临床产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌感染应对策略专家共识解读

临床指南临床产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌感染应对策略专家共识解读2025中国专家共识·2026IDSA指南对照汇报人临床医生日期2026年9月内容导览01威胁与背景全球与中国ESBL-E流行严峻性02机制与检测耐药机制、传播途径与实验室检测03治疗总策略分层治疗原则与核心药物定位04部位感染实战各系统感染分型诊疗方案05特殊人群管理特殊人群专属诊疗策略06防控与展望院感防控、AMS与关口前移01威胁与背景耐药危机，刻不容缓ESBL-E高流行已成全球公共卫生重大难题WHO关键优先级：耐药警报耐药危机关键发现4项WHO《2024年细菌类重点病原体目录》第三代头孢菌素耐药肠杆菌目细菌列为关键优先级病原体第二位《柳叶刀》研究未来25年全球或有3900万人死于抗微生物药物耐药菌感染全球疾病负担研究我国耐药肠杆菌目细菌死亡病例中，三代头孢菌素耐药大肠埃希菌位居首位ESBL-E推动耐药危机高流行促使碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）出现共识十年更新：为何此刻从耐药格局剧变到共识十年重大更新，见证中国应对策略演进2014首部专家共识发布2025新版共识于IDSC第十一届学术大会发布，十年重大更新《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》ESBLs耐药格局持续演变，新型突变株对现有复方制剂产生耐药，碳青霉烯类耐药风险推动共识十年重大更新十年演进因更新动因耐药ESBLs持续出现新型突变，部分突变株对现有β-内酰胺酶抑制剂复方制剂产生耐药风险甚至存在碳青霉烯类耐药风险智专家团队与刊发载体牵头北京协和医院徐英春教授、浙江省人民医院俞云松教授执笔复旦大学附属华山医院胡付品教授载体《协和医学杂志》《中国感染控制杂志》中国流行现状：检出率高位中国CHINET监测显示，第三代头孢菌素耐药肠杆菌目细菌检出率已达52.9%，我国肠杆菌科细菌产ESBL平均检出率约48.9%，大肠埃希菌对头孢噻肟耐药菌株检出率自2005年至今持续超50%。52.9%检出率第三代头孢菌素耐药肠杆菌目48.9%产ESBL平均检出率肠杆菌科细菌产ESBL>50%大肠埃希菌耐药头孢噻肟自2005年持续超50%大肠埃希菌52.9%头孢噻肟耐药率，超半数菌株已对第三代头孢菌素耐药。耐药率自2005年至今持续超50%肺炎克雷伯菌30%–50%头孢噻肟耐药率，处于三至五成区间的耐药水平。耐药率区间30%-50%左右，同为防控重点流行型别：CTX-M中国特写重要共识：无论哪种亚型，产ESBL菌株对碳青霉烯类均保持敏感—关键结论🌍全球主要流行型别CTX-M-15最为常见CTX-M-14次之中国主要流行型别CTX-M-14为主CTX-M-15次之亚型水解活性差异亚型水解优势底物CTX-M-14头孢噻肟、头孢曲松优于头孢他啶CTX-M-15头孢他啶水解活性更强高危人群画像高危人群识别，是精准防控的第一步龄年龄维度≥65岁老年患者疾基础疾病心衰充血性心力衰竭心脑心脑血管疾病呼吸慢性呼吸系统疾病肾衰肾功能衰竭糖尿病糖尿病医医疗暴露住院史反复或长期住院史ICU曾入住ICU器械留置体内留置医疗器械（血管内导管、导尿管）肾替代肾脏替代治疗史呼吸机呼吸机辅助通气史药用药史三代头孢近期三代头孢菌素治疗史激素长期应用激素ESBL-E既往ESBL-E定植或感染史感染的沉重代价18.8%28天病死率感染患者的短期预后不容乐观三重负担致死风险更高产ESBLs菌株致死率显著高于非产ESBLs细菌负担持续加剧高耐药高传播直接加剧病死率上升、住院时间延长、医疗经济负担加重双重威胁并存我国已出现兼具高毒力与高耐药的大肠埃希菌克隆，构成毒力-耐药双重威胁高毒力高耐药02机制与检测知其所以然，方能精准应对质粒介导水平传播，多重耐药叠加演进ESBL的本质：耐药酶ESBL是一类由细菌产生的酶，可水解

