甲状旁腺功能亢进症诊疗规范解读 课件

甲状旁腺功能亢进症诊疗规范解读（2025版）分类·诊断·手术·药物·前沿教学课件住院医师规范化培训2026年08月课程导览01疾病全貌分类、流行病学与发病机制02诊断精要2025版诊断标准与评估流程03治疗决策手术指征更新与药物分层策略04继发管理CKD-MBD背景下SHPT诊疗规范05前沿展望国际指南动态与新型药物进展疾病全貌从分类到机制，建立甲旁亢的系统认知本章涵盖甲旁亢三大分类、流行病学特征及核心发病机制本章涵盖甲旁亢三大分类、流行病学特征及核心发病机制01甲旁亢三大分类与核心特征分类是诊疗决策的起点——PHPT、SHPT与三发性甲旁亢的血钙-PTH变化模式截然不同类型主要病因血钙血PTH治疗原则原发性（PHPT）Primary腺瘤/增生/腺癌升高升高或不适当正常手术切除为主继发性（SHPT）Secondary慢性肾病/维生素D缺乏降低或正常代偿性升高控制原发病+药物三发性Tertiary继发性基础上腺体自主分泌升高显著升高手术为主※家族性、异位性及新生儿甲旁亢等特殊类型，须结合病史综合判断原发性甲旁亢病理类型构成单发性腺瘤占

80%-85%，是绝对主导的病理类型病理类型占比病理类型占比关键特征单发性腺瘤80%-85%散发性占90%，10%与MEN1/MEN2A相关多腺体增生10%-15%可能涉及CASR基因功能丧失性突变甲状旁腺癌<1%罕见，恶性分子遗传学40%散发性腺瘤中约

40%

存在

CCND1

基因重排MEN1MEN1

相关病例与MEN1抑癌基因失活有关全球与中国流行病学特征核心判断：中国PHPT发病率低于欧美，但女性及绝经后人群为高发群体发病率数据0.1%-0.3%vs0.05%-0.15%欧美发病率约0.1%-0.3%，中国约0.05%-0.15%25-50/10万年发病率15%→60%+无症状PHPT检出率从15%升至60%以上人群特征1:3男女比约1:3，女性显著高发60%-70%绝经后女性占患者总数，风险为普通人群2-3倍30-50岁发病高峰2.3倍维生素D缺乏者风险增加3.2%住院患者占内分泌疾病比例发病机制核心通路解析PTH持续升高是甲旁亢多系统损害的枢纽分子骨骼系统破骨细胞活性增强骨量丢失与微结构破坏结局◆弥漫性骨痛◆病理性骨折◆棕色瘤肾脏系统肾小管钙重吸收↑磷排泄↑高钙血症低磷血症尿钙排泄增加结局◆肾结石（发生率

20%–30%）◆肾钙盐沉着症消化系统PTH促进胃泌素分泌胃十二指肠溃疡高钙抑制平滑肌便秘、食欲减退心血管系统高钙所致QT间期缩短高血压（发生率约

30%）血管钙化风险增加驱动◆PTH升钙→直接作用于心肌电生理与血管壁从经典症状到无症状时代"Stones,Bones,Moans,Groans"—经典症状记忆法↻20世纪70年代末自动多通道生化分析仪引入，常规血钙测量使无症状病例大量检出，疾病谱发生根本性转变经典时代四组典型症状Stones肾结石或肾钙化Bones骨痛、病理性骨折、骨质疏松Moans恶心、便秘、消化性溃疡等消化系统症状Groans抑郁、疲劳、认知障碍等精神神经症状无症状时代首诊表现趋于隐匿≈30%患者以"无症状高钙血症"首诊≈40%以抑郁、焦虑、睡眠障碍等隐匿性症状就诊儿童及青少年：生长迟缓、牙齿发育异常02诊断精要高钙血症+PTH不适当升高，是诊断的核心公式本章解读2025版原发性甲旁亢诊断标准、评估流程与鉴别诊断要点本章解读2025版原发性甲旁亢诊断标准、评估流程与鉴别诊断要点高钙血症+PTH升高或不适当正常=原发性甲旁亢诊断核心公式与关键指标血钙评估校正钙（mmol/L）＝

