国家基本公共卫生服务规范（第三版）慢性病患者健康管理考核试题（含完整答案解析）

国家基本公共卫生服务规范（第三版）慢性病患者健康管理考核试题（含完整答案解析）说明：慢病主要包含高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》出题，适用于公卫人员、乡村医生、基层医务人员考核。一、单选题（30题）对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量（）

A.一次空腹血糖B.一次血压C.一次血脂D.一次心电图

【答案】B

【解析】规范要求：对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压。每年主动提供1次血压测量服务。高血压诊断标准（未服用降压药）诊室血压是（）

A.收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg

B.收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg

C.收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg

D.收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥95mmHg

【答案】B确诊原发性高血压患者纳入管理，随访频率：血压控制满意者（）至少随访1次

A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月

【答案】B

【解析】血压控制达标：每3个月随访1次；不达标调整方案后2周内随访。高血压患者随访评估，不属于必须询问内容的是（）

A.症状B.服药情况C.饮食运动D.家族肿瘤史

【答案】D高血压患者每年应至少进行（）较全面健康体检

A.1次B.2次C.3次D.4次

【答案】A2型糖尿病诊断空腹血糖界限（）

A.≥6.1mmol/LB.≥7.0mmol/LC.≥7.8mmol/LD.≥11.1mmol/L

【答案】B管理的2型糖尿病患者，血糖控制满意标准：空腹血糖（）

A.<7.0mmol/LB.<6.1mmol/LC.<8.0mmol/LD.<11.1mmol/L

【答案】A2型糖尿病患者血糖控制满意，随访周期为（）

A.1个月B.3个月C.半年D.一年

【答案】B糖尿病患者随访，如连续（）次随访血糖控制不满意，建议转诊上级医院

A.1次B.2次C.3次D.4次

【答案】C高血压紧急转诊指征，错误的是（）

A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg

B.意识改变、剧烈头痛、呕吐

C.血压150/95mmHg，无不适

D.胸痛、视力下降

【答案】C常住居民定义：在本辖区居住（）以上户籍及非户籍居民

A.3个月B.6个月C.9个月D.12个月

【答案】B高血压患者健康管理服务对象（）

A.辖区所有高血压患者

B.辖区35岁以上原发性高血压常住居民

C.继发性高血压患者

D.所有确诊高血压就诊人群

【答案】B糖尿病患者健康管理服务对象（）

A.辖区内35岁及以上2型糖尿病常住居民

B.所有糖尿病患者

C.1型糖尿病患者

D.妊娠期糖尿病患者

【答案】A测量血压前，受试者安静休息至少（）分钟

A.3B.5C.10D.15

【答案】B规范中，高血压患者健康体检不包含以下哪项（）

A.血压B.身高体重BMIC.足背动脉搏动D.糖化血红蛋白

【答案】D

【解析】糖化血红蛋白非年度体检必查项目；糖尿病体检增加足背动脉检查。糖尿病患者随访时必须检查（）

A.足背动脉搏动B.眼底检查C.尿微量白蛋白D.下肢血管彩超

【答案】A对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，建议（）复查

