2026中国急性缺血性脑卒中诊治指南

2026中国急性缺血性脑卒中诊治指南---2026中国急性缺血性脑卒中诊治指南前言一、指南制定方法推荐意见的强度分为强推荐（推荐）和弱推荐（建议），证据质量分为高、中、低和极低四个等级。二、诊断与评估（一）急诊识别与初步评估1.快速识别：对于疑似脑卒中患者，应立即进行快速识别。推荐使用“FAST”评分系统（Face面部下垂、Arm肢体无力、Speech言语障碍、Time及时就医）作为院外及院内快速识别的初步方法。2.初步评估：患者到达急诊后，应在最短时间内完成初步评估，包括生命体征、意识状态（GCS评分）、气道、呼吸和循环状况，并立即启动脑卒中绿色通道。3.病史采集：重点询问发病时间（精确到分钟，若醒后发现，以最后一次被证实正常的时间作为发病时间）、症状特点、既往病史（高血压、糖尿病、心房颤动、脑血管病、吸烟史等）及近期用药史。4.神经系统查体：尽快完成简要而系统的神经系统查体，重点评估意识、瞳孔、肢体肌力、言语等。推荐使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行神经功能缺损程度的量化评估，该量表不仅有助于病情评估，也对治疗决策和预后判断有重要价值。（二）辅助检查1.头颅影像学检查：2.实验室检查：*血常规、血糖、电解质、肾功能、凝血功能（PT、INR、APTT）是急诊必查项目，目的是排除出血倾向、评估基础状态及指导治疗。*心肌酶谱、血脂等可根据患者情况选择性检查。（三）诊断与鉴别诊断1.诊断标准：*急性起病。*神经功能缺损：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木，少数为双侧肢体无力（如脑干梗死）；少数表现为单纯感觉障碍、构音障碍、共济失调、眩晕、复视等。*辅助检查：头颅CT或MRI显示责任缺血病灶，或排除脑出血、其他非血管性脑部病变。*脑CT/MRI排除脑出血和其他病变。2.鉴别诊断：主要与脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作（TIA）、癫痫后状态、低血糖或高血糖性脑病、脑肿瘤、脑炎等鉴别。三、治疗（一）一般治疗与基础疾病管理1.气道与呼吸：维持气道通畅，必要时给予吸氧，保持血氧饱和度>94%。对于意识障碍或球麻痹患者，应评估气道风险，必要时尽早气管插管。2.循环与血压管理：*未接受静脉溶栓或血管内治疗的患者：若血压持续>220/120mmHg，可考虑缓慢降压，避免血压骤降；降压过程中需密切监测血压及神经功能变化。*接受静脉溶栓治疗的患者：溶栓前血压应控制在<180/105mmHg，溶栓后24小时内血压应控制在<180/105mmHg。*接受血管内治疗的患者：围手术期血压管理需个体化，一般建议术前控制在<180/105mmHg，术后根据血管再通情况及有无并发症调整目标值。*避免使用舌下含服硝苯地平快速降压。3.血糖管理：脑卒中急性期高血糖常见，血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗，将血糖控制在7.8-10mmol/L之间，避免低血糖。低血糖（<3.9mmol/L）时应立即纠正。4.体温管理：对体温>38.5℃的患者应给予退热治疗，并寻找发热原因。5.营养支持：对存在吞咽困难的患者，应在发病24-48小时内完成吞咽功能评估。对不能经口进食者，应尽早开始肠内营养支持，一般在发病后24-72小时内启动。6.感染预防：加强口腔护理，预防误吸。对意识障碍或吞咽困难患者，注意预防肺部感染和尿路感染。（二）再灌注治疗1.静脉溶栓治疗：*rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）：*适应症：发病时间在4.5小时内的缺血性脑卒中患者，符合以下条件时推荐使用rt-PA静脉溶栓：①年龄≥18岁；②NIHSS评分通常在4-24分（轻型非致残性卒中需谨慎评估获益风险比）；③脑CT排除脑出血、未见明显早期大面积脑梗死征象；④患者或家属签署知情同意书。*禁忌症与相对禁忌症：参照最新指南及药品说明书，需严格掌握，重点关注出血风险因素。*用法用量：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量为90mg），其中10%剂量在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内持续静脉滴注。*监护与并发症处理：溶栓期间及溶栓后24小时内需严密监测生命体征、神经功能变化，定期复查头颅CT，警惕症状性脑出血等并发症。一旦怀疑出血，立即停用溶栓药物，并给予相应处理。*尿激酶：对于发病时间在6小时内，且不适合rt-PA治疗的患者，可考虑给予尿激酶静脉溶栓（需符合相应适应症和禁忌症）。*替奈普酶（TNK）：近年来研究显示，在发病4.5小时内，对于部分特定患者（如轻度卒中或大血管闭塞患者），TNK静脉溶栓可能具有与rt-PA相似的疗效和安全性，且给药更便捷。具体推荐需参照最新研究证据及国内药品批准情况。2.血管内治疗（EVT）：*动脉溶栓：目前应用较少，主要适用于发病6小时内的大脑中动脉供血区近端闭塞，不适合静脉溶栓或静脉溶栓效果不佳的患者。*机械取栓：*适应症：推荐对发病时间在6小时内的前循环大血管（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段、M2段近端）闭塞性缺血性脑卒中患者，进行机械取栓治疗，且应尽可能在发病4.5小时内完成动脉穿刺。