β-内酰胺类抗菌药物，使其失去活性水解底物青霉素类第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松第四代头孢单环β-内酰胺类：氨曲南关键特性活性可被

克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦

等酶抑制剂抑制质粒介导：水平传播ESBL基因通常位于质粒上，是水平传播的结构基础。质粒——耐药基因的“移动载体”借助接合、转化、转座三种途径，在不同菌种间横向扩散三种传播途径3项接合菌株间直接传递质粒转化感受态细菌摄取游离基因转座转座子介导基因片段移位结果横向传播传播范围耐药基因可在不同菌种间横向传播核心影响使更多细菌获得ESBL产生能力多重耐药：叠加演进多重耐药的形成，是

基因捕获、基因整合、基因突变

叠加多种耐药基因的

递进过程。叠加演进·多重耐药表型结果：呈现

多重耐药表型，显著增加临床治疗难度第1环基础耐药基础耐药对全部

β-内酰胺类

抗菌药耐药第2环交叉耐药交叉耐药对

氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类、四环素类、硝基呋喃类

耐药第3环合并机制合并机制常合并

AmpC酶或碳青霉烯酶共表达、外膜孔蛋白缺失ESBL-E与CRE演进关联国内监测显示：绝大多数碳青霉烯耐药菌（CRO）同时携带ESBL基因。因果链条国内监测显示：绝大多数碳青霉烯耐药菌（CRO）同时携带ESBL基因ESBL-E高流行→抗菌药物使用升级→碳青霉烯选择压力增大→CRE出现核心防控逻辑有效管控ESBL-E，是阻断CRE传播的基础关口前移管控ESBL，可同步解决产ESBL与产碳青霉烯酶两大革兰阴性菌耐药难题实验室检测：现状与困境CLSI已取消ESBL常规检测，临床面临检出困局。CLSI已取消ESBL常规检测，临床面临检出困局。间接评估逻辑临床依靠头孢曲松、头孢噻肟耐药率间接评估ESBL阳性率，二者为ESBL最优水解底物。检测方法与原理方法：纸片扩散法、MIC法；原理：以头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、氨曲南为底物，观察水解能力，能被克拉维酸抑制者即为ESBL阳性。临床痛点部分基层医院微生物检测能力不足，导致检出率偏低、无法及时干预。流行根源：三重驱动驱动一：抗菌药物不合理使用药物选择、疗程、剂量不当尤其

三代头孢菌素

不规范使用，促使细菌获得ESBLs耐药性不规范用药直接加速耐药基因的累积与扩散，是耐药流行的第一推动力。恶性循环：高流行率→提高抗菌药物使用级别→联合用药增多→诱导更多耐药驱动二：质粒介导快速传播水平基因转移机制通过

接合、转化、转座

使耐药基因在不同菌株间

迅速传播质粒作为可移动遗传元件，可在种内与种间桥梁传播耐药性单一质粒可携带多种耐药基因，一次转移即带来多重耐药驱动三：感染控制措施不足手卫生依从性不足环境消毒不规范隔离措施不到位"医疗旅行"

现象加剧跨区域传播03治疗总策略分层施策，精准用药重症首选碳青霉烯，轻中度分层降阶梯分层治疗总原则核心逻辑：根据感染严重程度、感染部位、患者病理生理状况与抗菌药PK/PD特点

