输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020版)

输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020版)演讲人：医学生文献学习前言01一、背景各类输液导管临床使用越来越广泛，输液导管相关静脉血栓形成（CRT）发病率显著升高。CRT属于静脉血栓栓塞症（VTE）的特殊类型，发病和导管置入直接相关；治疗处置需要兼顾导管继续使用的现实情况，存在自身特殊性。临床对CRT认知不足、处置不当带来的问题：加重医护、患者及家属心理负担造成过度诊断、过度治疗限制临床导管的合理应用。二、基本概念CRT全称：输液导管相关静脉血栓形成。归属：静脉血栓栓塞症（VTE）特殊亚型。核心特点：病因和置入导管密切相关诊疗决策不能只看待血栓，同时需要评估导管是否需要保留使用。三、临床现实问题1.认知偏差容易引发过度诊断。2.随之出现过度治疗现象。3.加重医患双方心理压力。4.间接影响输液导管这项临床工具的正常合理使用。。CRT的分类02一、分类背景CRT目前尚缺乏统一共识分类标准。本共识以病人临床表现作为主要分类标准，规避过度诊疗，适配临床实际工作，将CRT分为四类。二、CRT四类分型深静脉血栓形成（DVT）置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部存在水肿症状或者体征。超声证实深静脉血栓，可以合并或不合并浅静脉、头臂静脉以及上、下腔静脉血栓。可伴随受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露；也可出现颈部或肢体运动障碍、肢体红斑、麻木感。血栓性浅静脉炎病变沿置管血管走行方向分布。局部皮肤红肿疼痛，一般不伴皮温升高。体格检查可以触及条索状硬结。超声检查提示对应血管存在血栓形成。二、CRT四类分型无症状血栓仅影像学超声检查发现血栓。患者自身没有主观不适症状，也无相关客观体征。血栓性导管失功原因为纤维蛋白鞘、导管内血栓、导管尖端血栓。造成导管输液不畅，甚至导管完全堵塞。患者不一定存在肢体局部肿痛等血栓相关表现。三、分类临床意义依据临床表现划分分型，方便快速识别病情。指导后续评估，规避过度检查、过度治疗。为导管保留或者拔除的决策提供分型参考依据。CRT危险因素与预防措施03一、CRT危险因素与病人相关危险因素置管病人常合并多种和疾病相关危险因素，多种高危因素可叠加。高危人群：手术、恶性肿瘤、长期卧床。恶性肿瘤：属于输液导管重点高危人群，肿瘤本身升高VTE风险接受化疗、手术会进一步升高血栓风险。一、CRT危险因素与导管相关危险因素导管管径：为最重要危险因素。大管径、多腔导管血栓发生率更高导管管径越接近置管血管管径，血流紊乱淤滞越重，血栓风险越高。导管材质：材质会引发血管壁吸附反应、机械刺激，造成内膜损伤聚氨基甲酸酯、硅胶材质相关风险已明显下降。导管尖端位置：尖端越靠近右心房，血流量大，可快速稀释药物，血管内膜损伤更小，血栓风险更低尖端位置异常，血栓风险上升。一、CRT危险因素与操作和治疗相关危险因素反复穿刺、送退导管，加重血管内膜损伤，升高血栓风险。置管血管、导管规格选择不当增加风险；乳腺癌根治术后尽量避免患侧肢体置管；化疗前二D置管可降低血栓性浅静脉炎风险。药物、输注速度和血栓密切相关。