*扩展时间窗：对于发病6-24小时的前循环大血管闭塞患者，经严格的影像筛选（如CTP或MRI灌注成像显示存在缺血半暗带），符合特定临床与影像标准时，可考虑机械取栓治疗。*后循环缺血：后循环大血管闭塞患者的血管内治疗证据相对有限，但对于症状严重、预后不良风险高的患者，在仔细评估获益风险后，可考虑在发病24小时内进行血管内治疗。*技术与设备：推荐使用支架取栓装置作为首选取栓器械。*围手术期管理：包括抗血小板药物使用、血压管理、麻醉方式选择等，需多学科协作。（三）抗栓治疗1.抗血小板治疗：*未接受静脉溶栓或血管内治疗的患者：在排除出血风险后，推荐在发病后尽早（最好在24小时内）口服阿司匹林____mg/d，维持治疗通常为____mg/d。*接受静脉溶栓治疗的患者：在溶栓24小时后，经复查头颅CT排除出血，开始给予抗血小板治疗（通常为阿司匹林）。*接受血管内治疗的患者：术前可给予负荷剂量抗血小板药物（如阿司匹林联合氯吡格雷），术后通常继续双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）21天左右，随后改为单抗长期维持，具体需根据患者情况及支架类型调整。2.抗凝治疗：*急性缺血性脑卒中患者：不推荐在发病后急性期（通常指发病后数天内）常规使用抗凝药物预防早期复发。*心源性栓塞高危患者：对于合并心房颤动等明确心源性栓塞病因的患者，在卒中发病后数天（通常为4-14天，根据卒中严重程度、出血风险等个体化决定）后，可开始口服抗凝治疗。*特殊情况：对于存在高凝状态、动脉夹层、静脉窦血栓等特殊病因的患者，可根据具体情况考虑抗凝治疗。（四）脑保护与其他治疗1.神经保护剂：目前尚无经严格临床试验证实有效的神经保护剂，不推荐常规使用。2.扩容与血液稀释：对于大多数缺血性脑卒中患者，不推荐使用扩容或血液稀释疗法。3.脱水降颅压治疗：对于大面积脑梗死伴明显颅内高压患者，可给予甘露醇、高渗盐水等脱水药物降低颅内压，必要时考虑去骨瓣减压术。4.并发症处理：积极预防和治疗肺炎、尿路感染、深静脉血栓形成、压疮、电解质紊乱、癫痫等并发症。（五）中医中药治疗一些中成药和中药制剂在临床中被广泛应用于缺血性脑卒中的治疗，但其疗效和安全性尚需更多高质量的循证医学证据支持。在使用时，应在中医理论指导下，辨证论治，并注意药物相互作用和不良反应。四、康复与二级预防（一）早期康复1.康复时机：推荐在患者生命体征平稳、神经功能缺损症状不再进展后尽早开始康复治疗，一般可在发病后24-48小时内启动。2.康复评估与计划：由康复团队（包括康复医师、治疗师等）对患者进行全面评估，制定个体化康复计划。3.康复内容：包括肢体功能训练（良肢位摆放、关节活动度训练、肌力训练、平衡与协调训练、步行训练）、吞咽功能训练、言语与认知功能训练、心理干预等。4.康复方式：根据患者病情选择合适的康复方式，包括床边康复、门诊康复、住院康复及社区康复等。（二）二级预防二级预防的目标是降低脑卒中复发风险，改善患者长期预后。1.危险因素控制：*高血压：目标血压<140/90mmHg，对于合并糖尿病或慢性肾病患者，可进一步降低。推荐长效降压药物，个体化选择。*糖尿病：目标糖化血红蛋白<7%，同时注意避免低血糖。*血脂异常：对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者，推荐将LDL-C控制在1.8mmol/L以下或较基线降低50%以上。首选他汀类药物。*吸烟：强烈建议戒烟，并避免被动吸烟。*饮酒：限制饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。*肥胖：控制体重，建议BMI维持在18.5-24.9kg/m²。*缺乏运动：推荐每周至少进行150分钟中等强度或75分钟高强度的有氧运动。2.抗栓治疗：*非心源性栓塞性缺血性脑卒中：首选抗血小板治疗，常用药物为阿司匹林（____mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）。对于高复发风险患者，可考虑阿司匹林联合氯吡格雷治疗（通常为发病后早期短期使用）或使用新型抗血小板药物。*心源性栓塞：如心房颤动，推荐口服抗凝药物（华法林或新型口服抗凝药）。3.心源性卒中的预防：对于合并心房颤动的患者，应根据CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中风险，决定是否进行长期口服抗凝治疗。对于某些结构性心脏病（如瓣膜病）患者，需外科或介入治疗。4.症状性大动脉粥样硬化性卒中的干预：*颈动脉狭窄：对于症状性颈动脉重度狭窄（≥70%）患者，在评估手术风险后，推荐行颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）。*颅内动脉狭窄：药物治疗仍是基础，对于药物治疗效果不佳、狭窄程度严重的患者，可考虑血管内介入治疗，但需严格把握适应症。5.生活方式干预：同危险因素控制。五、指南的实施与展望本指南基于当前可获得的最佳证据制定，但临床实践复杂多变，指南推荐意见不能完全替代临床医师的个体化判断。各级医疗机构应积极推广和落实本指南的核心推荐内容，加强多学科协作，优化脑卒中诊疗流程，提高医疗服务质量。未来，随着更多高质量临床研究证据的涌现，特别是针对中国人群的研究数据，本指南将适时进行更新。同时，应加强对指