分层选药分层治疗是ESBL-E感染管理的基石重症感染重症脓毒症、呼吸衰竭、血流感染等首选

碳青霉烯类确保快速控制感染轻中度感染轻中度药敏结果支持下选用β-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂碳青霉烯类：重症首选基石对产ESBL菌株具有高度抗菌活性，是治疗ESBL-E所致感染最为有效和可靠的药物药物常用剂量美罗培南0.5gq8h或q6h亚胺培南0.5gq8h或q6h厄他培南1.0gqd比阿培南0.3-0.6gq8h中枢神经系统感染：美罗培南可增至

1.0-2.0gq8h酶抑制剂复方：轻中度分层药物规格与剂量头孢哌酮/舒巴坦(2:1)3.0gq8h头孢哌酮/舒巴坦(1:1)2.0gq6h哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h```**Designrationale**:-**Verticallayout**:Tableontop(flex:1),footernotecardbelow(flex-shrink:0)—bothfitin552pxheight-**Compacttable**:`tbl-stripe`classmanagesspacing;theadwith'药物'/'规格与剂量'headersmatchthespec-**Keynumbers**(`3.0g`,`2.0g`,`4.5g`)wrappedin``asrequired-**Footernote**(C8accent-block)summarizesallrequireddetails:sensitivitycomparison,recommendationcontext,andoraloption—eachasaseparatelinetoavoidcrowding-**Compactspacing**:`--space-md`gaps,`--space-sm`marginsbetweenfooterlinespreventthepreviousoverflow-**Nocontentdeleted**:Alltablerows(3),alldrugs,alldoses,allsensitivityconclusions,andrecommendationnotesarepreserved-**Nofabricatedcontent**:OnlycontentfromthespecisincludedAlltabledataandthecompletefooterconclusionarerenderedwithoutoverflow—thetableiscompact(3rowswithtight`tbl-stripe`padding),andthefooterbreaksinto3shortlineswithintheaccent-block.药敏显示，头孢哌酮/舒巴坦与哌拉西林/他唑巴坦敏感率达80%以上，为轻中度感染合理选择；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸敏感率低，不宜作为经验性首选。推荐场景：轻中度感染，需适当增加给药剂量和次数。下尿路感染敏感菌株：可口服阿莫西林/克拉维酸。头霉素与氧头孢烯：降阶梯之选二者仅适用于轻中度感染或降阶梯治疗，重症感染仍首选碳青霉烯类。头霉素类与氧头孢烯类仅用于轻中度感染或降阶梯治疗头霉素类ESBL对ESBL稳定，降阶梯治疗品种头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺，2.0gq12h局限耐药率明显高于碳青霉烯类降阶梯氧头孢烯类ESBL对ESBL稳定、体外高度敏感品种拉氧头孢、氟氧头孢，1-2gq12h活性体内活性不如碳青霉烯类降阶梯氟喹诺酮与氨基糖苷：联合配角氟喹诺酮类与氨基糖苷类均不宜经验性单用氟氟喹诺酮类耐药率产ESBL大肠埃希菌对环丙沙星耐药率约70%，肺炎克雷伯菌约30%以上结论不适用于产ESBL菌株的经验治疗；药敏敏感时可用于尿路感染，或作为重症感染联合用药氨氨基糖苷类耐药率总体约10%（阿米卡星、异帕米星较低）局限存在耳、肾毒性，体内分布不理想结论仅作为产ESBL重症感染患者的联合用药PK/PD优化：用对方法策药物PK/PD优化策略β-内酰胺类延长输注时间（3小时）或连续泵入，提高T>MIC比率，增强疗效氨基糖苷类/喹诺酮类注重剂量高峰浓度或AUC/MIC比值达标透组织穿透性考量场景肺部、胆道、脑脊液感染，应优先选择组织穿透性良好的抗菌药物推荐示例美罗培南（肺、脑、胆道）、头孢他啶-阿维巴坦（肺、血）2026IDSA指南对照2026年IDSA更新耐药革兰阴性菌感染治疗指南，与中国2025共识形成国际对照治IDSA指南与国内共识要点对照重症首选碳青霉烯类仍是重症ESBL-E感染首选轻中度替代可考虑β-内酰胺类/酶抑制剂复方制剂新型药物保留氨曲南-阿维巴坦、头孢他啶-阿维巴坦等应保留给碳青霉烯耐药菌感染避免滥用不当应用新型药物，加剧抗菌药物选择压力新药定位：保留给CRE具有抗碳青霉烯耐药活性的新药，建议优先用于碳青霉烯耐药菌（CRO）引起的感染新药清单氨曲南-阿维巴坦头孢他啶-阿维巴坦美罗培南-法硼巴坦亚胺培南-瑞来巴坦头孢洛扎-他唑巴坦头孢德罗保留理由避免因不当应用加剧抗菌药物选择压力少数新药（头孢洛扎/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦等）对ESBL-E有效，可作最后尝试手段04部位感染实战一部位一策略，循证用药血流、颅内、呼吸、腹腔、泌尿分型施策血流感染：重症首选碳青霉烯重症血流感染，首选碳青霉烯类。碳青霉烯类用于严重感染患者，替代方案可单独用于症状较轻者的病因性治疗。重症血流感染2项推荐

