颈动脉狭窄诊治指南发布-2026版

前言：循证之路，守护脑血运脑血管疾病已成为威胁人类健康的主要杀手之一，而颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要病因。随着人口老龄化趋势加剧及生活方式的变迁，颈动脉狭窄的发病率逐年攀升，给社会和家庭带来了沉重负担。为规范临床诊疗行为，优化患者预后，由多学科专家共同参与制定的《颈动脉狭窄诊治指南（2026版）》（以下简称“本指南”）应运而生。本指南在既往版本基础上，结合近年来国内外最新临床研究证据，对颈动脉狭窄的诊断、评估及治疗策略进行了系统更新，旨在为临床医师提供更为科学、严谨且实用的指导。一、定义与流行病学颈动脉狭窄通常指颈总动脉分叉处及颈内动脉起始段的管腔狭窄或闭塞性病变，其主要病理基础为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化斑块的形成、发展及破裂，可导致管腔狭窄、血流动力学改变，甚至栓子脱落引发脑缺血事件。流行病学数据显示，颈动脉狭窄的患病率随年龄增长而增加，在中老年人群中尤为突出。有症状的颈动脉狭窄患者年卒中发生率显著高于无症状者，但无症状狭窄因其隐匿性，同样不容忽视。积极筛查、早期干预是降低脑卒中风险的关键。二、危险因素与临床分型（一）危险因素颈动脉狭窄的危险因素与动脉粥样硬化性疾病相似，主要包括：1.不可控因素：年龄、性别、家族史。2.可控因素：高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、缺乏运动等。有效控制可控危险因素是预防颈动脉狭窄发生、发展及复发的基础。（二）临床分型本指南推荐根据患者是否存在与狭窄相关的脑缺血症状，将颈动脉狭窄分为：1.无症状性颈动脉狭窄：患者无明确的短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死或其他与该侧颈动脉供血区相关的神经功能缺损症状。2.症状性颈动脉狭窄：患者在过去六个月内出现过由该狭窄病变导致的TIA、非致残性缺血性脑卒中或视网膜缺血症状。症状的出现往往提示卒中风险显著增高，需更积极的干预。三、诊断方法与流程（一）临床表现1.无症状性颈动脉狭窄：患者通常无特异性症状，多在体检或因其他疾病检查时偶然发现。2.症状性颈动脉狭窄：*TIA：表现为突发的一侧肢体无力或麻木、言语不清、视物模糊或单眼黑矇，症状持续数分钟至数小时（通常不超过24小时）后完全缓解。*缺血性脑卒中：症状与TIA相似，但持续超过24小时，可遗留永久性神经功能缺损。*其他：少数患者可表现为认知功能下降或眼部缺血综合征。（二）影像学检查1.颈动脉超声：作为首选的筛查和初步诊断方法，具有无创、便捷、可重复等优点，可评估管腔狭窄程度、斑块形态及血流动力学变化。但其准确性受操作者经验影响较大。2.计算机断层血管造影（CTA）：可清晰显示颈动脉及其分支的解剖结构、狭窄部位、程度及斑块钙化情况，是术前评估的重要手段。但需注意碘造影剂过敏及肾功能损害风险。3.磁共振血管造影（MRA）：无辐射，可多方位成像，对软斑块的显示优于CTA。但对钙化斑块不敏感，检查时间较长，受金属伪影影响。4.数字减影血管造影（DSA）：仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，可动态观察血流情况，精确测量狭窄程度，并可同时进行介入治疗。但因其有创性及潜在并发症风险，主要用于其他影像学检查结果不一致或拟行介入治疗时。（三）诊断流程对于怀疑颈动脉狭窄的患者，推荐诊断流程如下：1.详细询问病史及体格检查，重点关注神经系统体征及颈动脉听诊。2.首选颈动脉超声进行初步筛查。3.对于超声提示中重度狭窄、拟行手术治疗或超声结果不明确者，进一步行CTA或MRA检查。