（）。A.准备影像资料B.准备检查报告C.汇报病史D.准备消毒器械E.通知患者家属4.手术安全核查的三方是指（）。A.手术医师B.麻醉医师C.手术护士D.巡回护士E.器械护士5.下列关于知情同意书的描述，正确的是（）。A.经治医师必须亲自签署B.患者本人必须签署C.患者无法签字时，授权人可签字D.内容包括诊断、治疗措施、风险等E.签署后不得更改治疗方案6.出现下列哪些情况时，医师需在6小时内完成抢救记录补记？（）A.抢救成功B.抢救失败C.抢救过程中患者转院D.抢救过程中家属放弃治疗E.任何抢救结束后7.术前讨论记录的内容应包括（）。A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称D.麻醉方式E.术中注意事项8.医疗机构应当对（）进行重点监控和管理。A.医务人员资质B.手术分级C.新技术新项目D.抗菌药物使用E.医疗费用9.值班医师在值班期间的主要职责包括（）。A.负责病区患者的临时医疗处置B.急危重症患者的抢救C.新入院患者的接诊D.医疗文书的书写E.病区卫生清洁10.病历资料封存时，应当有（）在场。A.医疗机构代表B.患者或其代理人C.公证人员D.卫生行政部门人员E.警察三、判断题（每题1分，共15分。对的打“√”，错的打“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（）2.抢救记录不需要注明抢救开始与停止的时间。（）3.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（）4.死亡病例讨论记录中，必须明确死亡原因。（）5.手术记录如果由第一助手书写，必须有手术者审阅并签名。（）6.医师可以为了科研目的，修改已经归档的病历资料。（）7.输血完毕后，医护不需要将输血袋送回输血科保存。（）8.疑难病例讨论记录中，每个人的发言内容不需要详细记录，只记录结论即可。（）9.医疗机构不得要求患者到指定药店购药。（）10.病程记录中，可以只记录日期，不记录具体时间。（）11.特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（）12.医师开具医嘱后，护士执行时发现医嘱有误，可以自行修改后执行。（）13.医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。（）14.患者入院后，如果确诊困难，应在3日内进行科内或院内讨论。（）15.电子病历系统应当设置修改痕迹的保留功能，禁止修改痕迹被清除。（）四、填空题（每空1分，共20分）1.首诊负责制是指首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作________负责。2.三级医师查房制度中，主任医师（副主任医师）查房频率至少为________周1次。3.疑难病例讨论由________主持，全科人员参加。4.手术安全核查必须由________、麻醉医师和手术护士三方共同核对。5.危急值是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当出现此结果时，表明患者可能处于________状态。6.病历书写应当使用________，中文医学术语。7.住院病历内容包括入院记录、________、病程记录、手术同意书等。8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括________、抢救措施、抢救结果等。9.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目、手术经过、________、术中特殊情况处理等。10.医疗机构应当建立健全________制度，确保患者医疗安全。11.对患者死亡原因不能明确或对死因有异议时，应当在患者死亡后________小时内进行尸检。12.输血治疗同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。________内容属于病历资料。13.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明________，书写日期。14.主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。15.急诊会诊，被邀请科室应当在接到会诊申请后________分钟内到达。16.手术分级管理制度中，依据手术风险性和难度，将手术分为________级。17.医疗机构应当对手术医师进行________授权，确保手术安全。18.电子病历打印版本应当统一规格、字体、格式及________。19.病历借阅应当严格管理，借阅病历应当在________小时内归还。20.医疗机构应当建立________制度，对医疗质量进行全过程、全方位的管理。五、简答题（每题5分，共25分）1.简述首诊负责制的主要内容。2.简述病历书写的基本要求。3.简述手术安全核查制度中“三步核查”的具体内容。4.简述危急值报告流程。5.简述三级查房制度中各级医师查房的重点。六、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。首诊医师李某怀疑急性心肌梗死，立即开具心电图和心肌酶谱检查，并给予吸氧、建立静脉通道。随后李某因处理另一急诊患者，将张某交由实习医师王某照看。王某未及时查看检查结果，也未向上级医师汇报。2小时后患者病情恶化，出现心室颤动，经抢救无效死亡。事后发现，患者入院后的心电图提示广泛前壁心肌梗死。请分析本案例中违反了哪些医疗质量安全核心制度及病历书写规范？并说明理由。2.案例二：患者刘某，女，30岁，因“卵巢囊肿”入院行腹腔镜下囊肿剔除术。术前讨论记录中仅有“同意手术”字样，无具体讨论内容。手术记录由第一助手书写，手术者未审阅签名。术后第3天，患者出现发热、腹痛，B超提示盆腔积液。主治医师未进行查房，也未记录上级医师意见。