总钙

＋

0.02

×（40−白蛋白g/L）诊断阈值校正钙>2.62mmol/L离子钙>1.32mmol/L（正常1.12-1.32）PTH判读与辅助指标PTH通常高于正常范围，或处于“正常上限”但结合高钙仍属异常——提示甲状旁腺自主分泌血磷降低或正常下限24h尿钙

＞

4mmol骨转换标志物升高（CTX/P1NP）检查项目正常范围PHPT异常表现临床意义校正血钙2.15-2.62mmol/L＞

2.62mmol/L诊断核心指标离子钙1.12-1.32mmol/L＞

1.32mmol/L白蛋白异常时参考血磷0.81-1.45mmol/L降低或正常下限PTH促肾排磷血PTH（iPTH）15-65pg/mL升高或"不适当正常"功能确诊关键24h尿钙2.5-7.5mmol/24h＞

4mmol/24h评估高钙尿症25(OH)D＞30ng/mL常偏低排除维生素D缺乏肾功能（eGFR）及骨转换标志物（ALP）亦为必查项目实验室检查指标全面解读2025版指南强调：系统化生化评估是精准诊断的基础影像学定位诊断策略超声+MIBI联合定位·术前定位标准方案颈部超声首选初筛80%-90%检出率；典型表现：边界清晰、低回声、血流丰富结节优势：无创、便捷、价格低局限：难以发现异位病灶（纵隔、气管旁）99mTc-MIBI核素显像确诊关键特异性高：早期摄取增高、延迟清除适用：超声阴性或怀疑异位病变者联合CT/MRI明确病变与血管、气管关系联合定位策略MIBI+超声联合定位成功率最高阴性结果不排除手术2024版腔镜手术共识"四定"原则1

定性诊断2

定位诊断3

定甲状旁腺数目4

定点清除目标甲状旁腺鉴别诊断关键要点高钙血症+PTH升高并非PHPT独有，三种疾病必须逐一排除鉴别疾病核心机制关键鉴别点家族性低尿钙性高钙血症（FHH）CASR基因失活突变24h尿钙低，钙清除率/肌酐清除率比值<0.01恶性肿瘤相关高钙肿瘤分泌PTHrP或骨转移PTH通常被抑制，有原发肿瘤表现维生素D过量外源性摄入过多25(OH)D显著升高，停用后血钙恢复药物因素噻嗪类利尿剂、锂剂等继发性因素肾功能不全、维生素D缺乏等后续评估与监测排除FHH后评估骨/肾靶器官损害，动态监测血钙/PTH每

6-12个月诊断评估流程总结标准化五步法，缩短确诊周期筛查→确认→鉴别→评估→定位标准化五步法1筛查确认高钙血症初筛，复查确认（至少

2次

空腹血钙）2PTH判断检测PTH水平，识别"升高"或"不适当正常"3排除继发肾功能、维生素D、药物史、FHH鉴别4靶器官评估DXA骨密度、VFA/TBS椎体骨折、CT泌尿系影像、24h尿钙5术前定位颈部超声+99mTc-MIBI

核素显像联合关键数据指标旧版共识新版改进平均确诊周期8.3

个月4.1

个月基层骨病识别率—仅

38%

医生达标12新增

12个

典型病例图谱及分级诊疗路径03治疗决策手术是根治首选，药物是精准补充本章剖析2022国际研讨会手术指征重大更新及药物治疗分层策略本章剖析2022国际研讨会手术指征重大更新及药物治疗分层策略手术指征总体框架手术指征的精准把握是规范治疗的第一步PTX是PHPT唯一确定的根治性治疗·经验丰富外科医生实施治愈率95%–98%24h尿钙阈值下调：男性＞300mg/d，女性＞250mg/d（2022国际研讨会更新）绝对手术指征5项1校正血钙＞正常上限