4.必要时（如复杂病例或拟行CAS）行DSA检查以明确诊断及指导治疗。四、治疗策略颈动脉狭窄的治疗目标是预防缺血性脑卒中的发生，改善患者生活质量。治疗策略应个体化，综合考虑狭窄程度、症状、患者整体状况及合并症。（一）基础疾病管理与生活方式干预1.抗血小板治疗：对于所有颈动脉狭窄患者（除非有禁忌证），均推荐长期服用阿司匹林。对于近期有症状或行血运重建术的患者，可考虑短期内联合使用双重抗血小板药物（如阿司匹林联合氯吡格雷），具体疗程需根据患者情况个体化制定。2.他汀类药物治疗：无论狭窄程度如何，所有患者均应接受他汀类药物治疗，目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在目标值以下（具体目标值需根据患者危险分层确定）。3.血压控制：积极控制高血压，目标值一般<140/90mmHg，对于合并糖尿病或慢性肾病者，可适当降低目标值。但在急性脑缺血事件发生后，血压控制需谨慎，避免过低导致脑灌注不足。4.血糖管理：对于合并糖尿病的患者，应积极控制血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）目标一般<7%。5.生活方式干预：包括戒烟、限制饮酒、合理膳食（低盐低脂，增加蔬菜水果摄入）、规律运动、控制体重等。（二）手术治疗1.颈动脉内膜切除术（CEA）：*适应症：症状性颈动脉狭窄，狭窄程度≥50%；无症状性颈动脉狭窄，狭窄程度≥70%，且患者预期寿命较长、手术风险可接受。*优势：疗效确切，长期通畅率高，是治疗颈动脉狭窄的经典术式。*风险：主要包括围手术期卒中和心肌梗死，以及切口并发症、脑神经损伤等。选择经验丰富的医疗中心和术者可显著降低并发症风险。2.颈动脉支架成形术（CAS）：*适应症：症状性颈动脉狭窄，狭窄程度≥50%，且患者存在CEA高风险因素（如颈部放疗史、严重心肺功能不全、解剖学高危因素等）；部分无症状性颈动脉狭窄患者，在充分评估获益与风险后可考虑。*优势：微创，对患者全身状况要求相对较低，术后恢复快。*风险：主要包括脑栓塞、支架内血栓形成、过度灌注综合征、穿刺相关并发症等。术中脑保护装置的应用可降低栓塞风险。3.CEA与CAS的选择：CEA和CAS均为有效的血运重建方法。选择时应综合考虑患者的年龄、症状、合并症、颈动脉解剖特点、术者经验及医疗中心条件等因素，与患者充分沟通后个体化选择。对于高龄（如>70岁）、解剖条件适合的患者，CEA可能仍是首选；对于手术高危、年轻患者或解剖复杂者，CAS可作为重要选择。（三）围手术期管理1.术前评估：全面评估患者心肺功能、肝肾功能、凝血功能及脑血管储备能力，优化基础疾病控制。2.术中监测：CEA术中可采用脑电图、经颅多普勒超声等监测脑血流动力学变化，CAS术中强调脑保护装置的规范使用。3.术后管理：密切监测血压、神经功能变化，预防过度灌注综合征、出血、血栓等并发症。抗血小板药物的规范应用是预防术后再狭窄和血栓事件的关键。五、长期管理与随访颈动脉狭窄患者的长期管理至关重要，旨在控制危险因素、监测疾病进展、评估治疗效果及预防复发。1.定期随访：建议术后1个月、6个月、12个月及之后每年进行临床评估及颈动脉超声检查，评估有无再狭窄及相关症状。对于高危患者，可适当增加随访频率。2.危险因素的持续控制：强调长期坚持抗血小板、他汀类药物治疗，严格控制血压、血糖，戒烟限酒，保持健康生活方式。3.再狭窄的处理：对于术后再狭窄患者，需根据狭窄程度、有无症状及患者整体情况决定进一步治疗策略，包括药物强化治疗、再次手术或介入治疗。六、总结与展望《颈动脉狭窄诊治指南（2026版）》基于当前最新循证医学证据，对颈动脉狭窄的诊断、评估和治疗策略进行了系统梳理和更新。强调以患者为中心，个体化综合管理的理念。临床医师在实践中应严格遵循指南原则，同时结合患者具体情况灵