医院传染病自查报告

医院传染病自查报告为全面落实《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规要求，严格排查我院传染病防控全流程漏洞，切实筑牢院内感染防控防线，保障就诊患者、陪护人员及全体职工的生命健康安全，我院于202X年X月X日至X月X日组织开展全院范围传染病防控工作专项自查，本次自查由院感科牵头，联合医务部、护理部、检验科、发热门诊、急诊科、后勤保障部、信息科共7个部门组建专项自查工作组，制定《XX医院传染病防控自查评分细则》，设置制度建设、预检分诊、发热门诊运行、重点科室防控、传染病报告管理、核酸检测能力、应急物资储备、人员培训、医废处置9大类共47项核查指标，采用现场核查、台账翻阅、系统调取、人员问询、场景模拟5种方式实现全院32个临床科室、12个医技科室、8个行政后勤科室全覆盖排查，累计核查台账127份、抽查医务人员216名、模拟风险人员就诊场景8次，现将自查情况报告如下：一、现有传染病防控工作落实成效（一）防控责任体系与制度建设持续完善我院建立院、科、岗三级传染病防控责任体系，明确院长为全院传染病防控第一责任人，分管医疗的副院长为直接责任人，院感科配备8名专职感控人员负责日常防控措施落地、监督考核、疫情报告等工作，各科室主任为科室防控第一责任人，每个科室配备1名兼职感控护士负责科室日常防控监督。制度层面先后出台《XX医院传染病疫情报告管理制度》《XX医院预检分诊工作规范》《XX医院发热门诊闭环管理细则》《XX医院院内感染暴发应急处置预案》《XX医院重点传染病防控专项方案》等17项专项制度，覆盖鼠疫、霍乱、新冠病毒感染、手足口病、病毒性肝炎等39种法定传染病的防控、报告、处置全流程，同时建立与属地疾控中心的周联动、月会商机制，每周同步本院传染病上报数据，每月共同研判辖区传染病流行趋势，及时调整本院防控策略，202X年以来共联合疾控中心开展病例流调12次、排查密切接触者47名，全部按规范落实管控措施，未出现疫情扩散。（二）预检分诊与发热门诊运行规范有序我院严格落实“哨点”责任，将预检分诊点设置在医院唯一人行入口处，实行24小时三班倒值守，每个班次配备2名执业护士、1名安保人员、1名行政值守人员，负责对所有进入院区人员开展“测温、验码、查口罩、问询流行病学史、登记十大症状”五项工作，针对无智能手机的老年患者、儿童等群体，设置专属人工登记通道，详细登记身份信息、联系方式、居住地址、陪同人员信息，202X年以来共登记就诊人员127.6万人次，排查出存在发热、干咳、乏力等十大症状人员1892名、红黄码及风险地区旅居史人员247名，全部由专人经专用通道引导至发热门诊就诊，未出现风险人员进入普通诊疗区域的情况。发热门诊严格按照“三区两通道”标准建设，独立设置挂号处、诊室、留观室、核酸采样点、检验室、CT室、药房，配备12名专职医生、24名专职护士，所有发热患者就诊全流程在发热门诊闭环完成，核酸检测结果出具时间不超过4小时，结果出具前全部在留观室管控，202X年以来共接诊发热患者17642名，开展核酸检测17642人次、血常规检测17219人次、胸部CT检测8964人次，排查出疑似甲类及按甲类管理传染病病例0例、乙类传染病病例124例、丙类传染病病例342例，全部按要求落实隔离、转运、上报措施，未发生漏诊、漏管情况。（三）传染病报告与重点科室防控落实到位我院上线传染病电子报告系统，设置甲类及按甲类管理传染病2小时上报、乙类丙类传染病24小时上报的强制提醒功能，临床医生确诊传染病后需在系统内填写完整的病例信息、流调信息、接触人员信息后提交，院感科安排2名专职人员每天审核上报的传染病报告卡，核实信息准确性后同步上传至国家法定传染病报告系统，202X年以来共上报法定传染病879例，其中乙类传染病321例、丙类传染病558例，报告及时率100%、准确率98.7%，未出现迟报、漏报、瞒报情况，同时建立传染病报告奖惩机制，对报告及时、信息完整的临床医生每例给予50元奖励，对信息填报错误、迟报的每例扣除200元绩效，202X年以来共发放奖励43950元、处罚19人次，有效提升了医务人员报告的主动性和准确性。