0.25mmol/L2DXAT≤-2.5

或椎体压缩骨折3eGFR＜60mL/min/1.73m²4肾结石/肾钙质沉着症5年龄＜50

岁相对手术指征个体化评估·4项1神经认知/精神症状（乏力、抑郁、注意力下降）2妊娠PHPT（高钙危象/胎儿风险）3NPHPT伴骨/肾损害或PTH进行性升高4患者主动要求手术（充分知情同意）—2022手术指征重大更新尿钙阈值下调与

NPHPT纳入，是2022年手术指征更新的两大核心亮点更新二正常血钙型PHPT（NPHPT）正式纳入诊断必备→确诊流程→手术条件诊断必备校正血清钙正常+PTH升高+排除继发性甲旁亢确诊流程排除FHH→评估骨/肾靶器官损害→动态监测（每6-12个月）手术条件伴骨/肾损害或PTH进行性升高者更新一高钙尿症手术阈值下调旧标准（24h尿钙）＞400mg/d→新标准·男性＞300mg/d新标准·女性＞250mg/dGRADE强推荐｜更多患者纳入手术指征，早期干预预防肾结石更新三年龄门槛灵活调整标准指征（强推荐）＜50岁→按预期寿命灵活调整＜70岁标准指征

＜50岁（强推荐），可根据预期寿命灵活调整至

＜70岁手术方式与微创技术进展微创技术让精准定位与美容兼顾成为可能术式选择原则单发性腺瘤单侧微创甲状旁腺切除术多腺体增生甲状旁腺次全切除术（保留部分正常组织）甲状旁腺癌广泛切除+区域淋巴结清扫2024版中国专家共识

腔镜和机器人手术“四定”原则定性诊断→定位诊断→定数目→定点清除美获取满意疗效前提下兼顾美容≥50例术者年甲状旁腺切除术量要求术中监测与临床数据指标标准生化治愈切除后

10–15分钟PTH下降>术前最大值

50%MDT缓解率92%上海瑞金医院2025年试点（内分泌科+骨科+肾内科）药物治疗分层策略适用人群不符合手术标准者/有手术指征但拒绝手术者/手术风险过高者药物类别代表药物适应症注意事项拟钙剂西那卡塞血钙＞正常上限

0.25mmol/L监测血钙，避免低钙血症双膦酸盐阿仑膦酸钠存在骨质疏松改善骨密度维生素D25(OH)D补充剂血浆25(OH)D＜

30ng/mL目标维持＞

30ng/mL降钙素—急性高钙血症短期使用钙摄入标准50岁以下女性及70岁以下男性800mg/日50岁以上女性及70岁以上男性1000mg/日监测要求长期监测血钙、PTH及骨密度复查周期3-6个月术后管理与远期随访术后管理决定远期预后多数患者血钙血磷恢复术后1-2周近期管理术后1-3日密切监测血钙、血磷，预防低钙血症所致手足抽搐必要时静脉注射

10%葡萄糖酸钙，口服钙剂若4周后血钙仍偏低，加用二氢速变固醇注意尿量变化，防止甲旁腺功能暂时低下导致少尿远期随访每3-6个月复查血钙、PTH、肾功能每年复查骨密度（DXA）超声随访监测手术部位复发术后1-2周多数患者血钙、血磷恢复正常术后骨骼获益PTX后BMD迅速且持续增加，一年内即可测量到改善腰椎和桡骨远端改善最明显，可持续长达