药物致血管内膜损伤是血栓不可忽视诱因；输注速度和原血管血流量比值低，局部血流动力学改变，血液淤滞，血栓风险上升。不规范冲管、封管操作，升高血栓性导管失功风险。部分药物，如促红细胞生成素等，可促进血栓生成。二、预防措施与建议人员培训规范导管置入、使用、维护操作组建专业静脉通路管理团队开展相关培训，减少导管相关并发症。风险评估CRT常多个危险因素叠加。评估内容：DVT病史家族史、慢性基础疾病、VTE高危手术、凝血异常基因、妊娠、口服避孕药、多次置管、困难置管、同时多根血管内置装置、既往导管并发症。血管通路选择满足治疗前提下，优先选择外径最小、管腔数量最少、创伤最小输液装置。二、预防措施与建议置管血管选择置管环节建议超声引导，降低反复穿刺概率。根据血管管径选择适配导管，导管外径与置管血管内径比值≤百分之四十五。慢性肾病患者留置导管前，需要血管通路专科评估，保护未来血液透析血管条件，权衡利弊再确定置管位置与类型。导管尖端位置中心静脉导管尖端理想位置：上腔静脉下三分之一、右心房‑上腔静脉交界区；尖端错位导管需要调整到位再使用。中等长度导管尖端置于血流量大、血管管腔更大位置，血栓风险更低，暂无统一最佳尖端位置。二、预防措施与建议预防性抗凝药物不推荐常规预防性使用抗凝、溶栓药物预防CRT。CRT属于DVT亚型，整体预防不能照搬普通VTE预防方案；高血栓风险人群，针对性采取预防措施。物理预防措施条件许可优先非药物预防。鼓励置管肢体早期活动、日常活动；适度锻炼，保证充足水分摄入。降低导管失功风险规范冲封管技术，正确导管夹闭、分离注射器，减少血液回流。输注两种以上药物，每次输液前后使用零点九氯化钠冲管，必要时更换输液器。辅助检查04一、导管相关血栓临床概况临床特点多数导管相关血栓临床表现不明显，仅有百分之一至百分之五的病人存在明显症状和体征。导管相关血栓疾病发展具备自限性，不同临床表现分类的导管相关血栓未必有相互间的进展。仅使用导管相关血栓单一概念指导诊断治疗，会给临床带来诸多困惑，辅助检查需要结合临床分类开展。二、辅助检查总体原则诊断基本思路辅助检查是诊断的重要参考，临床检查应结合病人症状进行综合判断。反对单纯依据辅助检查结果直接进行诊疗。

三、各类辅助检查项目彩色多普勒超声检查临床怀疑发生导管相关血栓时，首选多普勒超声检查。该检查可以提示血栓的位置和范围，依据回声强弱推测血栓新鲜程度，为后续处理提供依据。在没有临床证据证实其价值前，不建议使用超声无差别地对所有病人进行导管相关血栓的筛查。

三、各类辅助检查项目数字减影血管造影数字减影血管造影属于实时动态检查手段，对发现导管夹闭综合征等病因方面有特殊作用。该检查可以诊断导管尖端血栓、纤维蛋白鞘。数字减影血管造影属于有创检查，存在造影剂肾损害风险。需要注意筛选病人，预防并发症，不作为常规检查手段。

三、各类辅助检查项目CT以及MRI检查CT或者MRI可以明确诊断腔静脉、髂总静脉、锁骨下静脉、无名静脉血栓形成。可以同时发现并存的血管外压迫因素，例如肿瘤、胸廓出口压迫等。不建议对诊断导管相关血栓病人无差别进行胸部增强CT以及肺动脉三维重建，无明确合并肺栓塞时不执行该检查。出现以下情况，建议进一步行胸部增强CT等影像学检查明确病因：非导管正常路径范围内的血栓血栓范围较广，需要评估血栓范围并明确是否由原发或继发上腔静脉狭窄所导致病人症状、体征与超声检查结果不相符。