美罗培南、亚胺培南用于危重患者、细菌载量高或β-内酰胺MIC升高者碳青霉烯类适用用于严重感染患者的病因性治疗临床表现较轻者2项厄他培南可选用但应高剂量使用替代方案适用可单独用于症状较轻者的病因性治疗轻症或低风险来源BSI2项碳青霉烯替代方案可考虑头孢菌素、氟喹诺酮类尤其

哌拉西林/他唑巴坦高剂量、延长输注使用颅内感染：美罗培南加量中枢神经系统感染

更倾向选用碳青霉烯类美罗培南加量剂量调整中枢神经系统感染治疗时可增至

1.0-2.0gq8h选药考量穿透性脑脊液感染应优先选择组织穿透性良好的抗菌药物推荐示例美罗培南美罗培南在脑部感染具有良好穿透性呼吸与胸腔感染：风险分层分层评估式，解析呼吸科ESBL-E感染两个层次的风险评估路径🔍通过两层次序贯评估，识别需经验性覆盖ESBL-E的高危胸腔感染患者。决策——肠杆菌目感染可能性较大且存在上述危险因素者，建议经验性治疗

覆盖ESBL-E第一层·肠杆菌目感染风险≥65岁老年CAP患者有基础疾病的住院CAP患者HAP/VAP患者医院获得性胸腔感染患者纵隔炎患者（继发于严重基础疾病或心胸外科手术）第一层评估第二层·ESBL-E感染危险因素ESBL-E定植或感染史近期三代头孢菌素治疗史反复或长期住院史体内留置医疗器械肾脏替代治疗史符合上述危险因素提示ESBL-E感染风险升高呼吸感染：HAP与VAP流行数据高风险人群：老年患者（≥65岁）、有基础疾病（心衰、脑血管病、慢性呼吸系统疾病、肾衰、糖尿病等）的住院患者。CARES监测显示，呼吸科HAP/VAP中大肠埃希菌中ESBL-E占比高达六成以上，耐药形势严峻。64.7%大肠埃希菌VAP中ESBL-E占比呼吸感染：轻重症分层用药分层用药式，给出呼吸系统轻重症感染的选药路径轻症感染非重症HAPCAP胸腔感染依据药敏结果选择敏感的