10年骨折风险显著降低无症状PHPT管理决策路径60%

的PHPT患者为无症状型，仅

38%

遵循指南规范监测手术决策三要素靶器官损害骨骼：DXAT≤-2.5或椎体骨折肾脏：eGFR＜60或结石手术血钙水平＞正常上限

0.25mmol/L手术或西那卡塞年龄因素＜

50岁强推荐手术无手术指征者监测方案6-12个月血钙、PTH、肾功能每年骨密度（DXA）、椎体骨折评估（VFA/TBS）每年泌尿系影像（CT优于超声）FRAX和骨小梁评分（TBS）日益受关注，可辅助手术决策04继发管理CKD-MBD综合管理，从磷结合剂到拟钙剂本章涵盖继发性甲旁亢的病理机制、分层治疗目标及2026版CKD指南新药本章涵盖继发性甲旁亢的病理机制、分层治疗目标及2026版CKD指南新药SHPT病理生理三大核心失衡>40%透析患者SHPT发生率，三大失衡为启动因素1活性维生素D代谢障碍→肾脏1α-羟化酶活性下降↓→1,25(OH)₂D₃生成减少↓→肠道钙吸收减少↓→PTH合成与分泌失去负反馈调控2高磷血症的直接刺激→磷排泄减少→血磷升高↓→MAPK通路激活，促进PTH转录↓→CaSR和VDR表达下调↓→钙与活性维生素D的抑制作用削弱3低钙血症的反馈调节→长期低钙→CaSR激活→PTH分泌颗粒释放↓→弥漫性增生→结节性增生（约50%CKD5期患者）↓→进入「自主性」分泌阶段，对钙和活性维生素D反应性显著下降钙磷乘积（Ca×P）控制目标<55mg²/dL²（14.2mmol²/L²）以下CKD各期分层管理目标CKD分期越高，iPTH目标范围越宽短期控制血钙

1.9-2.5mmol/L、血磷、iPTH中期延缓甲状旁腺增生，减少骨转化异常及血管钙化进展长期降低骨折、心血管事件及全因死亡率CKD3-5期iPTH目标范围对比（pg/mL）横条为各期iPTH目标区间，分期越高层级范围越宽各期分层控制目标CKD分期iPTH目标范围（pg/mL）血磷目标（mmol/L）CKD3期35-701.13-1.78CKD4期70-1101.13-1.78CKD5期（透析）150-3001.13-1.90磷结合剂分类与选择策略核心依据血钙水平是选择磷结合剂类型的核心依据类别代表药物适用场景注意事项含钙磷结合剂碳酸钙、醋酸钙低钙或正常血钙的SHPT监测校正血钙≤2.5mmol/L，Ca×P≤55mg²/dL²非含钙磷结合剂（司维拉姆）司维拉姆高钙血症或钙磷乘积升高不增加血钙，长期可降低血管钙化风险非含钙磷结合剂（碳酸镧）碳酸镧难治性高磷血症降磷效果强，需随餐服用剂量与用法碳酸钙每次0.5-2g餐中服用醋酸钙每次0.5-1.5g餐中服用司维拉姆起始800-1600mg/d分2-3次餐中服用透析患者特殊注意使用低钙透析液（钙浓度

1.25-1.5mmol/L）以减少高钙血症风险饮食基础限制磷摄入每日

800-1000mg避免加工食品、碳酸饮料、动物内脏、坚果两类药物分别从上游和下游调控PTH分泌2026版中国CKD指南重点推荐：新一代拟钙剂用于透析SHPT患者活性维生素D及其类似物上游·抑制PTH转录代表药物骨化三醇、帕立骨化醇作用机制结合甲状旁腺细胞VDR→抑制PTH基因转录→促进细胞凋亡适用人群CKD3-5期SHPT患者，尤其伴低钙血症者使用注意长期大剂量可致高钙血症、高磷血症，需监测血钙、血磷拟钙剂（钙敏感受体激动剂）下游·抑制PTH分泌代表药物西那卡塞（口服）作用机制变构激活CaSR→增强细胞对钙的敏感性→抑制PTH分泌核心优势同时降低PTH、血钙、血磷，不增加钙负荷新一代药物依特卡肽（静脉）、依伏卡塞——生物利用度更高，胃肠道不良反应更少活性维生素D与拟钙剂治疗2026版CKD指南新药解读《2026版中国CKD指南》首次纳入全新机制磷吸收抑制剂——替那帕诺中国III期研究·血磷达标率对比关键指标（替那帕诺vs安慰剂）指标替那帕诺组（n=151）安慰剂组差异血磷达标率（＜5.5mg/dL）44.6%10.1%显著优于安慰剂血清磷降幅（vs基线）显著下降轻微变化最小二乘均值差