三、各类辅助检查项目血管内超声检查血管内超声可以发现静脉受压的病因，在深静脉血栓后综合征发生后对病情评估和治疗存在指导意义。该检查手段目前尚难以普及。D‑二聚体检测D‑二聚体是纤维蛋白原降解产物，阴性结果对血栓性疾病排除存在参考价值。D‑二聚体检测对导管相关血栓的诊断价值有限，该指标水平不能作为是否置管的依据。不能作为是否预防性给予抗凝药物的依据。对已经诊断深静脉血栓的病人，可以检测D‑二聚体并且随访其变化，辅助对病情发展进行评估。

三、各类辅助检查项目其他血液学检查指标血常规以及凝血功能检查对于疾病诊断价值有限。该类检查用于评估出血风险、监测治疗效果。四、辅助检查与并发症评估关联并发症分类局部并发症：主要为静脉炎。全身并发症：主要是血栓继发的栓塞事件，包含肺栓塞、反常栓塞。四、辅助检查与并发症评估关联结合检查开展风险评估上肢导管相关血栓导致肺栓塞较下肢深静脉血栓发生率低，引起严重症状性肺栓塞的风险更低。肺栓塞严重程度受受累影响血管床范围、血栓体量和病人本身基础心肺功能影响。上肢导管相关血栓体量相对下肢深静脉血栓明显偏小，引起严重症状性肺栓塞风险相应降低。需要客观理性评估导管相关血栓引起症状性以及致死性肺栓塞风险，避免过度诊疗。导管留置状态下，血栓自发脱落风险较低，血栓随病程发展和周围血管壁形成粘连，会进一步降低脱落风险。不建议常规依靠辅助检查对病人采取制动措施。不建议对导管置入滤器，即使因病情需要在急性期拔除导管，也需要审慎评估置入滤器的必要性。反常栓塞指静脉系统或右心房血栓通过心脏内的异常交通进入左心系统，流入体循环，引发缺血性脑梗死或者其他外周动脉系统栓塞。反常栓塞发生前提是病人存在心脏右向左分流的异常解剖通道，并且存在持续性或者短暂性右心压力升高。除少数存在明确心脏结构异常病史病人，多数病人不需要常规评估反常栓塞风险。五、辅助检查结果对治疗决策的参考导管的保留或拔除参考现有指南均不推荐常规拔除导管。如果病人治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留导管正常用于临床治疗。即使在恶性肿瘤病人群体，该处理措施同样具备良好预后。公认的拔管指征：治疗已经不需要该导管；导管功能已经丧失；导管位置异常；合并导管相关性血流感染。合并抗凝禁忌或者规范抗凝治疗后症状持续进展，需要考虑拔管。实际临床是否拔管，还需要评估治疗对导管的依赖程度，以及重新建立静脉通路的可行性。五、辅助检查结果对治疗决策的参考血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎处理核心是对症缓解炎症刺激带来的疼痛。对症处理手段包含抬高患肢、热敷或者冰敷，口服或者外涂非甾体抗炎药，外涂多磺酸粘多糖。导管相关深静脉血栓导管相关深静脉血栓应使用与下肢深静脉血栓相同剂量的抗凝治疗。是否拔除导管治疗尚无定论。导管诱发的上肢导管相关深静脉血栓，发生血栓后综合征风险更低，溶栓联合抗凝效果并未优于单独抗凝，不倾向积极溶栓。五、辅助检查结果对治疗决策的参考无症状血栓没有确切临床证据支持无症状血栓需要治疗。没有抗凝的无症状血栓存在自限性。无症状上肢深静脉血栓可以导致静脉慢性闭塞，影响再次置管。临床超声检查发现的多数是体量极小的附壁血栓，不使用抗凝情况下进展风险小。抗凝与不抗凝在预后上没有差别。基于现有研究，建议对无症状血栓仅予以观察。并发症及其防治原则05一、导管相关血栓并发症分类局部并发症主要类型为静脉炎，多和导管刺激、血管内膜损伤、局部血栓形成相关。