请指出该案例中存在的违规行为，并依据相关制度提出整改措施。参考答案一、单选题1.C2.D3.C4.B5.A6.D7.B8.C9.B10.A11.A12.B13.C14.D15.B16.A17.C18.C19.B20.C21.C22.A23.C24.C25.B26.C27.C28.D29.C30.B二、多选题1.ABCD2.ABCDE3.ABC4.ABD5.ACD6.E7.ABCDE8.ABCD9.ABCD10.AB三、判断题1.√2.×3.√4.√5.√6.×7.×8.×9.√10.×11.√12.×13.√14.×15.√四、填空题1.全程2.13.科主任或主任医师（副主任医师）4.手术医师5.生命垂危或危及生命6.蓝黑墨水或碳素墨水7.诊断证明8.病情变化情况9.术中发现10.医疗质量与安全管理11.4812.输血治疗同意书13.修改时间、修改人签名14.4815.1016.417.手术分级18.装订19.2420.医疗质量与安全管理五、简答题1.简述首诊负责制的主要内容。答：首诊负责制是指首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责到底。具体包括：（1）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查，完成必要的辅助检查，做出初步诊断。（2）如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如不属本科疾病，应负责转科或邀请相关科室会诊。（3）如遇危重患者，首诊医师应立即组织抢救，待病情稳定后按规定办理转科或转院。（4）对需要转院的患者，首诊医师应协助联系转院事宜，并书写转院记录。（5）患者在诊疗过程中，首诊医师应负责追踪患者的诊疗情况，确保医疗服务的连续性。2.简述病历书写的基本要求。答：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（1）应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的打印机。（2）应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（4）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（5）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。（6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（7）进修医务人员由医疗机构接收其进修的部门认定后书写病历。3.简述手术安全核查制度中“三步核查”的具体内容。答：手术安全核查的“三步核查”是指：（1）第一步：麻醉实施前。三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等。（2）第二步：手术开始前。三方共同核对患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认手术设备和物品准备情况。（3）第三步：患者离开手术室前。三方共同核对患者身份、实际手术方式、手术用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4.简述危急值报告流程。答：危急值报告流程包括：（1）检验科等医技科室人员发现危急值后，应立即确认仪器设备是否正常，操作是否正确，核对标本信息是否无误。（2）确认无误后，应立即（通常在10分钟内）电话通知临床科室，告知接收人员患者姓名、病案号、检验项目及危急值结果。（3）临床科室接听人员（应为注册医护人员）在复述确认无误后，应立即报告本科室值班医师或经治医师。（4）医师接到报告后，应立即结合临床情况采取相应救治措施，并在病程记录中详细记录接收到的危急值信息、报告时间、接听人姓名及采取的处理措施。（5）医技科室应在《危急值报告登记本》上详细记录报告时间、患者信息、危急值项目及数值、接听人姓名等。5.简述三级查房制度中各级医师查房的重点。答：（1）住院医师查房：重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者。检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。检查当天医嘱执行情况。主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。（2）主治医师查房：要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。听取医师和护士的汇报，倾听患者的陈述。检查病历并纠正其中的错误。检查医嘱执行情况，提出治疗意见。安排必要的辅助检查。（3）主任医师（副主任医师）查房：要解决疑难病例的问题。审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划。决定重大手术及特殊检查治疗。抽查医嘱、病历、护理质量。听取医师、护士对诊疗护理工作的意见。进行必要的教学工作。六、案例分析题1.案例一分析：答：本案例中违反了以下医疗质量安全核心制度及病历书写规范：（1）违反了首诊负责制。首诊医师李某在患者病情危重（怀疑心梗）的情况下，将患者交由实习医师照看，未亲自继续追踪和处理，导致患者未能得到及时救治，未尽到全程负责的义务。（2）违反了值班与交接班制度。李某将危重患者交由实习医师王某，属于违规交接。实习医师不具备独立执业资格，不能作为值班人员接替首诊医师的工作，且未进行规范的床旁交接班。（3）违反了危急值报告与处理制度（虽然未明确提及检验科电话，但医师未追踪）。心电图提示广泛前壁心肌梗死属于危急情况，医师未及时追踪检查结果，导致延误诊断和治疗。（4）违反了病历书写规范中的及时性要求。实习医师未及时查看结果并记录，也未及时书写抢救记录（补记应在6小时内，但此处是诊疗过程缺失）。（5）