-1.17mg/dL（P＜0.001）全新机制：减少肠道细胞旁途径磷酸盐吸收，与传统磷结合剂协同降磷安全性可控：轻至中度腹泻为主，无患者因腹泻终止研究同期推荐：新一代拟钙剂依特卡肽、依伏卡塞，提升生物利用度与长期达标率SHPT手术指征与手术方案药物抵抗的SHPT需及时手术干预手术指征满足任一项临床表现皮肤/心脑血管进展性异位钙化；严重骨痛、骨质疏松、皮肤瘙痒影响生活质量药物抵抗对拟钙剂、维生素D及其类似物抵抗，内科治疗无效的高钙血症（血清钙＞4mmol/L）或高磷血症（血清磷＞1.94mmol/L）实验室持续性iPTH＞800ng/L影像学超声提示至少1个甲状旁腺增大且直径＞1cm或体积＞300mm³，或99mTc-MIBI显示高密度浓缩影手术方案标准术式SHPT患者常4个甲状旁腺均受累，推荐：甲状旁腺全切+部分前臂移植或切除3个半旁腺移植要点移植旁腺重量

40-60mg，经病理证实为增生后切成

1mm³小块，多点移植于前臂肌肉层（4-6

处）05前沿展望从指南更新到临床实践，规范诊疗是永恒主题本章总结国际指南动态、正血钙型PHPT新认知及中国共识更新意义本章总结国际指南动态、正血钙型PHPT新认知及中国共识更新意义国际指南演变脉络指南更新推动诊疗精准化·2014–2025三大关键节点2014KDIGO指南分层管理奠基首次提出PHPT分层管理无症状型vs症状型分类初步建立手术指征框架2022第5届国际研讨会声明精准化里程碑——阈值下调、NPHPT强化、术者资质量化50+

专家，采用GRADE分级下调高钙尿症手术阈值强化

NPHPT

诊断与管理细化无症状PHPT手术指征与药物治疗术者年手术量≥50例2025SFE/AFCE/SFMN联合共识终生管理全覆盖——多学科、跨国界、全周期共

15

章节80+

法语专家跨学科参与获比利时、瑞士内分泌学会认可全面涵盖终生诊断与管理正血钙型PHPT新认知定义校正血清钙正常

+

PTH升高

+

排除继发性甲旁亢2022第5届国际研讨会：新增重点管理对象，确认为PHPT谱系独特实体诊断流程关键筛查24h尿钙维生素D肾功能电解质DXA骨密度泌尿系影像学确诊步骤排除FHH

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评估骨/肾靶器官损害

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动态监测血钙/PTH（每6-12个月）管理现状与争议指南盲区当前指南尚未正式阐述NPHPT治疗管理手术指征伴骨/肾损害或PTH进行性升高者可考虑手术（2026年综述）评估工具FRAX骨折风险评分+骨小梁评分（TBS）日益受关注全球趋势PHPT已从症状性疾病转变为以无症状生化诊断为主，骨骼仍是最普遍靶器官从指南更新到临床决策，2025版共识推动甲旁亢诊疗规范化与同质化优化临床决策流程确诊周期缩短

（北京协和医院数据）8.3个月

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4.1个月确诊周期提升基层诊疗规范性2024年调研仅38%