心内科病历模板

心内科病历模板一、患者基本信息*姓名：*性别：*年龄：*民族：*婚否：*职业：*籍贯/现住址：*入院日期：年月日时*病史陈述者：患者本人（或家属/其他，注明可靠程度）*记录日期：年月日时二、病史采集（一）主诉*简明扼要，高度概括本次就诊的主要原因及其持续时间。*例如：活动后胸闷、气促X天/月/年，加重X天。或：持续性胸痛X小时。（二）现病史*起病情况：详细记录发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因（如劳累、情绪激动、饱餐、受凉等）。*主要症状特点：*性质：如胸痛（压榨样、憋闷样、针刺样、刀割样等）、心悸（心慌、心跳感、漏搏感等）、呼吸困难（吸气性、呼气性、混合性；劳力性、夜间阵发性等）、水肿（对称性、凹陷性等）。*部位：胸痛的具体部位，有无放射（如左肩、左臂、颈部、下颌、背部等）。*程度：可采用评分法（如VAS评分）或描述性语言（如轻微、中度、剧烈）。*持续时间：发作性或持续性，每次发作持续时间，缓解方式（如休息后、含服硝酸甘油后等）。*发作频率：如每日几次、每周几次。*病情发展与演变：症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新症状出现。*伴随症状：如发热、咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕吐、出汗、晕厥、黑矇、乏力等，并描述其特点及与主要症状的关系。*诊治经过：发病后至入院前在院外（或本院门诊）的检查（如心电图、心肌酶、心脏超声、胸片等结果）、诊断、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗效）及病情变化情况。*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。（三）既往史*平素健康状况：良好、一般、较差。*既往疾病史：*心血管系统：高血压（诊断时间、最高血压、目前用药及控制情况）、糖尿病（诊断时间、治疗方式、血糖控制情况）、血脂异常（诊断时间、治疗情况）、冠心病（PCI/CABG史、支架/桥血管情况）、心律失常（类型、诊治情况）、心力衰竭（诊断时间、心功能分级、治疗情况）、心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎等。*其他系统：如脑血管病（中风、TIA史）、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌疾病、自身免疫性疾病等。*重要手术、外伤史：时间、原因、术式、恢复情况。*输血史：时间、原因、量、有无不良反应。*预防接种史：按国家规定预防接种。*过敏史：有无药物、食物过敏史，如有，详述过敏原及反应。（四）个人史*出生地及长期居住地：有无疫水接触史。*生活习惯：*吸烟史：有无，吸烟年数，每日支数，何时戒烟或仍在吸烟。*饮酒史：有无，饮酒种类，每日摄入量，饮酒年数，何时戒酒或仍在饮酒。*饮食偏好：如高盐、高脂饮食等。*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史。*有无冶游史、毒品接触史。（五）婚育史*婚姻状况：未婚、已婚、离异、丧偶。*结婚年龄，配偶健康状况。*生育史：女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，有无痛经、闭经史），孕产胎次，有无难产、产后出血史。（六）家族史*父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病史（如高血压、冠心病、糖尿病、遗传性心脏病等），有无早发心血管疾病家族史（男性<55岁，女性<65岁发生冠心病或脑卒中）。*家族中有无传染病、遗传病史。*已故成员需注明死因及年龄。三、体格检查（一）一般情况*体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：（左/右上臂）mmHg*身高：cm体重：kgBMI：kg/m²*发育：正常、异常（描述）*营养：良好、中等、差、肥胖、消瘦*神志：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷*精神状态：可、萎靡、烦躁*体位：自动体位、被动体位、强迫体位（如端坐呼吸）*面容：急性病容、慢性病容、贫血貌、二尖瓣面容、满月脸等*皮肤黏膜：色泽（正常、苍白、发绀、黄染），有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、水肿、静脉曲张。*淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、质地、活动度、压痛）。（二）头颈部*头部：颅骨无畸形，毛发分布正常。*眼：眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。*耳：外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。*鼻：通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。*口腔：口唇无发绀，齿龈无红肿出血，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中，扁桃体无肿大。