全身并发症主要为血栓继发栓塞事件，包含肺栓塞、反常栓塞。二、肺栓塞相关风险评估发生概率上肢导管相关血栓引发肺栓塞的发生率低于下肢深静脉血栓，发生严重症状性肺栓塞的风险更低。影响因素肺栓塞严重程度，受受累血管床范围、血栓体量、病人自身基础心肺功能共同影响。上肢导管相关血栓体量相比下肢深静脉血栓明显偏小，发生严重症状性肺栓塞的风险随之下降。临床评估要求需要客观理性评估导管相关血栓造成症状性、致死性肺栓塞的风险，避免出现过度诊疗等不当临床决策。二、肺栓塞相关风险评估血栓脱落相关特点导管持续留置状态下，血栓自发脱落风险偏低。血栓随病程进展，会和周围血管壁产生粘连，会进一步降低血栓脱落概率。导管相关血栓急性期保留导管，属于降低血栓脱落诱发肺栓塞发生率的有效措施。临床处置禁忌不建议常规对病人采取制动措施用来预防血栓脱落。不建议常规为导管置入滤器。即便因病情需要，要在急性期拔除导管，也必须审慎评估置入滤器的必要性。三、反常栓塞相关内容概念定义反常栓塞指静脉系统或者右心房内的血栓，经由心脏内部异常交通结构进入左心系统，随血流进入体循环，造成缺血性脑梗死，或者身体其他外周动脉系统栓塞。发病前提病人存在心脏右向左分流的异常解剖通道。同时存在持续性或者短暂性的右心压力升高，例如肺动脉高压、瓦氏动作。临床风险特点反常栓塞整体临床发生风险很低。除少数具备明确心脏结构异常病史的病人，绝大多数病人不需要常规开展反常栓塞风险评估。四、导管相关血栓治疗与处理导管保留或者拔除的选择与时机现有临床指南，均不推荐无差别常规拔除导管。如果病人后续治疗仍然需要使用该导管通路，可以在抗凝治疗的基础上，继续保留导管，用于临床治疗。恶性肿瘤病人，采取该处理方式，同样可以获得良好预后。公认拔管指征治疗已经不再需要该导管。导管功能已经丧失。导管位置出现异常。合并导管相关性血流感染。四、导管相关血栓治疗与处理导管保留或者拔除的选择与时机合并抗凝禁忌，或者经过规范抗凝治疗之后，症状依旧持续进展，需要考虑拔除导管。临床实际工作中，是否拔管，还需要评估两点：病人治疗对于导管的依赖程度；重新建立静脉通路的可行性。导管高度依赖，新建静脉通路难度大的病人，充分权衡保留导管收益以及血栓带来的各类潜在风险，可在密切观察随访前提下保留导管。拔管时机参考：导管相关深静脉血栓，建议抗凝治疗一段时间之后再拔除导管，利于血栓的稳定其他分型导管相关血栓，血栓体量普遍偏小，拔管时间不受该限制。四、导管相关血栓治疗与处理血栓性浅静脉炎治疗核心为对症缓解炎症刺激带来的疼痛。对症处理手段：抬高患肢；热敷或者冰敷；口服或者外用非甾体抗炎药物；外涂多磺酸粘多糖。导管相关深静脉血栓使用和下肢深静脉血栓同等剂量开展抗凝治疗。是否拔除导管再开展治疗，目前没有统一结论。导管诱发的上肢导管相关深静脉血栓，发生血栓后综合征风险低于下肢病变。溶栓联合抗凝，治疗效果没有优于单纯抗凝治疗，临床不倾向积极开展溶栓。四、导管相关血栓治疗与处理无症状血栓没有确切临床证据，支持无症状血栓需要接受抗凝治疗。没有进行抗凝干预的无症状血栓具备自限性。无症状上肢深静脉血栓，存在造成静脉慢性闭塞，影响后续再次置管的可能性。临床超声发现的无症状血栓，大多属于体量很小的附壁血栓，不使用抗凝药物，病情进展风险较低。抗凝治疗和不抗凝治疗，在疾病预后方面没有明显差别。在现有研究证据基础上，临床建议对无症状血栓采取观察随访策略。五、上肢导管相关血栓远期并发症血栓后综合征导管相关性上肢深静脉血栓病人，血栓后综合征发生概率明显低于下肢深静脉血栓。