A.立即确诊高血压

B.1个月内多次测量确诊

C.3个月复查

D.半年复查

【答案】B高血压分类管理，高危人群（）

A.纳入慢病管理档案

B.每半年测量1次血压

C.每年至少测1次血压，开展健康教育

D.无需干预

【答案】C糖尿病患者出现意识模糊、血糖＜3.9mmol/L，考虑（）

A.酮症酸中毒B.低血糖C.高渗昏迷D.糖尿病肾病

【答案】B健康档案管理，慢病随访记录要求（）

A.事后集中补录

B.随访即时记录

C.每月统一填写

D.季度填写

【答案】B高血压患者转诊后，（）主动随访了解转诊情况

A.1周内B.2周内C.3周内D.1个月

【答案】A2型糖尿病患者每年一次健康体检，体检项目不含（）

A.空腹血糖B.血压C.听力筛查D.一般体格检查

【答案】C下列哪项不属于高血压非药物干预措施（）

A.低盐饮食B.规律运动C.自行增加降压药剂量D.戒烟限酒

【答案】C成年人食盐推荐摄入量每日不超过（）

A.5gB.6gC.8gD.10g

【答案】B糖尿病患者每周至少有氧运动（）分钟

A.90B.120C.150D.180

【答案】C非同日（）次测量血压超标，可诊断高血压

A.2次B.3次C.4次D.5次

【答案】B随访中，高血压患者擅自停药，首先应当（）

A.直接转诊B.健康教育，指导规范服药

C.更换药物D.增加随访频次

【答案】B规范中，慢病管理档案保存期限（）

A.10年B.居民终身

C.居民离开辖区即销毁

D.5年

【答案】B餐后2小时血糖控制目标（管理2型糖尿病）一般（）

A.＜10.0mmol/LB.＜7.8mmol/LC.＜11.1mmol/LD.＜6.1mmol/L

【答案】A下列哪类人群不属于国家基本公卫慢病管理服务对象（）

A.36岁原发性高血压常住居民

B.50岁2型糖尿病常住居民

C.28岁1型糖尿病患者

D.62岁高血压合并糖尿病患者

【答案】C二、多选题（15题）高血压患者随访内容包含（）

A.询问症状、用药、生活方式

B.测量血压、体重、心率

C.评估服药依从性

D.健康教育、干预指导

E.必要时转诊

【答案】ABCDE高血压危急值紧急转诊指征（）

A.血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛

B.血压≥180/110mmHg伴呕吐

C.意识障碍、胸痛、肢体麻木无力

D.视物模糊

E.单纯血压185/105mmHg无任何不适

【答案】ABCD

【解析】无不适单纯重度升高，先评估，不一定立即紧急转诊，密切监测。高血压高危人群包括（）

A.血压正常高值人群（120-139/80-89mmHg）

B.超重肥胖

C.长期高盐饮食

D.家族高血压史

E.长期过量饮酒

【答案】ABCDE2型糖尿病患者随访评估内容（）

A.监测血糖

B.询问糖尿病相关症状

C.检查足背动脉搏动

D.了解饮食运动、用药情况

E.心理状态评估

【答案】ABCDE糖尿病需要紧急转诊情况（）

A.血糖≥16.7mmol/L伴恶心呕吐

B.低血糖意识障碍

C.持续血糖控制不佳

D.足部溃疡、感染

E.合并严重心脑血管不适

【答案】ABCDE高血压健康体检项目包含（）

A.一般体格检查

B.血压、身高、体重、BMI

C.空腹血糖

D.血脂

E.肾功能

【答案】ABCDE规范要求慢病管理信息记录做到（）

A.真实B.完整C.规范D.及时E.可追溯

【答案】ABCDE高血压健康生活方式指导内容（）

A.低盐低脂饮食

B.控制体重

C.规律有氧运动

D.戒烟限酒

E.保持情绪稳定、充足睡眠

【答案】ABCDE下列说法正确的有（）

A.原发性高血压纳入规范管理

B.继发性高血压查明病因后不纳入常规慢病管理

C.1型糖尿病不属于本项目管理对象

D.妊娠期糖尿病纳入2型糖尿病管理

E.随访记录不能代填、造假

【答案】ABCE糖尿病足部检查要点（）

A.皮肤有无破损、水疱、感染