重点科室防控方面，急诊科设置3间独立过渡诊室，对未排除传染病的急危重症患者先在过渡诊室开展救治，同步开展传染病排查，坚决避免因防控延误救治；呼吸内科、感染性疾病科共设置24间隔离病房，配备独立通风系统和消毒设备，所有疑似传染病患者全部在隔离病房收治；儿科门诊设置手足口病、疱疹性咽峡炎专属诊室和候诊区，安排专职护士引导相关患儿就诊，避免与普通患儿交叉感染；住院部严格落实“一患一陪护”制度，所有住院患者及陪护人员入院前需完成核酸检测，陪护人员持粘贴本人照片的陪护证进出病房，不得私自更换，202X年以来共排查住院患者7.2万人次、陪护人员7.2万人次，未发生住院病区传染病聚集性疫情。（四）人员培训与后勤保障体系健全我院建立传染病防控常态化培训机制，每季度组织1次全院范围的防控知识培训，内容涵盖传染病防控法律法规、诊断标准、报告流程、个人防护、应急处置等，针对临床医生、护士、医技人员、后勤人员等不同群体制定差异化培训内容，202X年以来共组织专项培训7次，覆盖全院1872名职工，考核通过率100%；每半年组织1次传染病暴发应急处置演练，202X年以来先后开展霍乱疫情处置、新冠病毒感染聚集性疫情处置、手足口病聚集性疫情处置3次演练，覆盖应急、医疗、护理、后勤等多个岗位，有效提升了我院应对突发传染病疫情的处置能力。后勤保障方面，我院按照30天满负荷运行需求储备传染病防控应急物资，包括N95口罩12.6万只、医用防护服1.2万套、防护面屏1.5万个、一次性手套20万副、消毒剂3.2吨、核酸检测试剂15万人份，建立物资动态管理台账，明确专人负责物资出入库登记、效期管理，当库存低于15天用量时立即启动采购流程，确保物资供应充足；医疗废物处置严格落实分类收集、双层包装、鹅颈结封口、标识标注要求，传染病相关医废单独收集、单独转运，每天由专职转运人员运至医院医废暂存点，由具备资质的医废处置公司每2天清运一次，202X年以来共处置传染病相关医废14.7吨，全部符合规范要求，未发生医废泄露、流失情况。二、自查发现的主要问题（一）制度落地存在“最后一公里”漏洞部分科室对传染病防控工作重视程度不足，防控责任传导不到位，共有8个临床科室未按要求每月组织科室人员开展防控知识学习，仅转发院部相关文件，未留存学习签到、课件、考核试卷等台账资料；抽查的126名临床医生中，有17名低年资医生对布病、登革热、炭疽等少见传染病的诊断标准、报告时限掌握不牢，11名医生对隐性感染病例、病原携带者的报告要求不清楚，存在漏报风险；12个科室的每月防控自查存在“走过场”情况，仅填写空白自查表上报院感科，未实际排查科室存在的防控漏洞，共有27项问题被院级自查发现但科室自查未上报。（二）预检分诊与发热门诊运行存在薄弱环节高峰时段（每日8:00-10:00）就诊人员流量较大，预检分诊人员配置不足，对无智能手机老年人员的流调询问不够细致，抽查的120份人工登记台账中，有32份未详细登记旅居史、接触史，仅填写了姓名、身份证号等基础信息；21名预检分诊人员中有6名对每日更新的中高风险地区名单掌握不熟练，无法精准排查风险人员；发热门诊现有留观室仅5间，若出现批量发热患者就诊情况，无法满足全部留观需求；发热门诊人员轮岗制度落实不到位，共有4名护士连续在岗时间超过2个月，未按要求轮岗休息，存在职业倦怠风险；抽查的1200份发热患者登记台账中，有147份未填写患者具体居住地址、工作单位，后续流调溯源难度较大。（三）传染病报告与重点科室防控存在风险隐患部分临床医生上报传染病报告卡时信息填报不完整，抽查的200份报告卡中，有23份未填写具体居住楼号、单元号，17份填写的联系方式为空号或错误号码，院感科审核时需反复联系医生核实，降低了报告效率；共有8例乙肝病原携带者、3例梅毒隐性感染者未按要求上报，存在漏报情况。重点科室防控方面，儿科手足口病专属诊室存在混用情况，共有12例普通感冒患儿被安排至专属诊室就诊，存在交叉感染风险；急诊科过渡诊室消毒记录不完整，抽查的30份消毒记录中，有11份未填写消毒浓度、消毒时间、消毒人员信息；住院部陪护人员管理松懈，抽查的6个住院病区中，有17名陪护人员未按要求佩戴口罩，7名陪护人员为私自更换，未提前报备开展核酸检测。