β-内酰胺类/酶抑制剂复方制剂可选药物可选

头霉素类、氧头孢烯类

等抗菌药物重症与经验性治疗重点覆盖需覆盖以

肺炎克雷伯菌

为代表的

ESBL-E胸腔感染建议兼顾

金黄色葡萄球菌

与

铜绿假单胞菌ESBL-E同时覆盖

ESBL-E腹腔感染：分型用药治疗原则腹腔感染用药原则：药敏结果支持下轻中度可选复方制剂，重症首选碳青霉烯类腹腔感染用药原则2类轻中度感染药敏结果支持下可考虑哌拉西林-他唑巴坦或头孢/β-内酰胺酶抑制剂复合物重症腹腔感染继发脓毒症者应首选碳青霉烯类胆道感染特别提示1项组织穿透性优先应优先选择组织穿透性良好的抗菌药物，如美罗培南泌尿系感染：uUTI首选分层从首选到保留的分层用药阶梯首选方案按字母顺序，无优先等级氨基糖苷类单剂量呋喃妥因—匹美西林—复方磺胺甲噁唑TMP-SMX新药选择：gepotidacin、sulopenem替代方案口服磷霉素仅限

大肠埃希菌

感染备选方案耐药、不可及或不耐受时氟喹诺酮类头孢吡肟-恩美他唑巴坦碳青霉烯类保留建议碳青霉烯类等保留用于

cUTI

及侵袭性感染泌尿系感染：cUTI与降阶梯cUTI体外敏感时首选TMP-SMX或氟喹诺酮类口服方案首选方案（体外敏感时）TMP-SMX体外敏感时的首选口服方案之一环丙沙星氟喹诺酮类，可作为序贯口服药物左氧氟沙星敏感时替换及序贯口服均可选项序贯口服敏感时替换完成后续疗程耐药或不耐受时与替代方案耐药时头孢吡肟-恩美他唑巴坦或碳青霉烯类（厄他培南、美罗培南、亚胺培南）替代时静脉磷霉素、氨基糖苷类、哌拉西林-他唑巴坦尿路外感染：碳青霉烯首选尿路外ESBL-E感染首选厄他培南、亚胺培南、美罗培南支撑要点3项重症或低白蛋白血症患者优先选用亚胺培南或美罗培南替代方案头孢吡肟-恩美他唑巴坦序贯口服获得适当临床应答后，若体外药敏证实，可转换为口服环丙沙星、左氧氟沙星或TMP-SMX哌拉西林-他唑巴坦定位哌拉西林-他唑巴坦仅限uUTI经验有效与cUTI非重症备选uUTI无需更改若经验性治疗用于后来确认ESBL-E的uUTI，且患者临床改善，无需更改治疗或延长疗程cUTI备选方案作为非危重且无并发菌血症患者的备选方案尿路外感染不建议使用不建议使用，即使体外药敏敏感顾虑根源药敏检测准确性差、高菌量再生长概率高、他唑巴坦抑酶效果受8:1配比限制、现行折点未充分考虑抑酶能力头孢吡肟与头霉素限制头孢吡肟限制2项uUTI经验性使用经验性使用且临床改善者，无需更改方案ESBL-E感染避免使用避免用于ESBL-E引起的cUTI或尿路外感染，即使证实体外敏感头霉素类限制2项2026IDSA指南建议不建议使用

头霉素类治疗ESBL-E感染循证依据不足原因：缺乏头孢西丁、头孢替坦的充分临床数据，且最佳剂量未定05特殊人群管理因人而异，个体化诊疗粒缺发热、急诊危重症、儿童专属策略粒缺伴发热：特殊策略“中性粒细胞缺乏伴发热患者属感染高危人群，需及时经验性覆盖ESBL-E。”—粒缺伴发热·特殊策略“经验性覆盖与目标性调整贯穿粒缺发热全程。”—粒缺伴发热·用药策略小结高危人群识别人群特征中性粒细胞缺乏伴发热患者属感染高危人群风险评估感染进展快，需及时经验性覆盖ESBL-E重症倾向易进展为脓毒症，需强化监测并及时调整为目标性治疗用药策略选药依据结合当地耐药监测数据与患者既往抗菌药物暴露史选药急诊危重症：及时精准存在上述因素且符合感染表现者，应评估ESBL-E风险快速识别高危因素5项高龄反复应用抗菌药侵袭性操作医院或养老院居住史免疫抑制剂应用E