B.有无畸形

C.足背动脉搏动

D.温度、有无麻木感觉异常

E.指甲情况

【答案】ABCDE判定高血压患者血压控制不满意标准（）

A.本次随访收缩压≥140mmHg

B.舒张压≥90mmHg

C.患者出现药物不良反应

D.依从性差擅自停药

【答案】AB对连续两次血糖控制不满意的糖尿病患者，处理措施（）

A.建议调整用药方案

B.2周内再次随访

C.加强生活方式干预

D.第三次仍不达标转诊上级医院

【答案】ABCD35岁以上首诊测血压，适用场景（）

A.门诊就诊

B.健康体检

C.慢病随访

D.健康教育咨询

【答案】ABCD属于慢病管理考核指标的是（）

A.规范管理率

B.控制率

C.随访覆盖率

D.体检完成率

【答案】ABCD关于居民健康档案，正确的是（）

A.慢病随访记录归入个人健康档案

B.转诊记录及时归档

C.档案随居民流动可以迁移

D.纸质档案专人保管

【答案】ABCD三、判断题（20题，正确√，错误×）继发性高血压患者属于国家基本公卫高血压患者健康管理服务对象。（×）

解析：仅管理原发性高血压。高血压患者血压控制满意，每3个月随访一次。（√）2型糖尿病患者每年至少开展1次较全面健康体检。（√）测量血压可以隔着厚衣服测量。（×）

解析：袖口直接接触皮肤，薄内衣可，厚衣物脱去。空腹指至少禁食8小时后测量血糖。（√）18岁高血压患者自动纳入高血压规范管理。（×）

解析：服务对象35岁及以上常住居民。糖尿病患者随访必须常规检查足背动脉搏动。（√）高血压患者转诊后2周内进行追踪随访。（×）

解析：1周内追踪。血压正常高值人群不需要任何干预。（×）

解析：属于高危人群，开展健康教育，定期监测。随访记录可以季度统一一次性填写。（×）必须即时记录。非同日三次诊室血压≥140/90mmHg可诊断高血压。（√）所有糖尿病患者都纳入本项目管理，包括1型糖尿病。（×）仅限2型糖尿病。食盐摄入推荐每日不超过6克。（√）糖尿病患者空腹血糖控制目标＜7.0mmol/L。（√）慢病管理档案居民迁出本辖区，档案直接销毁。（×）可办理档案转移。高血压患者出现药物不良反应，应当及时调整方案或转诊。（√）只要自测血压正常，诊室血压超标不能诊断高血压。（×）诊室血压为诊断标准之一。健康教育是慢病随访必不可少内容。（√）连续2次血糖控制不满意即可直接转诊。（×）连续3次不满意建议转诊。常住居民指居住半年以上户籍与非户籍居民。（√）四、简答题（5道，考核高频大题）1.简述高血压患者健康管理服务流程答：

（1）筛查：35岁及以上常住居民首诊测血压；发现高危人群登记；

（2）确诊原发性高血压，建立居民健康档案，纳入管理；

（3）定期随访：控制满意每3个月随访；控制不满意调整方案，2周内随访；危急情况紧急转诊；

（4）每年1次健康体检；

（5）开展生活方式干预、健康教育；

（6）信息录入、档案动态更新。2.高血压患者哪些情况需要紧急转诊？答：

①收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，伴有剧烈头痛、呕吐、意识改变、视力模糊；

②胸痛、胸闷、肢体麻木无力、活动障碍；

③出现严重药物不良反应；

④其他难以处理的临床情况。3.简述2型糖尿病患者随访血糖控制不满意处置流程答：

1）第一次随访血糖不达标：强化生活方式干预，调整用药建议，2周内随访；

2）第二次随访仍不达标：继续干预，建议医师调整治疗方案，2周再次随访；

3）连续3次随访控制不满意：建议转诊上级医疗机构；

4）转诊1周内追踪转诊结果。4.简述高血压与糖尿病慢病年度健康体检通用项目答：

一般状况（身高、体重、BMI、脉搏）、血压；空腹血糖；血常规、尿常规；肝功能、肾功能、血脂；心电图；体格检查。

糖尿病额外增加足部检查（足背动脉搏动、足部皮肤）。5.简述高血压规范管理率、血压控制率含义（考核核心指标）（1）规范管理率：辖区内按规范要求进行随访、体检的高血压人数/辖区管理高血压总人数×100%

（