（四）后勤保障管理存在不规范情况应急物资存放不规范，部分消毒剂与核酸检测试剂存放在同一储物柜中，未按要求分开存放，12种临近效期的物资未设置明显警示标识，存在过期使用风险；医废处置台账管理不规范，抽查的30份医废转运记录中，有9份登记的医废重量与实际称重不符，7份存在转运人员代签情况。三、整改措施及下一步工作安排（一）压实防控责任，完善制度落地机制立即修订《XX医院传染病防控责任追究办法》，明确各科室主任为科室防控第一责任人，要求各科室每月至少组织1次防控知识专项学习，留存学习签到、课件、考核试卷等台账资料，院感科每季度抽查科室学习记录，对未按要求开展学习的科室扣除当月绩效10%，对科主任进行约谈；202X年X月X日前组织1次少见传染病防控专项培训，邀请属地疾控中心专家授课，覆盖所有临床医生，培训结束后开展闭卷考试，考试不合格的暂停执业资格，补考合格后方可上岗；完善科室自查机制，要求各科室每月对照《XX医院传染病防控自查评分细则》开展自查，形成问题台账上报院感科，院感科每季度对科室自查情况进行复核，发现科室未排查出的问题，对科室主任和兼职感控护士进行通报批评，扣除当月绩效5%。（二）强化哨点管理，规范预检分诊与发热门诊运行优化高峰时段预检分诊人员配置，每日8:00-10:00增加2名执业护士、1名行政人员支援预检分诊，专门负责老年群体的流调登记工作，要求必须详细登记旅居史、接触史、十大症状等信息，院感科每天抽查20份人工登记台账，发现信息不全的扣除当班人员当月绩效5%；每天早班交接时组织预检分诊人员学习最新的中高风险地区名单和防控政策，考核合格后方可上岗，安排行政值班人员每天不定时抽查预检分诊工作情况，发现流调不细致、风险人员排查不到位的情况，对当班人员予以通报批评。立即申请专项经费240万元，在202X年X月底前完成发热门诊扩建，新增10间留观室、2间诊室，配置相应的诊疗设备，满足批量发热患者就诊需求；严格落实发热门诊人员轮岗制度，每1个月轮岗一次，轮岗结束后安排3天带薪休息，每月发放1500元岗位补贴，缓解工作人员职业倦怠；完善发热患者信息登记要求，接诊医生必须填写患者完整的身份信息、居住地址、联系方式、工作单位，院感科每天抽查100份登记台账，发现信息不全的退回接诊医生重新填写，扣除当月绩效2%。（三）规范报告管理，堵塞重点科室防控漏洞202X年X月底前完成传染病电子报告系统升级，设置居住地址、联系方式为必填项，未填写完整无法提交报告卡，同时增加隐性感染病例、病原携带者报告提醒功能，医生接诊相关病例时系统自动弹出报告提示；202X年X月X日前组织所有临床医生学习《法定传染病报告管理规范》，明确各类传染病的报告要求，院感科每季度抽查门诊日志、住院病历，对比传染病报告系统数据，发现漏报、迟报的每例扣除当事医生当月绩效10%，情节严重的暂停执业资格。立即规范儿科专属诊室管理，安排1名专职护士值守手足口病专属诊室，仅允许确诊或疑似手足口病、疱疹性咽峡炎的患儿进入，每次接诊后严格落实消毒措施，填写完整的消毒记录；完善急诊科过渡诊室消毒管理制度，要求每次使用后立即开展终末消毒，详细登记消毒时间、消毒浓度、消毒人员信息，院感科每天抽查消毒记录，发现记录不全的扣除急诊科当月绩效5%；强化住院部陪护人员管理，所有陪护人员必须持粘贴本人照片的陪护证进出，不得私自更换，如需更换必须提前向科室报备，完成核酸检测合格后方可发放新的陪护证，安排安保人员每天在住院病区巡查，发现无陪护证、不佩戴口罩的人员立即劝离，对私自更换陪护人员的科室扣除当月绩效5%。（四）完善后勤管理，强化保障能力202X年X月X日前完成应急物资存放区域调整，将消毒剂、核酸检测试剂、防护用品分区域存放，设置专门的效期警示标识，临近效期3个月的物资单独摆放，优先调配使用，建立物资动态补库机制，当库存低于15天用量时立即启动采购流程，确保物资供应充足；完善医废处置台账管理，要求每次转运时现场称重，如实填写重量，交接双方现场签字，不得代签，后勤保障部每周抽查医废转运台账，发现填写错误、代签的扣除转运人员当月绩效