在充分抗凝治疗前提下，血栓后综合征发生风险会进一步下降。治疗和处理06一、保留或拔除导管的选择与时机导管保留原则不推荐常规拔除导管。患者仍需要静脉通路，可在抗凝前提下继续保留导管正常使用，恶性肿瘤患者同样适用。公认拔管指征治疗不再需要该导管。导管功能丧失。导管位置异常。合并导管相关性血流感染。一、保留或拔除导管的选择与时机需要考虑拔管的特殊情况存在抗凝禁忌证。规范抗凝治疗后症状仍然持续进展。拔管前需要评估：患者对导管依赖程度、重新建立静脉通路可行性。导管高度依赖、新建通路困难：权衡血栓风险与导管价值，可密切随访下保留导管。拔管时机导管相关深静脉血栓：建议抗凝一段时间，待血栓稳定后再拔管。其余类型CRT：血栓体量小，拔管时间不受上述限制。二、不同类型CRT基本处理原则血栓性浅静脉炎核心目标：对症缓解炎症引发疼痛。基础对症手段：抬高患肢、热敷或冰敷；口服或外用非甾体抗炎药；外涂多磺酸黏多糖。血栓长度大于五厘米、VTE风险偏高：可给予预防性剂量抗凝，疗程四至六周。导管相关DVT抗凝剂量与下肢DVT保持一致。不推荐积极溶栓。导管诱发上肢DVT发生PTS风险更低，溶栓联合抗凝疗效不优于单纯抗凝。溶栓治疗价值尚无明确定论。二、不同类型CRT基本处理原则无症状血栓暂无充分证据支持无症状血栓需要抗凝治疗。浅静脉无症状血栓具备自限性。超声大多仅发现微小附壁血栓，不抗凝进展风险极低，抗凝与不抗凝预后无差异。处理方案：仅做观察随访。三、抗凝药物选择及疗程低分子肝素多数指南推荐作为初始抗凝用药，依据体重调整剂量。保留导管期间是否持续使用该剂量，缺乏严谨证据。华法林肿瘤患者不优先推荐华法林。临床可选择低分子肝素桥接华法林的方案。三、抗凝药物选择及疗程DOACs已列为肿瘤相关VTE一线用药。利伐沙班联合微粉化地奥司明，可以加快静脉再通，降低PTS发生率，不增加出血风险。对导管相关DVT疗效良好，出血风险较低，导管保留率高。血栓性浅静脉炎也可使用利伐沙班预防VTE。适用人群：无高出血风险患者，可作为首选；胃肠道肿瘤、泌尿生殖道、膀胱、肾造口存在出血风险的恶性肿瘤不适用。三、抗凝药物选择及疗程抗凝治疗疗程现有指南建议：保留导管全程抗凝，拔管后继续抗凝三个月；该结论由下肢DVT经验推导，缺少CRT直接研究证据。临床多数患者对抗凝反应良好。血栓完全消融、高危因素消除、VTE降至低危，是否必须满拔管后三个月疗程，仍有待研究。低血小板状态抗凝化疗骨髓抑制引发血小板减少。血小板计数小于二十五乘十的九每升：绝对抗凝禁忌。血小板高于该阈值：可减量抗凝，密切监测，随血小板水平调整方案。四、溶栓治疗不推荐常规溶栓。仅适用条件：急性血栓，症状出现小于十四天症状极重，如上腔静脉综合征充分评估出血风险较低。五、其他对症治疗方式肿胀对症处理抬高患肢，使用静脉活性药物，黄酮类、七叶皂甙类，地奥司明兼具改善静脉回流、抗炎效果。DVT非急性期：加压弹力袜、间歇气压物理治疗。血栓性浅静脉炎肿胀：百分之五十硫酸镁湿热敷。疼痛对症处理DVT疼痛根源：肿胀，依靠规范抗凝溶解血栓。血栓性浅静脉炎疼痛根源：局部炎症。处理：多磺酸黏多糖软膏外涂；地奥司明单用或联合外用软膏；症状明显口服或外用非甾体抗炎药。肝素类药物具备一定抗炎作用。中药现有研究提示存在潜在价值，尚缺少高级别证据。六、导管失功的处理血栓性失功约占六成，诱因：管腔内血栓、纤维蛋白鞘非血栓性失功：药物沉淀、机械因素。血栓性导管失功：溶栓为