*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉充盈情况（有无怒张、搏动），肝颈静脉回流征，气管居中，甲状腺未触及肿大。（三）胸部*胸廓：对称，无畸形，有无局部隆起或凹陷。*肺脏：*视诊：呼吸动度对称。*触诊：语颤对称，无胸膜摩擦感。*叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界及移动度正常。*听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。（如有异常，详细描述部位、性质、范围）（四）心脏（重点）*视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围、强度。*触诊：心尖搏动位置、强度，有无震颤（部位、时期），有无心包摩擦感。*叩诊：心脏相对浊音界（如下表）右(cm)肋间左(cm)----------------------IIIIIIVV*（左锁骨中线距前正中线距离：cm）**听诊：*心率：次/分*心律：齐/不齐（如房颤、早搏等，描述其特点）*心音：S1、S2强度（正常、增强、减弱），S1、S2分裂（有无、特点），有无S3、S4奔马律。*额外心音：如开瓣音、心包叩击音等。*杂音：部位、时期（收缩期/舒张期/连续性）、性质（吹风样、隆隆样、叹气样等）、强度（收缩期杂音分级1-6级）、传导方向，与呼吸、体位的关系。*心包摩擦音：有无。（五）腹部*视诊：平坦，对称，无胃肠型及蠕动波，有无腹壁静脉曲张。*触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及异常包块。肝脾肋下未触及（或具体描述大小、质地、边缘、压痛）。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。*叩诊：鼓音，肝肾区无叩痛。*听诊：肠鸣音正常，次/分，未闻及血管杂音。（六）肛门直肠及外生殖器*（根据病情需要选择检查，如无特殊，可写“未查”或“拒查”）（七）脊柱四肢*脊柱：生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。*四肢：无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢有无水肿（部位、程度：轻、中、重度），有无静脉曲张。*神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。四、辅助检查*心电图：（日期）结果：（如：窦性心律，ST-T改变，具体描述）。*心脏超声：（日期，机构）结果：（如：左室扩大，EF值XX%，室壁运动情况，瓣膜形态及功能等，简要摘录关键阳性发现）。*胸部X线片/CT：（日期，机构）结果：（如：心影大小形态，肺纹理，有无肺淤血、胸腔积液等）。*实验室检查：*血常规：（日期）WBC，N%，Hb，PLT。*生化全项：（日期）肝功能、肾功能、电解质（K+、Na+、Cl-、Ca++）、空腹血糖、血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）。*心肌标志物：（日期）cTnI/cTnT、CK-MB、Myo（如有）。*BNP/N-terminalpro-BNP：（日期）结果。*凝血功能：PT、INR、APTT、FIB（如有）。*尿常规、粪常规+潜血（根据病情需要）。*其他：如冠脉CTA、冠脉造影、Holter、运动负荷试验等（如有，简述结果）。五、初步诊断1.（按主次顺序排列，使用规范的疾病名称）*例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病*急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）*Killip分级II级*高血压病2级（很高危）*2型糖尿病六、诊断依据*症状：（总结与诊断相关的主要症状）*体征：（总结与诊断相关的阳性体征）*辅助检查：（总结与诊断相关的阳性检查结果）七、鉴别诊断*（列出需要鉴别的主要疾病，并简述鉴别要点）*例如：*急性心包炎：胸痛与呼吸相关，可闻及心包摩擦音，心电图ST段弓背向下抬高，心肌酶一般不升高或轻度升高。*主动脉夹层：突发剧烈胸痛，常放射至背部，血压可升高或不对称，CTA可明确。八、诊疗计划1.完善检查：*血常规、生化全项、心肌标志物、BNP、凝血功能、血气分析（必要时）等。*心电图（动态监测）、心脏超声、胸部X线片。*必要时行冠脉造影检查及介入治疗。2.治疗原则：（根据初步诊断制定，以心内科常见病为例）*一般治疗：卧床休息，吸氧，心电监护，低盐低脂饮食，保持大便通畅。*药物治疗：*抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛（根据具体病情）。*抗凝：低分子肝素/普通肝素（根据具体病情）。*调脂稳定斑块：他汀类药物。*改善心肌重构：ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂（无禁忌证时）。*对症治疗：如止痛、控制血压、血糖，纠正心衰等。*手术/介入治疗：（如PCI、CABG等，简述指征和计划）3.病情监测：密切观察生命体征、症状变化、心电图演变、心肌酶变化及药物不良反应。4.健